Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки и их осложнения (обзор литературы) 12
1.1. Классификация и свойства полипропиленовых сетчатых эксплантатов 12
1.2. Применяемые методики герниопластики при паховых и послеоперационных вентральных грыжах . 19
1.3. Осложнения герниопластики и методы их профилактики 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Влияние полипропиленового сетчатого эксплантата на регенеративные процессы в ране при различных вариантах
фармакологического воздействия в эксперименте. 40
2.2 Активность комбинации препаратов Йодопирон и Мезогель в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов 42
2.3. Оценка эффективности лечения пациентов, перенесших протезирующую герниопластику ПОВГ с использованием йодопирона 44
2.4 Оценка эффективности лечения пациентов, перенесших паховую герниопластику по Лихтенштейну с использованием изучаемого препарата Мезогель 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Экспериментальные исследования 50
3.1.1. Результаты морфологических исследований 50
3.1.2. Результаты микробиологического исследования 56
3.2. Результаты клинических исследований 58
3.2.1. Течение раннего послеоперационного периода после грыжесечения ПОВГ 58
3.2.2. Течение раннего послеоперационного периода у пациентов после паховой герниопластики
3.3. Результаты оценки качества жизни пациентов после герниопластики ПОВГ 62
3.4 Результаты оценки качества жизни пациентов после паховой герниопластики 65
Глава 4. Способ ушивания лапаротомной раны для профилактики эвентраций и грыж 69
Заключение 72
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список используемых сокращений 86
Список литературы
- Применяемые методики герниопластики при паховых и послеоперационных вентральных грыжах
- Активность комбинации препаратов Йодопирон и Мезогель в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов
- Оценка эффективности лечения пациентов, перенесших паховую герниопластику по Лихтенштейну с использованием изучаемого препарата Мезогель
- Течение раннего послеоперационного периода у пациентов после паховой герниопластики
Применяемые методики герниопластики при паховых и послеоперационных вентральных грыжах
В России ежегодно производится около 200 000 грыжесечений в год по поводу паховых грыж, более 90% из которых выполняются у мужчин, с частотой рецидивов до 8—10%, что требует повторного оперативного лечения. Конечно, столь высокий процент рецидивов неоднороден по своей структуре и различается от вида грыж и метода герниопластики (Лаврешин П.М. и соавт., 2008; Парфенов И.П. и соавт., 2010; Винник Ю.С. и соавт., 2013).
В настоящее время среди большого количества известных методик герниопластики вентральных и паховых грыж применяется довольно небольшая их часть, которая показывает свою эффективность во времени и в различных исследованиях. Протезирующая герниопластика, в свою очередь, доказывает своё превосходство над пластикой местными тканями (Парфенов И.П. и соавт., 2010; Белобородов В.А. и соавт., 2012). А послеоперационные осложнения при различных видах герниопластики во многом определяют качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде, что обусловливает актуальность их изучения (Тимошин А.Д., 2007; Лаврешин П.М. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт., 2011). Среди операций, применяемых при паховых грыжах, одна особенно выделяется. Это операция, предложенная Lichtenstein в 1989 году (Lichtenstein I.L., 1989). Появившаяся около 25 лет назад, она не потеряла своей значимости. Основными её преимуществами являются простота и воспроизводимость различными хирургами с малым количеством рецидивов. C 1993 года начала распространяться лапароскопическая герниопластика паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж (Corbitt J.D., 1993). И к настоящему времени при паховых грыжах в основном используют transabdominal preperitoneal пластику (TAPP), total extraperitoneal пластику (TEP) (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Топчиев М.А. и соавт., 2015; Топурия Г., 2016). Эндоскопическая герниопластика паховой грыжи является предпочтительной в сравнении с открытой аллопластикой у определенных пациентов: у молодых и активных взрослых пациентов, поскольку для них наиболее важен короткий период восстановления после операции. А короткий период восстановления – это незначительный болевой синдром, отсутствие инфекционных осложнений со стороны раны. Так атрофия яичка и болевой синдром на стороне операции после TAPP составляют 1% (Ginelliov A. et al., 2016). Другая группа для TAPP и TEP операций – это пациенты с рецидивирующей грыжей после проведения открытой герниопластики передним доступом, так как задний доступ не лежит через рубцовые ткани и возможно более легкое выделение паховой грыжи при эндоскопической операции (Мизерес М. и соавт., 2014; Собенников И.С. и соавт., 2014; Simons M.P. et. al., 2009) пациентам с двусторонними паховыми грыжами эндоскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен один и тот же, тогда как при открытой герниопластике необходим один большой разрез для каждой грыжи. Сложными пациентами для лапароскопической герниопластики являются пациенты после радикальной простатэктомии, цистэктомии, пациенты с пахово-мошоночной грыжей, асцитом, ранее проведенной задней герниопластикой с использованием сетчатого эксплантата, находящиеся на перитонеальном диализе (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Мизерес М. и соавт., 2014).
Наиболее распространенным осложнением в краткосрочном периоде после операции является образование гематомы или скопление серозного экссудата. Средняя частота возникновения гематомы составляет 8 %. Частота возникновения послеоперационной серомы после эндоскопической герниопластики составляет 7 % (Morales-Conde S., 2012; Salamone G. Et al., 2014). Раневая инфекция после эндоскопической герниопластики возникает редко, согласно имеющимся данным, приблизительно в 1 % случаев; это связывают с достаточно изолированной операционной зоной от поверхностных тканей. Наиболее распространенными долгосрочными осложнениями являются рецидивы и хронические боли (Dickinson K.J. et al., 2008; Rogmark P. et al., 2016). Частота возникновения рецидивов после эндоскопической операции остается стабильно низкой и не превышает 5% в различных исследованиях. Такие параметры как качество жизни и частота возникновения острых болей зависят от применения той или иной методики герниопластики, и могут зависеть от способа фиксации сетчатого эксплантата и от его типа. В большинстве исследований, сравнивавших лапароскопический способ герниопластики паховой грыжи и открытый способ герниопластики показано преимущество лапароскопической техники, заключающееся в снижении болевого синдрома и лучшем качестве жизни. Однако, эта разница сокращается с течением времени (Simons M.P. et al., 2009; Bouras G. et al., 2017).
В рекомендациях европейского общества герниологов 2014 года (Bittner R. et al., 2014) указывается о необходимости применения сетчатых протезов при пластике первичных дефектов брюшной стенки более 2 см или рецидивирующих грыжах любого размера. Это, видимо, связано с тем, что одной из основных причин рецидива грыжи является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и высокое внутрибрюшное давление. Создаваемое таким образом натяжение способствует прорезыванию швов (Лаврешин П.М. и соавт., 2008; Туктамышев В.С. и соавт., 2013; Паршиков В.В., Логинов В.И., 2016). Поэтому методики sublay, onlay не подходят для использования при больших грыжевых дефектах, так как они сопровождаются натяжением тканей. Методика inlay действительно является ненатяжной, однако, не восстанавливает анатомию и функциональность передней брюшной стенки. К настоящему времени разработаны операции позволяющие, с одной стороны, выполнить грыжесечение, сформировав белую линию живота, с другой стороны, увеличить объем брюшной полости и тем самым предупредить натяжение тканей и развитие синдрома сдавления брюшной полости. Это такие методики как Ramirez, Carbonell, Novitsky и др., объединенные одним названием - components separation technique (CST) или техника разделения анатомических компонентов брюшной стенки (Паршиков В.В., Логинов В.И., 2016; Топчиев М.А. и соавт., 2016; Ramirez O. M. et al., 1990; Carbonell A.M. et al., 2008; Novitsky Y.W. et al., 2012; Petro C.C. et al., 2015).
У пациентов с ожирением и наличием вентральных, паховых или послеоперационных грыж предпочтительным является лапароскопический доступ, поскольку он способствует снижению частоты раневых инфекций и других осложнений. В настоящее время известно несколько способов лапароскопической герниопластики ПОВГ. Наиболее распространенными из них являются: intraperitoneal onlay mesh пластика (IPOM), IPOM+, дополненная трансабдоминальным ушиванием грыжевых ворот, лапароскопическая задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки (Некрасов А.Ю. и соавт., 2011; Романов Р.В. и соавт., 2012).
Таким образом, к преимуществам лапароскопической герниопластики относятся: низкая частота раневых осложнений, низкий процент рецидива при паховых грыжах, сходный с пластикой Лихтенштейна, маловыраженный болевой синдром, высокий косметический эффект, возможность диагностики других заболеваний органов брюшной полости, возможность выполнения симультанных операций. К противопоказаниям лапароскопической герниопластики относятся: тяжелая сопутствующая патология, острый живот как результат ущемления и некроза кишки, нежелание пациента. Однако, в последнее время TAPP применяется и при ущемленных грыжах с некрозом кишки, требующих резекции органа.
Активность комбинации препаратов Йодопирон и Мезогель в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов
Исследование было проведено на 30 белых беспородных крысах-самцах половозрелого возраста, массой 180-200 г, с соблюдением требований Европейской конвенции (Страсбург, 1986) по содержанию, кормлению и уходу за животными, а также выводу животных из эксперимента. Использовались следующие препараты: Мезогель – отечественный противоспаечный препарат карбоксиметилцеллюлозы, средство барьерного действия, разрешенное для клинического применения, производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург); Йодопирон – антисептическое средство, 1% раствор повидон йода и калия йодида, при местном применении оказывает бактерицидное (в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), фунгицидное и противовоспалительное действие, при этом не возникает резистентности со стороны бактерий.
Животные были разделены на 2 группы: опытную (n=15) и контрольную (n=15). Анестезию проводили растворами Ксила 20% в дозе 0,03 мл на одну крысу массой около 200г, Метадин 0,1% в дозе 0,03 мл на одну крысу массой около 200г, которые вводились внутримышечно в бедро. Контрольной группе (15 крыс) выполнено рассечение кожи до мышечной фасции со стороны спины, сформирован карман над фасцией, куда помещен полипропиленовый сетчатый протез размером 1,5x1,5 см, обработанный препаратом Йодопирон.
Опытной группе (15 крыс) выполнено рассечение кожи до мышечной фасции со стороны спины, сформирован карман над фасцией, куда помещен полипропиленовый сетчатый протез размером 1,5х1,5 см, обработанный препаратами Йодопирон и Мезогель в соотношении друг к другу 1:1 соответственно. Фиксация сетчатого протеза не проводилась. Кожа ушита непрерывным швом проленовой нитью 3\0. Кожный шов повязкой не закрывался (рисунок 2.2-2.5). йодопироном и мезогелем, уложен на фасцию мышц спины. Пластику проводили полипропиленовой «легкой» сеткой «OPTOMESH MacroPore» без её фиксации к подлежащим тканям. Результаты эксперимента оценивали в сроки 14, 30 дней, оценивая препарат макроскопически и гистологически.
В сроки 14, 30 дней в соответствии с конвенцией по защите животных (Страсбург, 1986) животные выводились из эксперимента путем передозировки 20% раствором анестетика Ксила. Сетчатый эксплантат оценивали макроскопически, тензометрически, затем участок эксплантата с окружающими мышечно-апоневротическими тканями иссекали для гистологического исследования. Фиксацию материала проводили в 10% растворе формалина. Затем осуществляли проводку, дегидратацию и заливку в парафиновые блоки. Далее изготавливали парафиновые срезы толщиной 10 мкм, которые после депарафинизации окрашивались. В исследовании применялось окрашивание гематоксилином - эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону для оценки наличия фибробластов, волокнистых структур и коллагена.
Микроскопическое исследование и фотографирование препаратов проводилось с применением системы цифровой фотомикроскопии ImageScope на основе оптического микроскопа Olympus CX41 (Япония, объективы план-ахроматические UIS2 - оптики серии Plan Achromat х50, х100, x200, х400) и включающая в себя «Систему ввода изображения с оптических микроскопов» на базе цифровой фотокамеры Olympus E-330 и программное обеспечение обработки изображений ImageScopeM в среде Microsoft Windows 7. 2.2 Активность комбинации препаратов Йодопирон и Мезогель в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов Антибактериальную активность комбинации препаратов Йодопирон и Мезогель изучали на госпитальных штаммах микроорганизмов на базе кафедры микробиологии Кубанского государственного медицинского университета. В работе использовались клинические изоляты грамотрицательных неферментирующих бактерий – P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (10 штаммов), S. Aureus (10 штаммов). Выделение и идентификацию использованных в работе культур возбудителей проводили общепринятыми методами с использованием автоматического анализатора Vitek.
Сравнительное изучение способности йодопирона, мезогеля, и комбинации йодопирона и мезогеля подавлять развитие микроорганизмов на сетчатом эндопротезе проводилось методом диффузии в агар. С этой целью участок сетчатого полипропиленового протеза обрабатывали в течении 10 минут йодопироном, йодопироном и мезогелем в соотношении 1:1 и мезогелем.
Суточные культуры бактерий в концентрации 105 КОЕ в 1 мл взвеси засевали шпателем на среду АГВ производства Санкт-Петербург. Участки сетчатого протеза. Обработанные соответствующим образом наносили на газон бактерии. В качестве контроля использовали интактный участок полипропиленового сетчатого эндопротеза. Посевы инкубировали в термостате в течении 18-20 часов при 37С. Оценка антимикробной активности осуществляли по диаметру зоны задержки роста.
Оценка эффективности лечения пациентов, перенесших паховую герниопластику по Лихтенштейну с использованием изучаемого препарата Мезогель
Ранний послеоперационный период мы сравнивали у основной группы, куда вошли 14 пациентов, оперированных методикой onlay+йодопирон, и у контрольной группы, куда вошли 28 пациентов, оперированных inlay и onlay методиками. Во всех этих методиках сетчатый эксплантат располагался над апоневрозом и контактировал с кожно-жировым лоскутом. У контрольной группы пациентов наблюдалось первичное заживление в 79% (22 пациента). У остальных пациентов (21%) встречались раневые осложнения, которые лечились пункционно под ультразвуковым контролем (в случае больших скоплений серозного экссудата или гематомы). Мы прибегали к разведению раны и наложению вакуумной повязки только в случае инфицирования раны (по результатам посевов серозного экссудата), которое происходило в сроки 5-7 дней после операции (2 пациента или 5%). Среди пациентов основной группы встречалось образование сером с той же частотой (23% или 7 пациентов), что потребовало дополнительных вмешательств в область послеоперационной раны путем пункций серозного экссудата под ультразвуковым контролем. Инфицирования сером не наблюдали.
Болевой синдром в контрольной и основной группе не отличался и составил 4-5 баллов по ВАШ (Huskisson E.C. et al., 1976, Downie W.W. et al., 1978, Харченко Ю.А., 2014) в раннем послеоперационном периоде.
Среди пациентов после выполненных позадимышечных методов герниопластики (153 пациента) (рисунок 3.17) наблюдались скопления серозного экссудата и гематомы (24 пациента – 16 %), которые потребовали пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем. Обильная серозная экссудация в зоне расположенного сетчатого эксплантата уменьшалась до незначительной к 3-4 суткам после операции. У данной группы пациентов в обязательном порядке устанавливались активные дренажи по Редону (Redon H. et al., 1953) над сетчатым протезом, что привело, практически, к отсутствию пункционных вмешательств в позадимышечное пространство. Однако, в зоне дефектов кожно-жирового лоскута формировались жидкостные скопления, превентивное активное дренирование которых не приводило к желаемым результатам. У 8% больных наблюдалось инфицирование этих жидкостных скоплений в надапоневротическом кожно-жировом слое, что потребовало наложения вакуумной повязки в сроки 5-7 дней после операции. Удаления сетчатого протеза не потребовалось.
Большинство раневых осложнений наблюдалось у пациентов с многократными операциями на брюшной полости в анамнезе, рецидивными грыжами, большим размером грыжевого мешка, а также временем операции более 3х часов. Пациенты, перенесшие позадимышечную протезирующую герниопластику методами Rives-Stoppa и TAR – герниопластику имели более выраженный болевой синдром, 5-8 баллов по ВАШ после операции в сроки до 3-4 дней, далее интенсивность болевого синдрома уменьшалась, что не требовало в дальнейшем дополнительного обезболивания сильнодействующими препаратами (5% раствор трамадола). Летальных случаев после хирургического лечения у всех прооперированных больных не было.
Клинический пример: пациентка Н, 65 лет поступила для планового оперативного лечения в хирургическое отделение №1 НИИ «ККБ №1 им.проф. С.В. Очаповского» с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа SmW3R1. Грыжа сформировалась около 10 лет назад после перенесенной ампутации матки по поводу миомы через нижнесрединную лапаротомию. Грыжевое выпячивание было огромных размеров, значительно деформировало переднюю брюшную стенку; грыжевое содержимое частично вправлялось в брюшную полость. Интраоперационно расстояние между прямыми мышцами составило 10-12 см. Пациентке была выполнена позадимышечная герниопластика способом Rives-Stoppa полипропиленовым сетчатым эксплантатом Эсфил стандартный размером 20x30 см производства «Линтекс». Контроль внутрибрюшного давления осуществлялся через мочевой катетер. Давление в брюшной полости не превысило 200 мм.вод.ст. после ушивания переднего листка влагалища прямых мышц живота. Большой кожно-жировой лоскут был иссечен из-за его ишемии. На рисунке 3.17 представлены этапы этой операции.
В основной группе пациентов, перенесших паховую герниопластику по Лихтенштейну с использованием препарата Мезогель (30 человек) ранний послеоперационный период ничем не отличался от контрольной группы пациентов после классической операции Лихтенштейна (42 пациента). Т.е., болевой синдром в течение 2-3 дней после операции (5-7 баллов по шкале ВАШ), потребность в сильнодействующем обезболивании, раневые осложнения (серомы, гематомы) встречались одинаково часто до 20% в каждой группе. Таким образом, 6 пациентов в основной группе и 8 пациентов в контрольной группе требовали более длительного обезболивания сильнодействующими препаратами (2-3 дня) и ультразвукового контроля за раной, пункции сером. Рецидивов грыж и нагноения ран не наблюдалось. При ультразвуковом исследовании у всех пациентов отмечались отек и инфильтрация в области операции, поэтому изменения кровотока в сроки 1 – 4 недели после операции не исследовали.
Через 1 месяц после операции отмечалось стихание болевого синдрома. Однако у 3х пациентов контрольной группы (7%) сохранялось чувство инородного тела в зоне операции, что ограничивало их работоспособность. При ультразвуковом исследовании через один месяц у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой наблюдался лучший в 1,4±0,3 раза кровоток в артерии семявыносящего протока, определяемый при дуплексном сканировании в виде скорости кровотока. Изменения в размерах яичка до и после операции не имело существенного значения ввиду ранних сроков исследования (рисунок 3.18-3.19).
Течение раннего послеоперационного периода у пациентов после паховой герниопластики
У пациентов после разных способов sublay-герниопластики (Rives-Stoppa, TAR) отмечалось улучшение индексов психического здоровья: жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), психического здоровья (MH). Так, например, ролевое функционирование и психическое здоровье на 10–30% лучше аналогичных при inlay, onlay способах. Такие особенности психического статуса, с нашей точки зрения, можно объяснить относительной «физиологичностью» методик Rives-Stoppa и TAR, при которых функция прямых мышц живота и «боковых» мышц передней брюшной стенки восстанавливается со временем благодаря востановлению белой линии живота.
У пациентов после герниопластики onlay+йодопирон индексы физического и психического здоровья не отличаются достоверно от onlay и inlay способов.
По нашему мнению одной из наиболее перспективных является герниопластика «sublay» по Rives-Stoppa, TAR-пластика по Новицкому при послеоперационных вентральных грыжах. Несмотря на большую сложность, травматичность и длительность операции, данные методики приводят к «восстановлению» анатомии и физиологии передней брюшной стенки, разрушенной грыжей. Поэтому качество жизни пациентов, которое характеризуется и психическим здоровьем у данной группы респондентов превосходит более простые методики герниопластики. С другой стороны, методики onlay и inlay просты в осуществлении, характеризуются лучшими показателями физического здоровья через 6 месяцев после операции, но имеют больший процент раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде (21%). Это и определяет снижение частоты их использования (21,5% в наших наблюдениях).
Так же при проведении исследования стало понятно, что опросник качества жизни SF-36 не является специфичным и не позволяет детально оценить положительные и отрицательные стороны различных вариантов грыжесечения, что указывает на необходимость разработки специализированного опросника.
В другом клиническом исследовании выполнялись герниопластика по Лихтенштейну в классическом варианте (контрольная группа, n=30) и герниопластика по Лихтенштейну по предложенной методике с применением препарата Мезогель (основная группа, n=42). Всего было прооперировано 72 пациента с паховыми и пахово-мошоночными грыжами.
Критерием включения в этот раздел исследования были пациенты мужского пола с паховыми грыжами больших размеров III B, IV A, IV B типов по классификации Nyhus, возраст от 19 до 55 лет, не более одного рецидива паховой грыжи на стороне операции, информированное согласие пациента на проведение исследования.
Критерии исключения – пациенты старше 55 лет, пациенты с грыжами I и II типов по классификации Nyhus, некомпенсированными соматическими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, почечная недостаточность), женщины исключались из исследования.
В настоящее время единственным отечественным противоспаечным средством барьерного действия, разрешенным для клинического применения, является средство Мезогель производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург), регистрационное удостоверение № ФСР 02010/08895, сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ34.Д00875. Препарат в форме геля представляет собой 4% натриевую соль карбоксиметилцеллюлозы и подвергается биодеградации в течении 3-5 дней. Препарат использовали, чтобы избирательно повлиять на образование соединительной ткани в зоне операции и снизить риск формирования осложнений, связанных с фиброзом операционной зоны и располагающихся здесь анатомических структур.
При открытой герниопластике паховой грыжи осуществляли стандартный доступ к паховому каналу путем рассечения кожи и подкожной клетчатки параллельно паховой связке и выше ее на 2 см, затем выполняли рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделяли грыжевой мешок, его удаляли или погружали в брюшную полость без удаления, далее редко ушивали, либо не ушивают семенной канатик, фиксировали сетчатый эксплантат по способу Лихтенштейна и вводили в паховый канал на заключительном этапе операции 4% гидрогель карбоксиметилцеллюлозы (Мезогель) с условием обволакивания семенного канатика слоем геля толщиной не менее 1-2 мм. Затем ушивали апоневроз наружной косой мышцы живота. В группе пациентов, перенесших паховую герниопластику по Лихтенштейну с использованием препарата Мезогель (n=30) ранний послеоперационный период ничем не отличался от контрольной группы пациентов после классической операции Лихтенштейна (n=42). Т.е., выраженный болевой синдром в течение 2-3 дней после операции (более 7 баллов по шкале ВАШ) и потребность в сильнодействующем обезболивании, раневые осложнения (серомы, гематомы) встречались одинаково часто до 40% в каждой группе. Таким образом, 12 пациентов в основной группе и 16 пациентов в контрольной группе требовали более длительного обезболивания (до 3х дней) и ультразвукового контроля за раной, пункции сером. Рецидивов грыж и нагноения ран не наблюдалось. При ультразвуковом исследовании у всех пациентов отмечались также отек и инфильтрат в области операции, поэтому изменение кровотока в сроки 1 – 4 недели после операции не исследовали. Через 1 месяц после операции отмечалось стихание болевого синдрома. Однако у 3х пациентов контрольной группы (7%) сохранялось чувство инородного тела в зоне операции, что ограничивало их работоспособность. При ультразвуковом исследовании через один месяц у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой наблюдался лучший в 1,4±0,3 раза кровоток в артерии семявыносящего протока, определяемый при дуплексном сканировании в виде скорости кровотока. Изменения в размерах яичка до и после операции не имело существенного значения ввиду ранних сроков исследования.
Особый интерес для нас представляла оценка качества жизни мужчин после паховой герниопластики. Поскольку опросник SF-36 не специфичен, более того, в доступных литературных источниках нет и других вариантов опросников, посвященных этой проблеме, то мы вынуждены были прибегнуть к анкетированию пациентов через 12 месяцев после операции по вопросам, разработанным нами самостоятельно: