Применение пилоросохраняющей резекции желудка в сочетании с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Ждановский, Олег Михайлович

Введение к работе

з

Актуальность темы

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является одним из важнейших вопросов современной гастроэнтерологии (Курыгин А.А., 1992; Панцырев Ю.М., 1995; Черноусов А.Ф., 1996; Лебедев Н.Н., 1998; Кузин Н.М., 1999).

Отдаленные результаты существующих способов хирургического лечения язвенной болезни не могут быть признаны удовлетворительными. После резекции желудка по Бильрот-1 рецидив язвенной болезни возникает в 1-2% случаев. Демпинг-синдром встречается у 7-38% оперированных. Частота обнаружения рефлюкс-гастрита колеблется от 67% до 86% (Кузин Н.М., 1995; Назаренко П.М., 1995; Лебедев Н.Н., Курыгин А.А., 1998; Помелов B.C. 1999; Афендулов С.А., 2000; Lorusso D., 1995).

Одним из наиболее перспективных и, в тоже время, недостаточно
разработанным направлением является совершенствование

пилоросохраняющих способов резекции желудка (Руденко А.С., 1991; Батчаев О.Х., 1993; Горбашко А.И. 1994; Помелов B.C. 1999; Биличенко В.Б., 2000; Imada Т.; Rino Y. 1998). Сохранение пилорического жома с его замыкательной функцией позволяет снизить развитие демпинг-синдрома до 0,7-3,5%, рефлюкс-гастрита -до 0-9,4% (Никульшин С.С.1988; Доценко А.П., 1992; Помелов B.C., 1999), что значительно повышает качество жизни больных. Однако частота пептической язвы после пилоросохраняющей резекции желудка (ПСРЖ) выше, чем при обычной и колеблется от 2,5 до 18% (Горбашко А.И., Батчаев О.Х., 1994; Помелов B.C., 1999).

Другим нерешенным вопросом остается развитие в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки гастростаза (0,9-46,8%), причиной которого является пилороспазм за счет повреждения нервов Латарже (Шалимов А.А., 1987; Никульшин С.С., 1988; Горбашко А.И., 1994; Биличенко В.Б., 2000).

4 В последние годы в развитии постгастрорезекционных синдромов, в том

числе после ПСРЖ, придается существенное значение хроническим

нарушениям дуоденальной проходимости (ХНДП) и дуоденогастральному

рефлюксу (Нестеренко Ю.А., 1990; Витебский Я.Д., 1991; Должиков А.А. 1997;

Зайцев В.Т. 1999; Маев И.В., 2000; Savchev S. 1986; Mattioli F., 1989).

При этом многие вопросы этиологии и патогенеза ХНДП при язвенной болезни, принципы выбора метода лечения в доступной нам литературе отсутствуют (Благитко Е.М., 1993; Байтингер В.Ф., 1994; Завьялов А.В., ЗатолокинВ.Д.,1999).

Исходя из вышеизложенного нам представляется, что разработка новых способов ПСРЖ и сочетание ее с коррекцией ХНДП является весьма актуальной.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с дуоденальной язвой, сочетающейся с ХНДП путем разработки нового способа пилоросохраняющей резекции желудка с коррекцией ХНДП.

Задачи исследования

1. Изучить состояние дуоденальной проходимости у пациентов, перенесших ПСРЖ с выкраиванием серозно-мышечного лоскута без коррекции ХНДП и частоту встречаемости у них основных постгастрорезекционных синдромов.

2. Провести топографо-анатомическое исследование с целью выявления вариантов иннервации привратника.

3. На основе полученных топографо-анатомических данных разработать метод прогнозирования развития пилороспазма при ПСРЖ.

4. Уточнить показания к различным вариантам ПСРЖ при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом вариантов иннервации привратника.

5. Разработать новый способ ПСРЖ с коррекцией хронических нарушений

дуоденальной проходимости.

6. Разработать новый способ инфузионной интрадуоденальной терапии с
учетом суточных биоритмов пищеварительной системы.

Научная новизна

5. На основании изучения отдаленных результатов ПСРЖ установлено, что ХНДП играют важную роль в развитии патологических синдромов (рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, рецидив язвы) и после этой операции.

6. На основании проведенного топографо-анатомического исследования выявлены варианты вагусной иннервации привратника и разработан способ интраоперационного прогнозирования пилороспазма при выполнении ПСРЖ.

7. Разработан способ ПСРЖ в сочетании с методом коррекции ХНДП (патент №2124863).

\. Разработан способ инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом

суточных биоритмов пищеварительной системы. 5. Установлено, что ПСРЖ при ХНДП в стадии компенсации следует сочетать с

консервативными методами коррекции дуоденальной проходимости, а в

стадии суб- и декомпенсации - с оперативными.

Практическая значимость

8. ХНДП определяют развитие рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома, рецидива язвы после ПСРЖ, что позволяет наметить пути их профилактики.

9. Предложенный способ интраоперационного определения варианта иннервации привратника позволяет определить показания к ПСРЖ с выкраиванием серозно-мышечного лоскута от места соединения левой и правой желудочных артерий (при II варианте иннервации) и без выкраивания серозно-мышечного лоскута (при I варианте).

3. Применение ПСРЖ с коррекцией ХНДП позволяет предупреждать развитие постгастрорезекционных синдромов.

4. Сохранение кислотности желудочного сока на безопасном уровне, сохранение привратникового механизма, нормализация двигательной активности двенадцатиперстной кишки способствует поддержанию уровня и регуляции пищеварения, близкого к физиологическому. Уменьшение проявлений рефлюкс-гастрита, отсутствие демпинг-синдрома ведет к улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни следует проводить с учетом комплексного изучения состояния дуоденальной проходимости, отдавать предпочтение пилоросохраняющим способам операций с использованием методов коррекции ХНДП.

2. ХНДП определяют развитие рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и рецидива язвы после ПСРЖ.

3. Существует два варианта иннервации пилорического жома применительно к выполнению ПСРЖ. При первом варианте терминальная ветвь нерва Латарже достигает привратник в толще малого сальника и впадает в стенку желудка в месте оставляемого при ПСРЖ пилороантрального отдела (менее 1,5 см от пилоруса). При втором варианте терминальная ветвь впадает в стенку желудка на расстоянии более 1,5 см от привратника, но ниже места слияния левой и правой желудочных артерий, и достигает его в составе интрамуральных сплетений желудка.

4. Варианты иннервации пилорического сфинктера могут быть выявлены интраоперационно при проведении предложенной фармакологической пробы, что позволяет определиться в выборе способа ПСРЖ.

5. Разработанный способ ПСРЖ с коррекцией ХНДП позволяет предупредить развитие постгастрорезекционных синдромов.

7 6. При сочетании язвенной болезни с ХНДП в стадии компенсации коррекцию

ХНДП следует проводить предложенным методом инфузионной

интрадуоденальной терапии с учетом суточных биоритмов пищеварительной

системы 0,5% раствором новокаина, 0,1 % раствором соляной кислоты и 10%

раствором хлорида калия, а в стадии декомпенсации - ПСРЖ следует

дополнять продольно-поперечным дуоденоеюноанастомозом, что позволяет

предупредить развитие или уменьшить проявления постгастрбрезе'кционных

синдромов.

Апробация и внедрение результатов диссертации

Материалы диссертации доложены на на Курском областном научно-практическом обществе хирургов (1999 и 2002), на конференции молодых ученых 22.04.02, на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, онкологии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии 09.04.02.

Разработанный способ ПСРЖ с коррекцией ХНДП и способ инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом биоритмов пищеварительной системы внедрены в объем хирургической помощи, оказываемой по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургических отделениях ГКБ №2 СМП г. Курска, КОБ на ст. Курск, ГКБ №4 г. Курска.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликована 1 работа в центральной печати и 6 - в местной. Получен патент на изобретение (Mb 2124863) и приоритетная справка по заявке на изобретение (№ 981024432).

Объем и структура работы