Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Классификация и причины возникновения вентральных грыж 12
1.2 Реакция тканей на герниоэндопротез 16
1.3 Эволюция материалов для эндопротезирования 19
1.4 Методики аллопластики вентральных грыж 22
1.5 Коллаген и методики его исследования 23
1.6 Корректор коллагенообразования Солкосерил 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 Экспериментальная часть 30
2.2 Клиническая часть 34
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 38
Глава 3.1 Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетических герниоэндопротезов на разных сроках эксперимента в зависимости от материала герниоэндопротезов и использования Солкосерила. 38
3.1.1 Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетического герниоэндопротеза №1 без применения Солкосерила 38
3.1.2 Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетического герниоэндопротеза №1 с применением препарата Солкосерил 45
3.1.3 Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетического герниоэндопротеза №2 без применения препарата Солкосерил 56
3.1.4 Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетического герниоэндопротеза №2 c применением препарата Солкосерил 62
3.2. Влияние препарата Солкосерил в эксперименте на процесс коллагеногенеза в области имплантации герниоэндопротезов №1 и №2 71
3.2.1 Оценка коллагеностимулирующего действия препарата Солкосерил при имплантации герниоэндопротеза №1 76
3.2.2 Оценка коллагенстимулирующего действия препарата Солкосерил при имплантации герниоэндопротеза №2 84
Глава 4. Результаты клинической части исследования 92
4.1 Определение клинической эффективности препарата Солкосерил в послеоперационном периоде у больных с вентральными грыжами 92
4.2 Изучение возрастных структурных особенностей соединительной ткани передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами и не страдающих вентральными грыжами 104
4.2.1 Возрастные особенности соединительной ткани у пациентов, имеющих вентральные грыжи 104
4.2.2. Возрастные особенности соединительной ткани у пациентов без вентральных грыж 115
4.3 Обоснование показаний для превентивного эндопротезирования у больных с запланированной лапаротомической операцией 121
4.4 Основные показания превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки у пациентов с запланированной лапаротомной операцией 124
Заключение 129
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Перспективы дальнейшей разработки темы 140
Список использованных сокращений 141
Список литературы 142
- Эволюция материалов для эндопротезирования
- Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетического герниоэндопротеза №2 без применения препарата Солкосерил
- Оценка коллагенстимулирующего действия препарата Солкосерил при имплантации герниоэндопротеза №2
- Возрастные особенности соединительной ткани у пациентов без вентральных грыж
Эволюция материалов для эндопротезирования
Первым материалом, используемым для эндопротезирования, была серебреная проволока. Ее в 1894 году применил Phelps при пластики пахового канала. И уже в 1902 году немецким хирургом Witzel впервые была применена серебреная сетка для эндопротезирования ВГ как аллопластический материал при ВГ. Недостаточная инертность тканей к серебру приводила к образованию большого количества сером [52,98].
В 1936 г. Garney предложил использовать тантал. Тантал является металлом полностью резистентным к кислотам и щелочам, в связи с этим не вызывает тканевой реакции. Однако, применение танталовых сеток для эндопротезирования выявило ряд серьезных недостатков на отдаленных сроках: сетки разрывались из-за «усталости» металла, повреждая при этом мягкие ткани, что в дальнейшем приводило к инфицированию и, как следствие, рецидиву грыжи [141]. Использование имплантов на основе металлов приводило к большому количеству осложнений и рецидивам, что заставляло искать новые материалы с меньшим количеством побочных эффектов.
В 1950 г. Cumberland и Scales предложили основные критерии идеального материала для протезирования [133,168]. Применение сетки из нейлона было впервые предложено Maloney в 1948 г. для пластики задней стенки пахового канала. В 1974 г. Callum в своей публикации представил данные о повышении частоты рецидива до 8% у больных, которым при эндопротезировании, использовался «Нейлон», по истечении 7 летнего срока [154,182].
В 1958 г. Usher начал использовать для протезирования новую полипропиленовую сетку «Марлекс 50». Новый материал имеет хорошие физико химические свойства: прочность, эластичность, водонепроницаемость, устойчивость в химических средах и термоустойчивость, что позволяет стерилизовать его кипячением без повреждения, в него также хорошо прорастает соединительная ткань. В 1962 г. Usher им сделал доклад о 541 операции с использованием сетки для эндопротезирования «Марлекс» в сложных клинических случаях. В послеоперационном периоде у больных с послеоперацонными ВГ число осложнений составило 15 %, а количество рецидивов было чуть больше 10 % [185].
В 1974 г. Durdem и Pemberton использовали Мерсилен для пластики у больных с паховыми грыжами. Отсутствия рецидивов и нагноения свидетельствовали в пользу того, что полиэстер является лучшим из существующих неметаллических материалов для протезирования [158].
В 1989 г. Peacock, редактор Американского хирургического журнала, сделал заключение о том, что необходимо полностью отказаться от пластики паховых грыж собственными тканями. Была предложена новая концепция, согласно которой лечение приобретенных паховых грыж состояло в применении эндопротеза. Пластика осуществлялась без натяжения тканей с использованием местной анестезии. В том же году Lichtenstein сделал доклад о более чем 1000 успешно выполненных операциях с пластикой без натяжения. Эндоротез был использован для закрытия дна пахового канала без сведения тканей дефекта [81,153,162].
С 80-х по 90-е года широкое распространение получил материал политетрафтороэтилен. В дальнейшем при внедрении в герниологическую практику видеолапароскопического метода коррекции ВГ эндопротезы из политетрафлюороэтилена стали наиболее востребованными [44,107].
В настоящее время в РФ в повседневной практике, наиболее часто используемым материалом при пластике передней брюшной стенки у больных с ВГ является полипропиленовый ГЭ, например Эсфил материал полипропилен, производитель ООО «Линтекс», Россия.
Данный материал завоевал большое количество сторонников благодаря доступности, удобности в использовании, а так же меньшему числу осложнений, по сравнению с предшествующими материалами. Несмотря на положительные качества данного материала у него имеются и свои недостатки. Это, прежде всего, необходимость фиксации его отдельными швами, травмирующими ткани организма и, как следствие, имеющие место осложнения и рецидивы возникающие в послеоперационном периоде [4,80,163].
Ведущие Российские клиники начинают внедрять в повседневную хирургическую практику новый ГЭ Parietene ProGrip (полурассасывающаяся самофиксирующаяся сетка из полипропиленовой мононити), разработанный компанией Covidien, Франция и предназначенный для выполнения безнатяжной пластики. Данный ГЭ состоящит из 50% полипропилена или монофиламентного полиэстера и 50% рассасывающейся полимолочной кислоты (PLA). Внутренняя поверхность ГЭ представлена микрокрючками состоящими из нитей полимолочной кислоты, которые, в свою очередь, обеспечивают надежную самофиксацию к ниже лежащим тканям по принципу липучки по всей плоскости. Наличие микрокрючков дает хирургу ряд преимуществ. Прежде всего, отсутствие дополнительной фиксации сетки узловыми швами, герниостеплерами (точечной фиксации), что позволяет добиться фиксации по всей площади сетки и обеспечивает низкую травматичность оперативного пособия [32,44,68,183]. Срок полного рассасывания такой сетки составляет 14-16 месяцев. После рассасывания полимолочной кислоты, ГЭ представляет собой полипропиленовую сетку для эндопротезирования, состоящую из монофиламентного полиэстера с оптимальным размером пор 1,6 1,0 мм для быстрого и качественного прорастания соединительной тканью [115,126].
Основной причиной медленного внедрения ГЭ Parietene ProGrip в хирургическую практику является высокая стоимость данной продукции (в 10 раз больше стоимости наиболее часто применяемого ГЭ Эсфил, такого же размера).
Морфологические изменения передней брюшной стенки в зоне имплантации синтетического герниоэндопротеза №2 без применения препарата Солкосерил
Характеристика клеточного состава в области расположения ГЭ №2 в серии без использования препарата Солкосерил представлена в таблице 4.
При микроскопическом исследовании тканей на 7-е сутки признаки воспалительной реакции представлены умеренным отеком и гиперемией тканей, наличием воспалительного клеточного инфильтрата, включающего приблизительно равное процентное соотношение нейтрофилов (26,1 %) и лимфоцитов (23,33 %) с примесью макрофагов. Выявленные изменения свидетельствуют о меньшей выраженности воспалительного процесса в сравнении с результатами использования ГЭ №1 (33,2 % и 30,0 % соответственно). В то же время процентное содержание фибробластов среди клеточных элементов области расположения эндопротеза при использовании ГЭ №2 (46,4 %) в полтора раза выше, чем при протезировании ГЭ №2 (30,2 %), что характеризует большую выраженность процессов заживления. ГЭ располагается непосредственно над апоневрозом без признаков отслоения. Не все нити ГЭ имеют свои капсулы, т.е. окружены стенками ячеек: некоторые нити ГЭ расположены в больших общих ячейках. Ячейки вокруг нитей ГЭ округлые, с ровными стенками. Стенки ячеек тонкие, в них обнаруживаются незрелые фибробласты с крупными светлыми ядрами. Воспалительный инфильтрат располагается преимущественно в подлежащих тканях (рисунок 19). Имеются единичные гигантские КИТ в стенках ячеек, в то время как при использовании ГЭ №1 гигантские макрофаги образовывали скопления в стенках ячеек и вокруг них.
В просвете ячейки непосредственно вокруг нитей ГЭ обнаруживаются скопления нейтрофилов, единичные макрофаги и эозинофилы (рисунок 20).
Микроскопическая картина области расположения ГЭ №2 без применения Солкосерила на 7-е сутки: воспалительный клеточный экссудат в просвете ячейки, скопление фибробластов в стенке ячейки. Окр. Г+Э. Световая микроскопия. Х400.
К 10-м суткам кожа сохранна, сохраняется умеренный отек. Каждое волокно ГЭ располагается в хорошо оформленной ячейке. Формирующиеся соединительнотканные капсулы в стенках ячеек представлены скоплением фибробластов, располагающимися в один слой по внутренней поверхности капсулы. В целом, представленность фибробластов в тканях достоверно увеличивается (66,83 %) в сравнении с 7-ми сутками в данной группе, а также в сравнении с группой исследования при имплантации ГЭ №1 на 10-е сутки. Это свидетельствует о последовательном и более выраженном нарастании интенсивности процессов заживления при использовании ГЭ №2 в сравнении с ГЭ №1. Вокруг ячеек располагается грануляционная ткань с большим количеством сосудов, рыхло связанная с над- и подлежащими тканями.
В просветах и стенках ячеек, окружающих нити ГЭ, нейтрофилы не обнаруживаются, вокруг ячеек отмечаются скопления клеточных элементов: лимфоцитов, нейтрофилов, макрофагов и новообразованных фибробластов с крупными овальными ядрами. Среди клеточных элементов инфильтрата преобладают лимфоциты (20,44 %), значительно уменьшается содержание нейтрофилов и макрофагов по сравнению с первой неделей после оперативного вмешательства, что свидетельствует о снижении выраженности экссудативной фазы воспалительной реакции.
К 30-м суткам в месте локализации ГЭ достоверно снижается представленность лимфоцитов (15,86 %), в то же время увеличивается относительное количество фибробластов (70,21 %), что достоверно превышает аналогичный показатель при использовании ГЭ №1 на данном сроке (66,2 %). Волокна ГЭ располагаются в оформленных капсулах, образованных из волокон плотной соединительной ткани, располагающихся концентрически вокруг ячеек (рисунок 21). Экссудативная фаза воспаления на данном сроке уже практически завершена, о чем свидетельствует значительное снижение содержания воспалительных клеточных элементов: нейтрофилов до 8,34 % и макрофагов до 3,12 %, в то же время при использовании ГЭ №1 эти показатели около двух раз выше. Гигантские КИТ не выявлены.
Микроскопическая картина области протезирования к 60-м суткам характеризуется отсутствием видимой воспалительной реакции и значительным увеличением относительного количества соединительнотканных элементов, среди которых в капсулах вокруг волокон ГЭ преобладают волокнистые структуры (рисунок 22).
Динамика изменений содержания фибробластов сохраняется: достоверно увеличивается их относительное количество (74,42 %) по сравнению с предыдущим сроком экспериментального исследования. В целом, относительное количество фибробластов возросло в этой группе исследования в 1,7 раза по сравнению с первой неделей.
К 90-м суткам все нити ГЭ располагаются в сформированных ячейках.
Стенки ячеек округлой формы, контуры ровные, представлены плотной волокнистой соединительной тканью, расположенной в виде концентрических слоев вокруг волокон ГЭ, формируя капсулы (рисунок 23, б). Клеточных элементов мало, в основном они представлены зрелыми фибробластами и фиброцитами. Вокруг ячеек соединительная ткань менее плотная, волокна тоньше. Плотные изоморфные пучки соединительнотканных волокон, расположенные над и под ячейками, распространяются от ячейки к ячейке, объединяя их в единый прочный конгломерат (рисунок 23, а). Связь новообразованной соединительной ткани капсул вокруг ГЭ с над- и подлежащими тканями прочная.
Таким образом, динамика клеточного состава области расположения ГЭ №2 в группе исследования без применения Солкосерила показывает, что даже на ранних сроках относительное количество нейтрофилов и макрофагов меньше, чем при использовании ГЭ №1, более интенсивно происходит снижение содержания лейкоцитов в тканях, окружающих волокна ГЭ №2, и в более ранние сроки завершается экссудативная фаза воспалительной реакции. Относительное количество макрофагов при использовании ГЭ №2 на первой неделе исследования составило 4,2 %, через три месяца – 2,3 %; в то время как в случае применения ГЭ №1 соответственно 9,4 % и 5,5 %, что свидетельствует о значительно большей биологической инертности полурассасывающегося материала.
Оценка коллагенстимулирующего действия препарата Солкосерил при имплантации герниоэндопротеза №2
Для изучения коллагеностимулирующего эффекта препарата Солкосерил при имплантации ГЭ №2, животные были поделены на две экспериментальные группы.
При изучении соединительнотканных структур передней брюшной стенки в поляризованном свете нами была установлена зависимость увеличения количества коллагена I типа по отношению к коллагену III типа от применения препарата. Эта зависимость впервые проявляющаяся на сроке 30-х суток, в достоверно большей степени выражена в группе животных, получавших препарат Солкосерил. Данная зависимость наглядно продемонстрирована на рисуноке 48.
Процентное содержание коллагеновых волокон I и III типов и их соотношение на 10-е сутки исследования, вне зависимости от использования препарата Солкосерил, не имеет достоверных различий.
На 10-е сутки экспериментального исследования введение препарата не позволяет выявить достоверные отличия в строении соединительнотканных образований (рисунки 49, 50). СКВ I и III типов к этому сроку не претерпевает достоверных изменений, находясь на одинаковом уровне (0,92 и 1,05) (рисунки 49, 50). Соединительнотканная капсула вокруг нитей ГЭ только начинает формирововаться и не визуализируется на всем протяжении. Коллагеновые волокна на данном сроке исследования так же, как и в группах животных, которым имплантировался ГЭ №1, не упорядочены. Обращает на себя внимание большое количество МВП соединительнотканных волокон (рисунки 49, 50), что также указывает на низкую ПСТ.
Первые качественные структурные изменения в области имплантации ГЭ №2 выявляются на 30-е сутки эксперимента. В коллагеновом составе соединительной ткани в области имплантации ГЭ отмечается достоверное (p0,05) увеличение количества волокон коллагена, имеющих красный спектр свечения в поляризационном свете (57,39 %; 61,51 %) (рисунки 51, 52), что указывает на усиление процесса коллагеногенеза по сравнению с предыдущими сроками эксперимента. Данная зависимость наиболее выражена в группе животных, получавших препарат. Отмечается упорядоченность коллагеновых волокон на данном сроке исследования, уменьшается количество МВП (n=6,8; n=4,2), что также отражается на плотности соединительной ткани в области эндопротезирования (147,3 pixel/дюйм; 234,2 pixel/дюйм) (рисунки 51, 52). Соединительнотканная капсула имеет четкие границы, визуализируется на всем протяжении нитей ГЭ. В группе животных, получающх препарат Солкосерил, структурные качества парапротезной капсулы достоверно выше (p 0,05), по сравнению с группой животных не получавших препарат, что наглядно продемострированно на (рисунки 51, 52).
На 60-е сутки эксперимента в двух группах животных вокруг нитей ГЭ отмечается полностью сформировавшаяся капсула (рисунки 53, 54). Качество парапротезных капсул в группе животных, получавших препарат Солкосерил, выше по сравнению с группой животных, его не получающих. Это в первую очередь проявляется достоверно (p 0,05) более высокой ПСТ (335,7± 19,4 pixel/дюйм к 241,1± 18,1 pixel/дюйм), упорядоченностью коллагеновых волокон в ее структуре, незначительным количеством МВП (n=5,4; n=4,2) (рисунки 53, 54).
Коллагеновый состав соединительной ткани в области эндопротезирования, также претерпевает значительные качественные изменения. В группе животных, получавших препарат Солкосерил, количество коллагена I типа составляет (74,38 %), что достоверно выше (p 0,05) его значения в сравнении с группой животных, не получающих препарат (68,56 %). Нами выявлена тенденция ускорения процесса коллагеногенеза в группе животных, получавщих Солкосерил (таблица 7).
Поляризационная микроскопия. Окраска Sirius Red. Х400.
90-е сутки экспериментального исследования характеризуются наилучшими показателями как структуры соединительной ткани в области имплантации ГЭ, так и парапротезной капсулы. СКВ I и III типа в группе животных, получающих препарат Солкосерил, составило 4,45 ± 0,89, что достоверно выше (p 0,05) в сравнении с группой животных, не получающих препарат 2,43 ± 0,51. Коллагеновые волокна I типа в группе животных, получающих препарат, расположены максимально компактно по отношению друг к другу (рисунок 56), количество МВП (n=3,4 ± 0,34) соединительнотканных волокон минимально по сравнению с группой животных, не получающей препарат (n=4,7 ± 0,29) (рисунок 56), что объясняет максимальные значения плотности (p 0,05) соединительной ткани 391,2 ± 20,3 pixel/дюйм. Парапротезная капсула в обеих группах животных полностью сформирована, представлена преимущественно волокнами коллагена I типа, характеризующими зрелость соединительнотканной капсулы (рисунки 55, 56).
Таким образом, несмотря на отсутствие эффекта от применения Солкосерила на раних сроках экспериментального исследования, с 30-х суток отмечено увеличение количества коллагена I типа, достоверно большее (p 0,05) у животных, получавщих препарат.
Данная зависимость не только сохраняется на более поздних сроках, но и имеет тенденцию к увелечению СКВ I и III типа, достигая своего максимума к 90 м суткам исследования. Особое значение имеет формирование соединительнотканной капсулы вокруг нитей ГЭ. Компактность расположения волокон, превалирование волокон коллагена I типа в парапротезной капсуле, делают ее более прочной. Такая тенденция определяется достоверно больше в группе животных, получавших препарат Солкосерил. Опираясь на результаты, полученные в ходе экспериментального исследования, нами доказано наличие коллагеностимулирующего действия препарата Солкосерил. Это влияние достоверно больше в группе животных с имплантацией ГЭ №2, по сравнению с ГЭ №1. Сочетание полурассасывающегося материала и стимулирующего коллагеногенез препарата Солкосерил, достоверно (p 0,05) увеличивает ПСТ и соотношения I и III типа коллагена, улучшает структурные характеристики парапротезной капсулы.
Возрастные особенности соединительной ткани у пациентов без вентральных грыж
Структура коллагенового состава кожи больных без ВГ (возрастная подгруппа 30-40 лет)
При спектральном анализе препаратов кожи у больных, не имеющих в анамнезе ВГ, cоотношение коллагена I и III типов составило 3,56. В соединительной ткани, представленной препаратами кожи больных без ВГ, достоверно (р0,05) преобладали волокна коллагена I типа 78,1%. В свою очередь, коллаген III типа был представлен отдельными «включениями», в большинстве своем располагающимися по краю МВП соединительной ткани – 21,9 % (рисунок 77). Такое расположение волокон незрелого коллагена связано с физиологической регенерацией соединительной ткани и дальнейшей трансформацией коллагена III типа в I тип. В данной возрастной подгруппе выявлены максимальные значения плотности соединительной ткани - 335 pixel/дюйм, что характеризует ее как наиболее прочную.
Структура коллагенового состава кожи больных, без ВГ (возрастная подгруппа 40-50 лет)
Достоверных (р0,05) изменений в структуре соединительной ткани у больных данной возрастной подгруппы по сравнению с предыдущей выявлено не было. По-прежнему, в составе соединительной ткани превалировали волокна, состоящие из коллагена I типа. Волокна коллагена III типа имели аналогичное пространственное расположение, как и в подгруппе больных от 30 до 40 лет, располагаясь преимущественно по краям межволоконных дефектов (рисунок 78).
Не выявлены достоверные отличия в плотности соединительнотканных структур, отмечалось незначительное увеличение количества МВП c (n=2,8) в сравнении с первой возрастной подгруппой до (n=3,7) во второй подгруппе больных. Несмотря на имеющиеся визуальные изменения в структуре соединительной ткани, говорить о достоверном снижении ее регенераторных функций и прочности в этих возрастных подгруппах не приходится.
Структура коллагенового состава кожи больных без ВГ (возрастная подгруппа 50 60 лет)
Первые достоверные различия (р0,05) в составе соединительнотканных структур у больных, не страдающих ВГ, выявлены в возрасте от 50 до 60 лет.
Увеличилось количество МВП соединительнотканных волокон (n=4,6), была нарушена их пространственная ориентация, что непременно отразилось на снижении плотности соединительной ткани до 251 pixel/дюйм. Помимо структурных изменений, отмечены качественные преобразования в составе соединительной ткани. Содержание коллагена I типа в структуре соединительнотканных волокон было выше по сравнению с содержанием коллагена III типа, однако говорить о наличии незрелого коллагена в составе соединительной ткани в виде отдельных «включений» уже не было возможным. Увеличения числа МВП соединительной ткани запускает ее регенераторный механизм, что и объясняет повышение содержания волокон, состоящих из коллагена III типа до 35,8%. Волокна незрелого коллагена III типа были ярко выражены как по краям межволоконных дефектов, так и в толще самих соединительнотканных волокон (рисунок 79). Именно в этой возрастной подгруппе отмечены первые достоверные изменения в структуре соединительной ткани, ведущие к изменению ее механических свойств.
Структура коллагенового состава кожи больных без ВГ (возрастная подгруппа 60-70 лет) Тенденция увеличения незрелого коллагена III типа до 41,2% и уменьшение зрелого коллагена I типа до 58,8%, свидетельствовали, в первую очередь, о снижении его созревания в данной возрастной подгруппе. Продолжало увеличиваться число МВП соединительнотканных волокон (n=5,7), менялась их пространственная конфигурация, ведущая к достоверному (р0,05) уменьшению их плотности до 213 pixel/дюйм. Компактное расположение волокон в первых двух возрастных подгруппах больных без ВГ изменилось на более беспорядочное. Соединительнотканные волокна располагались в различных плоскостях относительно друг друга, отдельные из них под углом равному 90 градусам (рисунок 80).
Структура коллагенового состава кожи больных без ВГ (возрастная подгруппа старше 70 лет) У больных, не имевщих ВГ и входящих в самой старшей возрастной подгруппы, были выявлены наиболее значимые изменения в структуре соединительной ткани. Преобладание волокон зрелого коллагена I типа у больных данного возраста не было выявлено, соотношение с волокнами коллагена III типа в отдельных полях зрения оказалось равным и в среднем составило 1,07. Сохранялась тенденция нарушения их пространственного расположения. Разрозненные пучки волокон, представленные различными типами коллагена, располагались хаотично по отношению друг к другу, образуя значительное количество МВП в структуре соединительной ткани (n=6,9) (рисунок 81). На фоне имеющихся изменений достоверно p0,05 уменьшилась плотность до 189 pixel/дюйм. Исходя из полученных результатов, справедливо говорить о наименьших прочностных качествах соединительной ткани у больных, не имеющих ВГ, в данной возрастной подгруппе.
СКВ у больных, без ВГ, с возрастом изменяется. В первых двух подгруппах изменения в коллагеновом составе не являются достоверными. Первые достоверные (р0,05) изменения выявлены при сравнении второй и третьей возрастных подгрупп, при этом в третьей возрастной подгруппе (50-60 лет) отмечается наибольшее изменение процентного содержания типов коллагена по сравнению с другими возрастами. В дальнейшем данная тенденция сохраняется (рисунок 82).
Таким образом, независимо от наличия у больных патологии соединительной ткани, соединительнотканные структуры с возрастом в различной степени претерпевают качественные изменения. Достоверно (р0,05) уменьшается плотность соединительной ткани с увеличением возраста у больных с ВГ и без них. Максимальные значения содержания коллагена I типа получены у больных в возрасте 30-40 лет, в то время как максимальные значения коллагена III типа, независимо от наличия ВГ, получены в самых возрастных исследуемых подгруппах. Наиболее значимые качественные изменения в структуре соединительнотканных волокон у больных, страдающих ВГ, наблюдаются в подгруппе от 50 до 60 лет, что объясняет пик обращения за медицинской помощью у данной группы больных. За счет уменьшения плотности и количественного содержания коллагена I типа, а также увеличения волокон, содержащих коллаген III типа, меняется пространственное расположение волокон: от упорядоченного до хаотичного расположения. Исходя из выше изложенных результатов исследования, можно прогнозировать возникновение грыж передней брюшной стенки, опираясь как на соотношение коллагена в структуре соединительнотканных волокон, так и на особенности их строения, характерные для каждой возрастной подгруппы. Установленные возрастные показания позволят определить необходимость выполнения превентивного эндопротезирования независимо от наличия ВГ.