Введение к работе
Актуальность темы. Острый гнойный пиелонефрит и его осложнения представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, высокой смертностью, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, и имеют существенную социальную значимость.
В последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости острым пиелонефритом, при этом увеличивается число тяжёлых форм (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996; Лопаткин Н.А., 1998). В частности, число больных сепсисом и уросепсисом, осложнивших течение острого гнойного пиелонефрита, за последние годы возросло в 4 - 6 раз (Боун Р., 1995; Gomez J. etal., 1995).
Острый гнойный пиелонефрит (ОПТ) сопровождается выраженной
интоксикацией, которая нередко приводит к уросепсису и
бактериотоксическому шоку, при которых смертность достигает 30 - 80% (Журавлев В.Н., 1996; Тиктинский ОЛ., Калинина С.Н., 1996; Боун Р., 1995). ОПТ чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1985; Авдошин В.П., АндрюхинМ.И., 1996; Пытель Ю.А., 1996).
Тяжесть течения острого гнойного пиелонефрита усугубляется его осложнениями: у 40 - 44% больных нарушается функция почек, у 10,3 % -развивается бактериотоксический шок (БТШ), у 6,4%- токсический гепатит, уросепсис у 12,6% (Журавлбв В.Н., 1996; Блюздин З.Л., 1980). Частота нефрэктомий в связи с гнойным процессом в почке достигает 25 - 50%, а послеоперационная летальность составляет 18,9- 28,7% и более (Люлько А.В. с соавт., 1989; Астахов Ю.И., 1993; Каспаргин А.И.,1997; Журавлев В.Н., 1996; Санников П.Г., Баткина Н.Р., 1997).
Вышеперечисленные цифры носят постоянный характер и не имеют стойкой тенденции к снижению. Нарушения в системах гемостаза и иммунитета играют ведущую роль в развитии уросепсиса и БТШ, поэтому коррекция нарушений в этих системах позволяет добиться максимального эффекта и снизить риск развития осложнений ОШ (Чиркова Л.Д. и соавт., 1986; Голощапов Е.Г., 1986; Аль-Шукри С.Х., А.Г. Горбачев и др., 1996; Арбулиев К.М. и др., 2003; Эльнашави Н.И., 2003). В связи с вышесказанным можно заключить, что требуется углубленное изучение механизмов развития осложнений ОПТ и поиски лечебных факторов, предотвращающих развитие последних (Meakins J., Wheeler А.Р., 1986).
Цель работы. Улучшить результаты комплексного лечения больных острым гнойным пиелонефритом.
Задачи исследования:
1. Определить виды и степень патологических изменений в системах
гемостаза и иммунитета у больных гнойным пиелонефритом в до- и
послеоперационных периодах.
2. Установить значимость лечебного воздействия внутриполостного
лазерного облучения почки на течение острого гнойного пиелонефрита в
послеоперационном периоде.
-
Выявить роль внутривенной инфузии гипохлорита Na в коррекции нарушений иммунитета и гемостаза у больных острым гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде.
-
Разработать оптимальную схему коррекции нарушений гемостаза и иммунитета у больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна. Доказано, что у больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде, несмотря на дренирование гнойного очага, углубляются нарушения гемостаза в виде клинически выраженного ДВС-синдрома. Последний проявляется снижением
антитромбина Ш, повышением ХІІ-а зависимого фибринолиза, ортофенантролинового теста, фибриногена и продуктов его деградации. Установлено, что в системе иммунитета усиливается состояние иммунной недостаточности, которое проявляется снижением субпопуляций лимфоцитов СД 3+(общая субпопуляция Т-лимфоцитов), СД 4+(субпопуляция Т-хелперов-индукторов), СД 8+(субпопуляция Т-супрессоров), СД 16 (субпопуляция естественных киллерных клеток). Предложен метод внутриполостной лазерной терапии с постоянной установкой световода и внутривенного введения гипохлорита Na в раннем послеоперационном периоде, который позволяет устранить выявленные нарушения в обеих системах в данном периоде и значительно снизить количество послеоперационных осложнений.
Практическая значимость. Доказано, что использование методики интенсивной послеоперационной терапии больных ОГП с использованием внутрипочечной лазерной терапии и внутривенного введения гипохлорита Na способствует улучшению показателей коагуляционного гемостаза и сдерживает развитие иммунной недостаточности. Последнее обусловлено взаимным дополнением обеих методик. Гипохлорит Na в раннем послеоперационном периоде снижает микробную эндогенную интоксикацию, что ведёт к возможности стимуляции иммунитета внутриполостной HE-NE лазерной терапией и купированию нарушений в системе гемостаза. Это приводит к значительному снижению количества осложнений и послеоперационной летальности. Применение данной методики позволило сократить пребывание больных в стационаре на 6,6 койко-дней.
Положения диссертации выносимые на защиту:
1. У больных острым гнойным пиелонефритом выявляются нарушения в системе гемостаза в виде клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома и в системе иммунитета в виде иммунной недостаточности.
-
Внутривенное применение гипохлорита Na частично устраняет нарушения в системах гемостаза и иммунитета в раннем послеоперационном периоде
-
Включение в комплекс лечения внутрипочечной лазерной терапии позволяет устранить нарушения гемостаза, но не во всех случаях корригируются нарушения в системе иммунитета.
-
При сочетанием применении гипохлорита Na и внутрипочечной лазерной терапии происходит устранение нарушений в системах гемостаза и иммунитета, что клинически выражается в отсутствии осложнений ОШ.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции урологов (Кемерово, 2002); межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003); научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов Алтайского Государственного Медицинского Университета МЗ и СР РФ (Барнаул, 2001 - 2003); на заседании Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2004).
Внедрения в практику. Метод сочетанного применения гипохлорита Na и внутрипочечной лазерной терапии как комплексного лечения больных острым гнойным пиелонефритом внедрен в клиническую практику Краевой клинической больницы г. Барнаула.
ПубликацииЛІо теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 58 операции больным с острым гнойным пиелонефритом.
Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, главы, содержащей обзор литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 28 рисунками, 16 таблицами. Список литературы включает
150 источников отечественных и иностранных авторов