Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЖа. Срздії забоязгагайЗ, гссп^ля теадокцзэ а изувлониоцу росту в послодкеЯ чэтеортн XX воза, аячковацвнная болээнь, острый и хроинчесхнЯ холециститы закшаэт одія кз вздуцпх г:зст. При этом осковкыа цзтодоа лочзнкя остается оперативное касательство. Поэтому улучпмшв рззультатов хирургптасЕото лотаїза бояьках с доброкгтастсегпизя! саболосгі-ая^и бпзпочзеочеыг Еглчі^г: путай и соЕсртзнстсоваїгко техігаяи хояепдстэгстошзя остается одіюЯ кз задач хкрургші.
В литература последних лат акткгко дискутируется попрэе об оптимальных сроках оперативного визттельстЕа но поводу зоболзва-ний билиарного тракта пая о boectekcu дуги асшвкяя числа еослз-опзрзциогашх ослогногаЯ а ясташюсти. Однако, ігзс^отрл га ргзлкч-пиэ сроки операций, структура послсопзргцгмгггз: оохогкгкяЯ п пря-т.тз, сызыгаг^ив их, сущветввш» кэ кеплзтея (Стручков В.ІЇ., 1978; Додзрзр D.U. и соавт., IS8I; Гальперин Э.И., 1933; Но*п:зз О.С., 1990; Norgu &, 1933).
Среди проблей хирургии внепзчзкочких пэл^авх путей ОДКО из ведущих изст занимает обработка лога удаленного пологого пугігря, которое является потекциальннц источником крово-, годчеистсчзкпл і! инфекционных осложнений. В работах, посвяцекикх анализу посло-опарационных ослогнзиий, огої попадаэт в число послеоперационных перитонитов без указания источников, инфильтратов и абсцессов бргз-ноН полости без указания локализации, селчкых евкщей без указания причин (Данилов II.В., 1985; Напалков П.Н., 1936; Икакин К.И.,1987). Вместе с тем, киеатся прякнз сообщения об ослогкзниях, причиной которых послужила неадекватная обработка лояа еєлчного пузыря (Романов П.К., 1966; Дяавадян A.M., 1968; Иатднев Т.Ш. и соавт,,1981; Якименко А.П., 1982; Петрушенко A.M., 1983; Скобелкин O.K., 1989; Рэаев Н.Н., 1990; Шшь Э"., I960). Это свидетельствует о недостаточной эффективности существующих методов гемо- и холестаза при
- е. -обработке лоза удаленного яелчного пузыря. Повышение недєености гемостаза и герметизации желчных протоков стало возмопным благодаря применения на различных этапах холецистэктомии высокоэкергети-чэских лазерных установок.
Внедрение в медицинскую практику в 70-х годах лазерного излучения открыло новые перспективы развития техники хирургических вмешательств на келчевыводящих путях (Полонский А.К., 1972; Вишневский А.А., 1975). Выли разработаны экспериментально и внедрены в клиническую практику методы использования СС^-лазерных установок при удалении желчного пузыря. Целесообразность и эффективность использования СОр-лазеров при операциях на внепеченочных желчных путях доказаны работами О.К.Скобелкина (1980-1989 ), А.П.Якименко (1982), В.Н.Кошелева (1985-1989), Г.Д.Литвина (1987-1988), Е.И. Брехова (1985-1988).
По мере развития лазерной технологии создавались и внедрялись в хирургическую практику новые виды высокоэнергетического лазерного излучения. Так, в литературе встречаются единичные сведения о более выравенных, чем у СОо-лазера, коагулирующих свойствах АИГ-лазеров, менее значительном повреждении тканей при воздействии излучения аргонового лазера и лазера на парах меди. Однако, отсутствие конкретных данных о возможности применения АИГ-лазера в хирургии велчного пузыря и начало серийного выпуска отечественной установки данного вида лазера диктуют необходимость проведения исследований в данном направлении.
Имеющиеся сведения о стерилизующем действии высокоэнергетического лазерного излучения касаются, в основном, гнойных ран и не затрагивают вопроса о реализации этого свойства при операциях на желчевыводящих путях. Вопрос о роли лазерного излучения в профилактике гнойно-септических осложнений при удалении желчного пузыря также остается открытым. Из литературных сообщений видно, что ис-
- з -пользование писоїшЕкзрготитаспого догзріїоро изяучгккя пр:і операциях па елементах билиарпого трапта улусззат результата г:фургичэ-ояого лсчзикя. Одиапо, отсутствует сеодсісія о цолосообразіясти н
:""Г.зэтиг:мсти дрзіпграваїяя брзіпгоГЇ полости з ррупяах больгаїх, опо-
-. vrr*Q7*o77?c*-inr q tl^I^lCT'^i^CM .laSG^IIOft 'J^'xtmwTf ц q C^C'pO'^IffT,7t Г"^ИПЛ^*3—
по'пїого пространства поело оперативних гскгатольств у этой категорій болыггк. В данном исследовании предпринята попытка найти отвз-гл па пішзпєрзчкслеккно иерегешше сопросы использования внеоко-імкзргетяческого лазерного излучения на различных этапах хояецист-:з;ггсмии.
ЦЕЛЬ Р'ЛЕОТЫ. Цольв настоящего исследования является опрздзло-:п?е возмоеиости и обоснование рационального использования СОо- и ЛІЇГ-лазеров на различных этапах холецистзктогяш для улучшения результатов хітрурпгческого лечения болышх, страделгліх лолчкокамен-і:оіі болезньэ, острим и хроническим холециститами.
ЗАДАЧИ КСОЩОЕЩЯ. Для достигання цели били поставлены сла-дуклие задачи:
-
Определить в эксперименте оптимальные параметры излучения АКГ-лазера для достижения надежного геко- и холестаза яри операци-:2с на печени и возможность его использования на различных зтапах холецистэнтомии.
-
Изучить в процессе микробиологического исследования стери-лизуягцее свойство, степень его реализации, показания к примененга и уточнить методику использования высокозкергетического лазерного излучения при операциях на желчном пузыре.
-
Разработать и внедрить в клиническув практику методы применения АИГ-лазера при холецистэктомии.
-
Выявить преимущества и недостатки того или иного вида лазера при различных способах удаления желчного пузыря с использованием лазерного излучения.
-
В сравнительной аспекте изучить течение послеоперационного периода, оценить преимущества и недостатки применения Еысокоэкор-гетического лазерного излучения перед традиционными ыэтодами ХОЛО-ЦИСТЗКТОМИИ j
-
Определить по результатам послеоперациоішого ультразвукового исследования области лока желчного пузьфя и подпэчзночного пространства целесообразность применения и эффективность работы подпечекочкого вакуум-дрэкана после холецистэктомии.
НАУЧНАЯ НОШЗНА. В результате проведенной работы обоснована роль высокознаргетического лазерного излучения в снижении числа гнойно-септических ослойнекий после холецистэктомии и уточнена кз-тодика его применения.
Расширены коагулирующие воаяокности СОо-лазерного излучения, позволяэщие останавливать іфовотечениз из сосудов до 2 км в диаметре при обработке плоскостных ран печен»;.
Определена рациональная методика использования COg- и АИГ-ла-зеров при операциях на желчном пузыре.
Впервые на основании проведенного в послеоперационном периоде ультразвукового исследования определено значение подпечзночного скопления нидкости и роль дренааа в ее эвакуации.
На значительном клиническом материале доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения в процессе холецистэктомии позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, снижая число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, а летальных исходов с 5,9 до 1,3.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования позволяют рекомендовать:
I. Для достижения гемо-, холестаза и стерилизации раневой поверхности использовать в процессе холецистэктомии высокоэнергетическое лазерное излучение (особенно при операциях по поводу де-
- 5 -структивньс: форм холецистита и у больше с явлениями иэхшшчзспоП желтухи).
-
В технически слокшх случая: проводить децукозациэ задкзЯ стенки желчного пузыря лучом С02~хвзвр& с пяотностьо мощности излучения на поверхности воздействия 125-630 Brt/cir и отказаться от фотогидравлнческой препаровки желчного пузырл.
-
Использовать оптимальные параметры излучения неконтактного АИР-лазера в процессе холецистэктомии только для лазеркоагуляцші ложа удаленного желчного пузыря.
-
Для контроля состояния подпеченочного пространства поело холецистэктомии производить ультразвуковое исследование независимо от наличия или отсутствия дренааа.
-
Ограничить подпеченочныЗ дреназ при выполнении технически несложных холецистэктомии с применение» лазерного излучения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЕЕ АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации доложены на международной конференции "Новое в лазерной медицине19 (Брест, 1991), I Всероссийской коїференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Ыосква, 1991), конференции молодых ученых Узбекистана (Андижан, 1991), заседании Областного общества хирургов им. С.И.Спасокукоцкого г. Саратова в 1991 г.
Материалы диссертации обсуждены на заседании центральной научно-исследовательской лаборатории Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.
Практические предложения, изложенные в диссертации, нашли широкое применение в работе медико-санитарной части "Огтрансгаз", на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета, в Саратовском межобластном лазерном центре.