Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История и современное состояние проблемы остановки продолжающегося поддиафрагмального кровотечения 12
1.1 Эпидемиология поддиафрагмальных кровотечений в мирное и военное время 12
1.2 История появления метода эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты 14
1.3 Современное состояние проблемы остановки кровотечения методом эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты 18
1.4 Современные принципы диагностики и оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением 27
1.5 Современные принципы интенсивной терапии при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении 32
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика проведенного клинико-экспериментального исследования 35
2.2 Обоснование выбора экспериментальных животных 36
2.3 Исследование эффективности применения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при травматическом шоке 37
2.4 Разработка модели нанесения черепно-мозговой травмы. Экспериментальное исследование безопасности применения эндоваскулярной баллонной окклюзии при тяжелой черепно-мозговой травме 40
2.5 Исследование возможности применения эндоваскулярной баллонной окклюзии на этапе оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи 45
2.6 Морфометрическое исследование анатомии аорты и ее ветвей методом компьютерно-томографической ангиографии 49
2.7 Характеристика клинико-статистического исследования 50
2.8 Методы статистической обработки результатов исследований 58
Глава 3. Экспериментальное обоснование эффективности эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты 60
3.1 Исследование эффективности эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при травматическом шоке в эксперименте 60
3.2 Результаты экспериментального исследования безопасности применения эндоваскулярной баллонной окклюзии при тяжелой черепно мозговой травме 65
3.3 Обсуждение результатов экспериментального исследования 73
Глава 4. Результаты морфометрического исследования и оказания помощи тяжелораненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением с применением эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты 78
4.1 Результаты морфометрического исследования анатомии аорты и ее ветвей методом КТ-ангиографии 78
4.2 Результаты оказания помощи тяжелораненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением с применением эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты 83
4.3 Обсуждение результатов клинического исследования 100
Глава 5 Пути улучшения оказания помощи пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением с применением эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты и перспективы развития метода 106
5.1 Применение эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты на этапе оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи 106
5.2 Пути улучшения оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением 109
Заключение 114
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список использованной литературы 122
Приложение 1 142
- Современное состояние проблемы остановки кровотечения методом эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты
- Исследование эффективности эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при травматическом шоке в эксперименте
- Результаты оказания помощи тяжелораненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением с применением эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты
- Пути улучшения оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением
Современное состояние проблемы остановки кровотечения методом эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты
Слабое развитие эндоваскулярных технологий и, соответственно, сложность выполнения манипуляции, высокий риск осложнений долго не давали широко внедрить этот метод в клиническую практику. Создание и внедрение принципиально новых инструментов и технологий для рентгенэндоваскулярной хирургии позволили по-новому взглянуть на проблему ЭВБОА.
Повышенный интерес к ЭВБОА как к потенциальному средству внутриполостного гемостаза привел к существенному увеличению числа клинико-экспериментальных исследований за последние 10 лет. Большинство из них ограничивается экспериментами на животных, отдельными клиническими наблюдениями или описанием серии случаев. В 2013 году Американская ассоциация хирургии повреждений (AAST) инициировала проспективное обсервационное исследование под названием AORTA (Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery), которое до сих пор не завершено. В 2016 году авторы опубликовали первые результаты этого исследования, согласно которым уровень летальности при выполнении ЭВБОА составляет 71,8% (DuBose J. et al., 2016). Университет Эребру (Швеция) в течение нескольких лет ведет сбор данных ретро- и проспективного массивов пострадавших, которым была выполнена ЭВБОА в различных травмоцентрах по всему миру. Эти данные объединены в единый регистр (ABO Trauma Registry), включающий данные о применении ЭВБОА более 120 пострадавшим в 6 странах мира, включая Россию (Sadeghi M. et al., 2017). Согласно первым опубликованным данным этого исследования, уровень летальности составляет от 48 до 64% в зависимости от техники выполнения окклюзии аорты. Таким образом, метод ЭВБОА, при бесспорной его эффективности при поддиафрагмальных кровотечениях, до сих пор находится на этапе накопления данных, выявления преимуществ и недостатков, определения четких показаний к использованию.
Решение о выполнении ЭВБОА основывается на оценке тяжести и локализации травмы, состоянии пострадавшего и должно быть принято в максимально короткие сроки. По данным Brenner с соавт., среднее время постановки баллона в аорту составляет около 5 минут (Brenner M. et al., 2014). Показаниями к выполнению ЭВБОА при ранениях и травмах являются поддиафрагмальные кровотечения из паренхиматозных органов, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также нестабильных переломов тазового кольца (Moore L.J. et al., 2015) (рисунок 4).
Некоторые зарубежные авторы считают, что отрывы и разрушения нижних конечностей, ранения сосудов в переходных зонах (у основания нижней конечности) также могут быть показанием к установке аортального баллона (Barnard E.B. et al., 2015). Исходя из локализации источника кровотечения, Рисунок 4 - Алгоритм диагностики и выполнения ЭВБОА, используемый в Shock Trauma Center (Балтимор, США) (Moore L.J. et al, 2015) выбирается и уровень окклюзии аорты. В торакоабдоминальном отделе аорты условно выделяют 3 зоны: I зона расположена между левой подключичной артерией и чревным стволом (средняя длина- 211 мм); II зона - между чревным стволом и почечными артериями (средняя длина - 33 мм); III зона -между почечными артериями и бифуркацией аорты (средняя длина - 97 мм) (Stannard А. et al, 2013). Ключевую роль в принятии решения об ЭВБОА играют показатели гемодинамики. Большинство современных исследователей считают, что ЭВБОА следует выполнять при устойчивой гипотонии, сопровождающейся снижением АДсист. менее 90 мм рт.ст. (Martinelli Т. et al, 2010; Irahara Т. et al, 2015; Moore L.J. et al, 2015).
Таким образом, пострадавшим с обоснованным подозрением на продолжающееся внутрибрюшное и внутритазовое кровотечение и стойким снижением АД целесообразно выполнять ЭВБОА. ЭВБОА позволяет существенно снизить объем кровопотери при внутрибрюшных и внутритазовых кровотечениях, а также положительно влияет на показатели системной гемодинамики. Проведенные исследования показывают, что выполнение ЭВБОА у пострадавших, находящихся в состоянии шока, повышает АДсист. в среднем на 53 (от 44 до 61 мм рт.ст.) мм рт.ст., что в свою очередь улучшает перфузию миокарда и головного мозга (Martinelli T. et al., 2010; Brenner M. et al., 2013; Ogura T. et al., 2015; Morrison J.J. et al., 2016). Подобного гемодинамического эффекта позволяет добиться выполнение реанимационной торакотомии с наложением зажима на аорту, но данное вмешательство выполняется сравнительно долго и является весьма травматичным. (Ledgerwood A.M. et al., 1976). Согласно современным данным, уровень выживаемости при выполнении реанимационной торакотомии при тяжелых ранениях и травмах колеблется от 0% до 16,7% (Moore L.J. et al., 2015). M.Yagi с соавт., сравнив данные о применении 305 ЭВБОА и 104 реанимационных торакотомий при тяжелой травме живота, выявили достоверные отличия в выживаемости в пользу ЭВБОА. White с соавт. в эксперименте доказал, что выполнение реанимационной торакотомии сопровождается более выраженными физиологическими расстройствами (оцененными по показателям лактата, pH, дефицита оснований) по сравнению с ЭВБОА (White J.M. et al., 2011).
Наряду с положительным влиянием ЭВБОА, временное блокирование артериального кровотока в нижней половине туловища неизменно приводит к развитию синдрома ишемии-реперфузии. Профилактика тяжелой реперфузии заключается в максимальном сокращении продолжительности раздувания баллона. Единого мнения о безопасном времени баллонной окклюзии на данный момент нет. J.J. Morrison с соавт. в своем экспериментальном сравнительном исследовании 30, 60 и 90-минутной ЭВБОА в I зоне показали, что 30 и даже 60 мин являются приемлемыми сроками, не приводящими к каким-либо значимым метаболическим нарушениям (Morrison J.J. et al., 2014). Среднее время баллонной окклюзии аорты, по данным серии клинических случаев, составило 43 мин (от 12 до 70) (Brenner M. et al., 2013). С учетом сокращенного объема и скорости выполнения операций в рамках многоэтапной хирургической тактики («Damage control») следует ориентироваться на срок 30-45 мин. При этом ЭВБОА в III зоне может быть относительно безопасно выполнена на срок до 1-2 часов, т.к. полностью сохраняется перфузия органов живота, а главное, почек (Рева В.А., 2016 г.).
Выполнение ЭВБОА может сопровождаться как местными, так и системными осложнениями. Применение внутрисосудистых вмешательств малоподготовленными в области сосудистой и эндоваскулярной хирургии специалистами может сопровождаться рядом потенциальных технических осложнений, таких как повреждение бедренной артерии, неправильное позиционирование баллона в аорте, случайная нецелевая катетеризация и повреждение сосуда, смещение баллона из-за отсутствия достаточной фиксации, кровотечение из зоны сосудистого доступа.
Блокирование кровотока в аорте может иметь серьезные физиологические последствия (Russo R.M. et al., 2016). Раздувание баллона, даже в условиях травматического шока, вызывает неконтролируемый рост артериального давления выше уровня окклюзии, что приводит к увеличению нагрузки на сердце, что в свою очередь может явиться причиной отека головного мозга, сердечной и дыхательной недостаточности (Johnson M.A. et al., 2016; Johnson M.A. et al., 2017). За последнее время в литературе появились единичные сообщения об опасности применения ЭВБОА при сочетанной черепно-мозговой травме. H. Uchino с соавторами в 2016 году опубликовал результаты лечения пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой (Uchino H. et al., 2016). При поступлении этой пострадавшей была выполнена компьютерная томография, при которой были выявлены контузионные очаги в левой лобной доле, а также незначительное субарахноидальное кровоизлияние. Помимо этого, выявлена нестабильная травма тазового кольца с признаками экстравазации контрастного вещества. В связи с нестабильностью гемодинамики, пострадавшей была выполнена ЭВБОА с последующей эмболизацией поврежденных сосудов. После раздувания баллона АДсист. с 70 мм рт.ст. возросло до уровня 180 мм рт.ст.. Состояние пострадавшей в послеоперационном периоде ухудшилось. Причиной ухудшения состояния стало массивное кровоизлияние с прорывом крови в желудочки головного мозга, которое было выявлено при повторном КТ-исследовании головы. Однако M. Johnson с соавторами в своем экспериментальном исследовании, результаты которого были опубликованы в 2017 году, не выявили влияния ЭВБОА на уровень ВЧД, а также на КТ-картину при черепно-мозговой травме. (Johnson M.A. et al., 2017). Литературные данные свидетельствуют о том, что даже при отсутствии ЧМТ и кровопотери, проксимальная гипертензия и связанное с этим увеличение притока крови к головному мозгу способны привести к развитию отека головного мозга (Montero C.G. et al., 1986).
Затруднение оттока крови увеличивает постнагрузку, что может привести к нарушению сердечной деятельности, а также к развитию респираторного дистресс синдрома (Morrison J.J. et al., 2014; Uchino H. et al., 2016).
Исследование эффективности эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при травматическом шоке в эксперименте
Исследование проводилось на 12 здоровых несуягных самках овец Романовской породы (2 группы по 6 животных: бЭВБОА – без выполнения баллонной окклюзии, ЭВБОА – баллонная окклюзия в течение 30 минут). Основные начальные данные, которые включали вес, пол, гемодинамический статус, лабораторные показатели статистически не различались (таблица 2).
В течение всего экспериментального исследования производился непрерывный мониторинг уровня АД (рисунок 25). Начальный уровень АДсист.
Статистически значимые различия между группами составлял в группе бЭВБОА 118,0 (107,0-118,0) мм рт.ст., в группе ЭВБОА – 111,5 (108,3-126,0) мм рт.ст.. Статистически значимых различий между группами не было. Потеря 35% ОЦК (T0) сопровождалась выраженным падением показателей АДсист. у животных обеих групп (p = 0,329) (рисунок 25). После дополнительной кровопотери 7,5% ОЦК (T30) показатели АДсист. также значимо не различались (p = 0,114). Средний подъем АДсист. в группе ЭВБОА после заведения и раздувания баллонного окклюдера в аорте (T60) составил 77,2±15,1 мм рт.ст.. Показатели АДсист.составляли: в группе бЭВБОА – 89,5 (85,0-91,3) мм рт.ст., в группе ЭВБОА – 151,0 (136,8-168,3) мм рт.ст. (p = 0,010). В течение последующих 30 минут (T90) показатели АДсист. у животных группы бЭВБОА оставались практически на прежнем уровне, тогда как в группе ЭВБОА отмечалась тенденция к дальнейшему их росту. АДсист. непосредственно перед сдуванием баллона (T90) в группе ЭВБОА составляло 174,5 (144,0-197,5) мм рт.ст. Окончание этапа лечения (О/л) (сдувание баллона и прекращение ИТТ) сопровождалось снижением уровня АДсист. в группе ЭВБОА. Показатели АДсист. на данном этапе составляли: бЭВБОА – 121,0 (106,0-126,8) мм рт.ст., группа ЭВБОА – 98,5 (88,5-102,5) мм рт.ст. (p = 0,610).
Основными системными осложнениями окклюзии аорты являются ишемическое повреждение органов и тканей дистальнее уровня окклюзии, а также связанные с этим метаболические изменения (ишемия-реперфузия), развивающиеся при возобновлении кровотока в ранее ишемизированных тканях.
В качестве маркеров метаболических изменений в проведенном исследовании были использованы основные показатели кислотно-основного состояния: водородный показатель (pH), уровень лактата, а также уровень калия, определяемые в образцах артериальной крови и плазмы.
Исследование pH крови выполняли в начале эксперимента, после окончания этапа лечения (T90) и через 150 минут от начала кровопотери (T150). Начальный уровень pH в обеих группах был в пределах нормы и статистически значимо не отличался. Показатель pH (медиана (межквартильный размах)) по окончанию этапа лечения в группе бЭВБОА – 7,25 (7,24-7,52); в группе ЭВБОА – 7,26 (7,13-7,29) (p = 0,132). Через 150 минут от начала кровопотери значение pH в группе бЭВБОА составляло 7,34 (7,31-7,47), в группе ЭВБОА – 7,13 (7,08-7,17) (p = 0,067).
Исследование уровня лактата производилось в начале эксперимента (Н/у), после забора 35% ОЦК (T0), после раздувания баллона (T60), после окончания этапа лечения (T90), через 180 (T180), 240 (T240), 270 (T270), а также через 24 часа (рисунок 26).
Статистически значимые различия между группами Рисунок 26 – График динамики уровня лактата крови
Изучение динамики уровня лактата показало постепенное нарастание этого показателя, что свидетельствует об ишемии тканей при выполнении ЭВБОА и последующем развитии синдрома ишемии-реперфузии. Сразу после раздувания баллона (точка Т60) уровень лактата в группе ЭВБОА составлял 4,5 (4,4-4,6) ммоль/л, а в эти сроки в группе бЭВБОА – 3,8 (3,5-4,0) ммоль/л, (p = 0,029). Показатели лактата в группах через 2 часа составляли: в группе ЭВБОА – 4,5 (4,4-4,6) ммоль/л, в группе бЭВБОА – 3,7 (3,4-3,9) ммоль/л (p = 0,010). Но уже через 3 часа от начала окклюзии (Т240) уровень лактата у животных группы ЭВБОА значимо не отличался (p = 0,257). Через 24 часа после проведения эксперимента уровень лактата был несколько выше в группе бЭВБОА, но значимых отличий между группами не было (p = 0,400).
Уровень калия оценивался в начале эксперимента (Н/у), после окончания этапа лечения (Т90), через 3 (Т180) и 4,5 (Т270) часа после забора 35% ОЦК, а также через 24 часа (рисунок 27).
Начальный уровень калия в группе бЭВБОА составлял 4,0 (3,7-4,3) ммоль/л, в группе ЭВБОА – 3,6 (3,5-4,1) ммоль/л (p = 0,394). На протяжении всего эксперимента уровень калия несущественно снижался в обеих группах. Нарастание данного показателя отмечалось в группе бЭВБОА через 24 часа после проведения эксперимента, однако, различия между группами были незначимы.
В течение 3 первых часов после завершения этапа лечения летальный исход в группе бЭВБОА развился у 2 животных (33,3%), в группе ЭВБОА летальных исходов за указанный период не было. Общая летальность в течение 24 часов составляла в группе бЭВБОА 33,3% (2 из 6 животных), в группе ЭВБОА 16,7% (1 животное из 6).
Результаты оказания помощи тяжелораненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением с применением эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты
С апреля 2013 года по ноябрь 2017 года ЭВБОА в клинике военно-полевой хирургии была выполнена 14 тяжелопострадавшим с различными ранениями и травмами, 10 (71,4%) из них были мужчины (таблица 6). Все пациенты были совершеннолетними. Средний возраст в исследуемой группе составил 43,4±18,2 лет. В основном преобладала механическая травма 13 случаев из 14. По механизму травмы преобладали падения с высоты 8 (57,1%), ДТП – 5 (35,7%), колото-резаное ранение – 1 (7,2%). Все пострадавшие были доставлены непосредственно с места происшествия. Время доставки в стационар с момента получения травмы варьировало от 30 до 105 минут, медиана (межквартильный интервал) времени доставки составляла 75 (60-90) минут. Объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе 1150,0 (862,5-1200) мл. Были интубированы на догоспитальном этапе 9 (64,3%) пострадавших. В 1 случае потребовалось проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) в машине скорой помощи, которая была продолжена в приемно-диагностическом отделении (ПДО) клиники. Во всех 14 случаях повреждения живота или таза сочетались с повреждениями других анатомических областей, при этом у 13 (92,9%) пострадавших было вовлечено 4 и более областей. Травма головы и груди имелась у 13 (92,9%) пострадавших, позвоночника – у 9 (64,3%), конечностей – у 11 (78,6%) пострадавших. Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составляла 20,8 (16,7-28,4) баллов и 40 (33-55) баллов по ISS. Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП составляла 53,0 (45,0-63,3) балла. Средний уровень АДсист. составлял 60,0 (42,5-67,5) мм рт.ст., у 5 (35,7%) имелись признаки нарушения сердечного ритма. В анализе крови, выполненном при поступлении, уровень эритроцитов составлял 3,0 (2,6-3,4) 1012/л, гемоглобина 94,5 (74,3-103,8) г/л, pH 7,07 (7,03-7,1) дефицит оснований (BE) -14,6 (-8,6-15,1) ммоль/л. Ориентировочная величина кровопотери, определенная гравиметрическим методом Ван-Слайка – Барашкова, составляла 3000,0 (2833,3-3375,0) мл.
Во всех случаях применяли стандартный протокол исследования, который включал в себя сокращенное ультразвуковое исследование при травме, рентгенографию груди и таза и, если позволяло состояние пострадавшего, компьютерную томографию с ангиоконтрастированием (выполнена у 5 пострадавших). На наш взгляд, выполнять целевое ультразвуковое исследование при травме (Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)) следует в расширенном варианте (extended FAST) с целью исключения продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Также целесообразно выполнение повторного eFAST исследования при ухудшении параметров газообмена и/или гемодинамической неэффективности при выполнении ЭВБОА. Следующий клинический пример подтверждает это положение.
Клинический пример №1. Пострадавший З. (и/б 429), 36 лет, получил травму в результате падения с высоты 4 этажа. На месте травмы сознание утрачено. АД = 80 и 40 мм рт.ст., пульс 109 ударов в минуту. Бригадой скорой помощи была выполнена интубация трахеи и перевод пострадавшего на ИВЛ, иммобилизация шейного отдела позвоночника ортопедическим воротником, верхних конечностей и левой нижней конечности шинами. В пути следования проводилась инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме 1500 мл, вводились наркотические анальгетики, седативные препараты.
Спустя 1 час 30 минут после получения травмы пострадавший был доставлен в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. При поступлении состояние крайне тяжелое (оценка по шкале кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ-СП) – 42 балла). Кожный покров бледный. АД 60 и 30 мм рт.ст., пульс – 100 ударов в минуту. При выполнении рентгенологического исследования груди и таза патологии выявлено не было. Также было выполнено eFAST исследование – патологии не выявлено.
Ввиду гемодинамической нестабильности, принято решение о выполнении эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты в I зоне аорты. Под УЗ-контролем выполнена пункция правой ОБА, заведен интродьюсер 11 Fr. Баллонный катетер заведен в I зону аорты (на уровень мечевидного отростка), раздут. Гемодинамического эффекта не последовало. Принято решение о повторном выполнении eFAST, при котором выявлено скопление жидкости в полости перикарда. Ввиду выявления причины гемодинамической нестабильности (закрытой травмы сердца), баллон был сдут, катетер извлечен. Общее время окклюзии аорты составило менее 10 минут.
Далее пострадавшему была выполнена субксифоидальная фенестрация перикарда, а затем левосторонняя переднебоковая торакотомия. В ходе торакотомии был выявлен разрыв ушка левого предсердия, который был ушит.
На 51-е сутки пострадавший был выписан из клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Тяжесть состояния пострадавшего изначально позволила провести хирургам только минимальный объем диагностического обследования пострадавшего (УЗИ, рентгенография груди, таза), при котором не было получено данных за повреждение органов и крупных сосудов груди. Для остановки предполагаемого внутрибрюшного кровотечения и стабилизации состояния гемодинамики была выполнена ЭВБОА. Отсутствие гемодинамического эффекта заставило хирургов произвести повторный диагностический поиск возможной причины нестабильности гемодинамики и прекратить окклюзию аорты при ее обнаружении. Тяжелая травма груди, особенно с формированием гемопневмоторакса, должна рассматриваться как противопоказание для применения ЭВБОА, так как в результате ее возможно усиление внутриплеврального кровотечения. Наиболее частым показанием к выполнению баллонной окклюзии являлась нестабильная травма тазового кольца с продолжающимся внутритазовым кровотечением – 6 случаев, у 2 пострадавших – продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, источником которого являлись поврежденные паренхиматозные органы и/или крупные сосуды живота, у 5 пострадавших имелось сочетанное повреждение живота и таза с продолжающимся внутрибрюшным и внутритазовым кровотечением (рисунки 38, 39). В одном случае источник кровотечения не был идентифицирован в связи с терминальным состоянием пострадавшего. Окклюзия в этом случае выполнялась на фоне проводимой сердечно-легочной реанимации (рисунок 40).
При последующем патологоанатомическом исследовании выяснилось, что причиной летального исхода у данного пострадавшего явилась тяжелая ЧМТ. В 1 случае у пострадавшего с колото-резаным слепым торакоабдоминальным ранением ЭВБОА была выполнена после обнаружения обширной гематомы в I зоне забрюшинного пространства (срединные структуры между аортальным отверстием и мысом крестца) в ходе лапаротомии перед ее вскрытием и ревизией.
Решение о выполнении ЭВБОА в 11 случаях принималось хирургами, имеющими дополнительную подготовку по сосудистой и эндоваскулярной хирургии и лишь в 3 случаях – хирургами общего профиля, владеющими методикой выполнения ЭВБОА. Время с момента поступления до начала выполнения ЭВБОА в исследуемой группе составило 27,5 (10,0-52,5) минут.
В связи с выраженной гипотонией и отсутствием пульсации, пункция общей бедренной артерии (ОБА) в исследуемой группе у 8 пострадавших производилась после выполнения к ней доступа под паховой связкой, в 4 случаях пункция была выполнена под УЗ-навигацией, и лишь 2 пострадавшим удалось выполнить чрескожную пункцию (рисунок 41, 42). Наиболее часто пунктировалась правая ОБА.
Пути улучшения оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением
Сам по себе метод ЭВБОА не может полностью решить проблему оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением. Лечение данной группы пострадавших должно быть комплексным, также необходимо добиться единого понимания проблемы врачами бригад скорой медицинской помощи, специалистами передовых этапов медицинской эвакуации, которые первыми будут оказывать медицинскую помощь раненому, а также хирургами и анестезиологами-реаниматологами, усилия которых будут направлены на скорейшее достижение окончательной остановки кровотечения и коррекцию жизненно важных функций организма. Только единое понимание проблемы оказания помощи раненым с внутрибрюшным (внутритазовым) кровотечением, находящимся в состоянии травматического шока, сможет обеспечить преемственность лечения.
Экстренность ситуации, окружающая обстановка, тяжелое состояние пострадавшего не оставляют времени для проведения диагностических и лечебных мероприятий на поле боя либо на месте получения травмы. В связи с этим главным средством оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся кровотечением, находящимся в арсенале специалистов скорой помощи и передовых этапов эвакуации, является инфузионная терапия. Однако введение больших объемов кристаллоидных и коллоидных растворов может усугубить коагулопатию (Гуманенко Е.К. с соавт., 2006; Жирнова Н.А. с соавт., 2009). Одним из выходов может быть применение методики «малообъемной реанимации». Суть данного метода состоит в применении малых объемов так называемых гиперосмотических гиперонкотических растворов. При этом в качестве гиперосмотического компонента выступает 7,5% раствор натрия хлорида, гиперонкотического – коллоидные растворы (декстраны, ГЭК). При введении таких препаратов коллоиды не позволяют солевому раствору быстро покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорида усиливает волемический эффект. По данным литературы, применение гиперосмотических гиперонкотических растворов позволяет добиться четырехкратного увеличения ОЦК по отношению к введенному объему жидкости (Зингеренко В.Б., с соавт., 2006; Денисенко В.В., 2010). И.М. Самохваловым с соавт. проведено клиническое исследование эффективности метода «малообъемной реанимации» при коррекции острой массивной кровопотери крайне тяжелой степени (более 60% ОЦК) (Самохвалов И.М. с соавт., 2010). По данным авторов, применение данного метода способствовало подъему АДсист. в среднем на 30 мм рт. ст.. при чем гемодинамический эффект сохранялся в течение 35-45 минут. Введение гиперосмотических гиперонкотических растворов, по мнению исследователей, позволило снизить летальность в остром периоде травматической болезни. Активное применение методики «малообъемной реанимации» на догоспитальном этапе позволило бы поддержать показатели АД на оптимальном уровне, уменьшить объем инфузионной терапии, а продолжительность эффекта позволила бы доставить пострадавшего в стационар, либо на следующий этап медицинской эвакуации.
Другим направлением оказания догоспитальной помощи пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением является применение гемостатических препаратов. Основным гемостатическим средством, уже сегодня имеющимся в распоряжении бригад СМП, является синтетический ингибитор фибринолиза – транексамовая кислота (ТК). Механизм действия препарата заключается в конкурентном блокировании процесса активации плазминогена, тем самым предупреждая развитие лизиса тромба.
Сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М. Кирова проведено экспериментальное исследование эффективности различных способов введения ТК при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (Самохвалов И.М. с соавт., 2014). Согласно полученным данным, наибольшей эффективностью обладает комбинация струйного внутривенного введения ТК в дозировке 15 мг/кг массы тела животного с внутрибрюшинным введением ТК с плазмой. Но даже только струйное внутривенное введение препарата приводило к значительному снижению объема гемоперитонеума (110±19 мл против 288±13 мл в контрольной группе) при повреждении печени, что в свою очередь положительно сказывалось на показателях общего анализа крови, свертывающей системы, а также на гемодинамических показателях.
В 2011 году были опубликованы результаты большого рандомизированного исследования CRASH-2 по применению ТК у пострадавших с продолжающимся кровотечением (Roberts I. et al., 2011). В данное исследование вошло более 20 тысяч пострадавших из 274 травмоцентров, расположенных в 40 странах мира. Анализ результатов проведенной работы показал, что ТК значительно снижает вероятность развития летального исхода от кровотечения. При этом, эффективность ТК зависит от времени введения препарата. Наиболее эффективным оказалось раннее лечение с применением ТК ( 1 час с момента травмы). Раннее применение ТК снижает вероятность летального исхода от кровотечения на 2,4%.
Адекватная инфузионная терапия, применение гемостатических препаратов, респираторная поддержка будут, по сути, являться хорошей предоперационной подготовкой. При доставке пострадавшего с подозрением на продолжающееся поддиафрагмальное кровотечение и нестабильной гемодинамикой в стационар либо на этап оказания квалифицированной/специализированной хирургической помощи, диагностические мероприятия должны быть сведены к необходимому минимуму (ОАК, ультразвуковое исследование по протоколу eFAST, рентгенография груди, таза). В случае наличия признаков скопления жидкости в брюшной полости, нестабильных переломах костей таза и выраженной гипотонии, решение о выполнении ЭВБОА должно быть принято в кратчайшие сроки. Любые промедления приведут к дополнительной кровопотере, что в свою очередь усугубит коагулопатию и ацидоз. Дальнейшая хирургическая тактика должна быть направлена на быстрое достижение окончательной остановки кровотечения, а также на минимизацию хирургической агрессии путем применения тактики многоэтапного хирургического лечения («Damage control»). Не менее важные задачи стоят и перед анестезиологической и реаниматологической службами. В их число входит адекватное восполнение ОЦК, коррекция свертывающей системы крови, начатые еще на этапе оказания догоспитальной помощи.
На наш взгляд, при восполнении объема ОЦК следует придерживаться современных концепций «Damage control resuscitation» и чаще применять протокол массивной гемотрансфузии, что подразумевает минимальную инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов и более агрессивное применение препаратов крови и ее компонентов. Такой подход позволяет не только восстановить кислородтранспортную и буферную функцию крови, но и за счет применения (в равных частях по отношению к эритроцитам) плазмы и тромбоконцентрата, эффективно воздействовать на систему гемостаза. По данным N. Gosgriff с соавт., коагулопатия отмечалась у всех пострадавших, которые умерли от острой кровопотери (Cosgriff N. et al., 1997). В связи с этим особенно важно, как можно раньше восстановить функции свертывающей системы крови. Более эффективно воздействовать на систему гемостаза позволит постоянный ее контроль с применением тромбоэластографии и тромбоэластометрии. Выполнение этих исследований позволяет получить сведения о времени образования свертка, скорости его роста и растворении в процессе фибринолиза, позволяя получить информацию обо всех фазах гемостаза, что сделает возможным проведение своевременной патогенетической терапии. На сегодняшний день имеются исследования, подтверждающие эффективность целевого воздействия на свертывающую систему препаратами, содержащими концентрат фибриногена, протромбиновый комплекс, рекомбинантный фактор VIIа и фактор XIII (Johansson P.I. et al., 2012; Schchl H. et al., 2010).
Одним из перспективных направлений улучшения оказания помощи раненым и пострадавшим с продолжающимся поддиафрагмальным кровотечением является как можно более раннее достижение временного гемостаза, что возможно при выполнении ЭВБОА на догоспитальном этапе оказания помощи и передовых этапах медицинской эвакуации.