Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современный подход к использованию превентивных стом (обзор литературы) 11
Глава 2 Материал и методы 31
2.1 Характеристика больных, включённых в исследование 31
2.2 Обследование больных, включённых в исследование 54
2.3 Оборудование, использованное в исследовании 57
2.4 Методы статистического анализа 58
Глава 3 Результаты собственных исследований 60
3.1 Оценка объёма оперативных вмешательств, проведённых пациентам, и осложнений в раннем послеоперационном периоде 60
3.2 Выявление дооперационных показаний для формирования превентивной стомы 69
3.3 Выявление интраоперационных показаний для формирования превентивной стомы 88
3.4 Разработка системы оценки риска развития несостоятельности анастомоза для решения вопроса о формировании превентивной стомы 96
3.5 Клинические примеры 104
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список использованных сокращений 120
Список литературы 122
- Современный подход к использованию превентивных стом (обзор литературы)
- Характеристика больных, включённых в исследование
- Выявление дооперационных показаний для формирования превентивной стомы
- Клинические примеры
Современный подход к использованию превентивных стом (обзор литературы)
В настоящее время колоректальный рак остаётся актуальной проблемой медицины и общества в целом. Каждый год на планете диагностируется более 1 миллиона вновь выявленных больных раком толстой кишки и 500 тысяч смертей от него. Общее количество больных составляет 3,5 миллиона человек (Циммерман Я.С., 2012; Haggar F.A., 2009). Согласно данным, приводимых А.Д. Ка-приным и соавт. (2014), колоректальный рак в Российской Федерации занимает 3 место в структуре смертности среди онкологических заболеваний после рака органов дыхания и желудка (Карпин А.Д. и др., 2014). Рак толстой кишки занимает 3 место в структуре онкозаболеваемости злокачественными опухолями у мужчин, уступая лишь раку легкого и предстательной железы, и 2 место у женщин, уступая лишь раку молочной железы (Мерабишвили В. М., 2015).
Заболеваемость раком толстой кишки значительно выше в развитых странах. Так, в Австралии и Новой Зеландии в 2012 г. была зарегистрирована наивысшая заболеваемость, которая составила 38,4 случая на 100000 человек населения. В то же время наименьшая заболеваемость была зафиксирована в Западной Африке. Она составила 4,1 случая на 100000 человек населения. В 2012 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 59982 новых случаев заболевания раком толстой кишки, что в пересчёте составило 24,5 случая на 100000 человек населения, и 13,1% от всех вновь выявленных злокачественных опухолей (Мерабишвили В. М., 2015; Vacante M. et al., 2012; Biondi A. et al., 2012; Haggar F.A., Boushey R.P., 2009; Formiga F.B. et al., 2013; Uccello M. et al., 2012).
В течение последних лет в лечении колоректального рака используют комбинированное лечение, которое включает в себя хирургические вмешательства, химиотерапию и лучевую терапию (Александров В. Б., 2001; Яицкий Н.А. и др., 2004; Яновой В.В. и др., 2014; Frieden T.R. et al., 2008). Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. То есть лимфодиссекция проводится в объёме D2, когда производится удаление препарата вместе с лимфатическими коллекторами первого и второго порядков для данной локализации. При наличии инвазии в окружающие структуры выполняется их резекция по принципу en-block (Александров В. Б., 2001; Кит О.И. и др., 2015; Воробьёв Г.И. и др., 2009; Воробьёв Г.И. и др., 2003; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Циммерман Я. С., 2012; van Vugt J.L. et al., 2014).
Благодаря широкому внедрению современных сшивающих аппаратов, а также стремлению к улучшению качества жизни больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число операций с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки. Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями (Расулов А.О. и др., 2014; Хубезов Д.А. и др., 2007; Воробьев Г.И. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2008; Топузов Р.Э., 2016; Тотиков З.В. и др., 2012; Яновой В.В. и др., 2014; Cima R.R. et al., 2008; Farthamann E.H. et al., 1997; Delaney C.P.et al., 2001; Pappalardo G. et al., 2010).
В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 3 до 20% (Алексеев М.В. и др., 2015; Багненко С.Ф. и др., 2014; Ем А. Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Тимербулатов М.В. и др., 2011; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Власов А.А. и др., 2010; Тарасов М.А. и др., 2016; Федоров А.В., 1997; Chambers W.M., Mortensen N.J., 2004; Frieden T.R. et al., 2008; Liu Y. et al., 2014; Marra F. et al., 2009; Breckman B., 2005; Farthamann Е.Н. et al., 1997; van Vugt J.L. et al., 2014; Franklin M.E. et al., 2000; Veldkamp R. et al., 2005; Ma С.C., Wu S.W., 2013; McArdle C.S. et al., 2005; Yao H.H. et al., 2014; Szczepkowski M. et al., 2014; Dekker J.W.T. et al., 2011; Zimmern A. et al., 2010; Saber A., Hokkam E. N., 2013; Verbo A. et al., 2003). Несостоятельность швов сформированного анастомоза является одним из наиболее грозных осложнений в хирургии. При развитии данно 13 го осложнения значительно повышается послеоперационная летальность, достигая 12-32% (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А. Е., 2008; Манихас Г.М. и др., 2007; Черданцев Д.В. и др., 2015; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Tersigni R. et al., 2002; Tortorelli A.P. et al., 2015; Salamone G. et al., 2014; Mala T., Nesbakken A., 2008; Meade B., Moran B., 2004; Dekker J.W.T. et al., 2011). Есть сведения, что развитие несостоятельности анастомоза также приводит к повышению частоты местных рецидивов и снижению пятилетней выживаемости (Черданцев Д.В. и др., 2015; Basse L. et al. 2000; Frieden T.R. et al., 2000; Marra F. et al., 2009; Law W.L. et al., 2007; Veldkamp R. et al., 2005; Braga M. et al., 2002; Trastulli S. et al., 2012; Leester B. et al., 2002; Ng S.S. et al., 2009; Kanellos I. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; Meade B., Moran B., 2004; Yao H.H. et al., 2014; Anderin K. et al., 2015).
Предложены различные способы снижения частоты несостоятельности первично-сформированного анастомоза. С середины 1970-х годов для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректаль-ных и колоанальных анастомозов, используются превентивные стомы, которые позволяют временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И. и др., 2007; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Ем А. Е., 2008; Тимербулатов М.В. и др., 2011; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Ем А.Е. и др., 2007; Чернышов С.В., 2007). Несмотря на недостатки данного метода (снижение качества жизни пациента, необходимость повторной операции по восстановлению непрерывности толстой кишки, развитие стома-связанных осложнений), он остаётся ведущим для профилактики несостоятельности анастомоза (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Навматуля А.Ю. и др., 2016; Расулов А.О. и др., 2014; Попов Д.Е., 2014; Чернышов С.В., 2007; Bryant C.L. et al., 2012; Breckman B., 2005; Seo S.I. et al., 2013; Dinnewitzer A. et al., 2013; Robertson J.P. et al., 2015; Gessler B. et al., 2012; Kye B.H. et al., 2014; Leester B. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; van Westreenen H.L. et al., 2012; Peller C.A. et al., 1989; Formiga F.B. et al., 2013; Walma M.S. et al., 2015; Bartels S.A. et al., 2010; De Keersmaecker G. et al., 2016; Lee C.M. et al., 2015; Roy H.R. et al., 2011; Edwards D.P. et al., 2001; Wahl W. et al., 1997). Такие методы профилактики, как трансанальное укрепление, стома-«призрак», «трубчатая» илеостома, «послабляющие» швы, использование специальных клеев, C-seal методика, Valtrac методика и трансанальная декомпрессия при помощи дренажа не доказали в ходе исследований своих преимуществ и показали более низкую эффективность по сравнению с методом формирования превентивных стом (Алексеев М.В. и др., 2015; Навматуля А.Ю. и др., 2016; Черданцев Д.В. и др., 2015; Попов Д.Е., 2014; Ем А.Е. и др., 2007; Янушкевич С.В., Янушкевич В.Ю., 2017; Wenger F.A. et al., 2015; Tschmelitsch J. et al., 1999; Daams F. et al., 2013; Koperna T., Reiner G., 2001; Meade B., Moran B., 2004; Gao F. et al., 2014).
Несмотря на довольно длительный опыт использования методики формирования превентивных стом, до сих пор не существует единого мнения по вопросам необходимости формирования, показаниям, а также выбора вида превентивной стомы (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И. и др., 2009; Кащенко В.А. и др., 2014; Ем А. Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Ем А.Е. и др., 2007; Gu W.L., Wu S.W., 2015; Hanna M.H. et al., 2015; Huh J.W. et al., 2007; van Vugt J.L. et al., 2014; Leester B. et al., 2002; Khler A. et al., 2000; Rullier E. et al., 2001; Law W.L. et al., 2002; Soltani E. et al., 2015; Grosso G. et al., 2012; Yao H.H. et al., 2014; Baek J.H. et al., 2010; Lee S.W. et al., 2003; Polglase A.L. et al., 2001; Walma M.S. et al., 2015; Gao F. et al., 2014; Graffner H. et al., 1983; Zimmern A. et al., 2010; Bianchi P.P. et al., 2010; Wu S.W. et al., 2014; Daams F. et al., 2014; Saber A., Hokkam E. N., 2013; Sun J. et al., 2011; Wahl W. et al., 1997; Anderin K. et al., 2016; Anderin K. et al., 2015; Assenza M. et al., 1992; Pappalardo G. et al., 2010; Vandamme J.P. et al., 1986; Wong N.Y., Eu K.W., 2005).
В мировой литературе встречаются различные подходы к вопросу формирования превентивных стом в лечении колоректального рака. Существуют разногласия по поводу вида превентивной стомы: что наиболее предпочтительно: иле-остома или трансверзостома?
По данным разных авторов, у 13% пациентов со сформированными превентивными стомами она не устраняется (Ем А. Е., 2008; Ем А.Е. и др., 2007; Федо 15 ров А.В., 1997; Хубезов Д.А., 2009; Seo S.I. et al., 2013; Gessler B. et al., 2012; Haggar F. A., 2009; Hanna M.H. et al., 2015; Huh J.W. et al., 2007; Gastinger I. et al., 2005; Zuo Z.G. et al., 2010; Wong N.Y., Eu K.W., 2005). Частота осложнений при формировании, а также при устранении превентивных стом достигает 26% (Ем А. Е., 2008; Воробьёв Г.И. и др., 2009; Кочатков А.В. и др., 2015; Шелыгин Ю.А. и др., 2016; Фоменко О.Ю. и др., 2015; Чернышов С.В., 2007; Breckman B., 2005; Emmanuel A. et al., 2018; Robertson J.P. et al., 2015; Gessler B. et al., 2012; Delaney С.Р. et al., 2001; Kye B.H. et al., 2014; Leester B. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; Peller C.A. et al., 1989; Anderin K. et al., 2015; Assenza M. et al., 1992). Поэтому всё чаще ставится вопрос о показаниях к формированию превентивных стом и необходимости их применения в лечении колоректального рака. Остро этот вопрос встал с внедрением в медицинскую практику лапароскопических методик оперирования и современных сшивающих аппаратов, которые позволяют формировать анастомозы ниже 7 см. от аноректальной линии (Глушков Н.И., Горшенин Т.Л., 2014; Шелыгин Ю.А. и др., 2014; Ермаков Д.Ф., 2012; Расулов А.О. и др., 2014; Хубезов Д.А. и др., 2007; Кит О.И. и др., 2015; Сажин В.П. и др., 2006; Воробьёв Г.И. и др., 2009; Воробьёв Г.И. и др., 2003; Манихас Г.М. и др., 2007; Карачун А.М. и др., 2012; Захарченко А.А. и др., 2015; Осипов В.А., 2014; Власов А.А. и др., 2010; Сажин В.П. и др., 2008; Топузов Р.Э., 2016; Тотиков З.В. и др., 2012; Царьков П.В. и др., 2010; Федоров А.В., 1997; Хубезов Д.А., 2009; Цикоридзе М.Ю., 2016; Карачун А.М. и др., 2013; Яновой В.В. и др., 2014; Nelson H. et al., 2004; Baek J.H. et al., 2011; Farthamann Е.Н. et al., 1997; Jayne D.G. et al., 2010; Jensen C.C. et al., 2012; Huang C. et al., 2010; Fleshman J. et al., 2007; Lumley J. et al., 2002; Leung K.L. et al., 2004; Franklin M.E. et al., 2000; Veldkamp R. et al., 2005; Braga M. et al., 2002; Laurent C. et al., 2009; Trastulli S. et al., 2012; Biondi A. et al., 2013; Kuhry E. et al., 2008; Baek J.H. et al., 2010; Zimmern A. et al., 2010; Bianchi P.P. et al., 2010; Sun J. et al., 2011; Pappalardo G. et al., 2010).
Характеристика больных, включённых в исследование
В ходе исследования был проведён ретроспективный анализ результатов лечения 104 больных раком прямой кишки, проходивших лечение в клинике госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2004 по 2015 гг., которым были выполнены резекции прямой кишки с формированием первичного анастомоза.
Критериями включения в исследование явились:
- гистологически верифицированный диагноз рак;
- локализация опухоли в прямой кишке;
- хирургическое лечение с удалением первичной опухоли и формированием первичного анастомоза.
Критериями исключения из исследования были:
- симптоматическое лечение;
- рак анального канала;
- синхронный первично-множественный рак;
- оперативное лечение с формированием терминальной колостомы на первом этапе;
- наличие отдалённых метастатических очагов более, чем в одном органе.
101 пациент был оперирован в объёме передней резекции прямой кишки, из них у 24 была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки. У 2 пациентов была выполнена субтотальная колэктомия, у 1 пациента резекция прямой кишки и левосторонняя гемиколэктомия, во всех 3 случаях расширение объёма было связано с наличием диастатического разрыва вышележащих отделов толстой кишки на фоне декомпенсированного нарушения кишечной проходимо 32 сти. Всем пациентам в ходе оперативного вмешательства выполнялась лимфоди-секция в объёме D2, что подразумевает удаление вместе с препаратом всех лимфатических коллекторов первого и второго порядка. В случае инвазии в окружающие структуры выполнялась резекция по принципу en-block. У 29 пациентов передняя резекция прямой кишки была дополнена формированием превентивной стомы. Рак анального канала явился фактором исключения, так как при локализации опухоли в данном отделе прямой кишки в ходе оперативного лечения не проводят резекции кишки с формированием анастомоза.
Пациенты в ходе исследования были разделены на две группы согласно формированию превентивной стомы во время резекции: формировалась или нет. В группу А (N=29) были включены пациенты, перенесшие переднюю резекцию прямой кишки с формированием превентивной стомы (основная группа); в группу В (группа контроля) (N=75) были включены пациенты, которым была выполнена передняя резекция прямой кишки без формирования превентивной стомы (Рисунок 1).
У 96 больных диагноз был подтвержден гистологическим исследованием материала. В 8 наблюдениях больные были оперированы по поводу осложнений рака прямой кишки, в связи с чем оперативное лечение носило экстренный ха 33 рактер. В послеоперационном периоде все препараты подвергались патоморфо-логическому исследованию, в ходе которого оценивалось строение опухоли, её инвазия в стенку кишки и окружающие структуры, метастазы в регионарные лимфоузлы. Гистологическое подтверждение диагноза являлось обязательным критерием включения.
В ходе исследования оценивался ряд клинических характеристик, таких, как возраст, пол, стадия по TNM, локализация первичной опухоли (отдел прямой кишки), высота сформированного анастомоза от ануса, состояние согласно шкале SAPS, наличие осложнений рака прямой кишки, тип роста опухоли, гистологическая структура опухоли, уровень РЭА и СА 19-9 до операции, лихорадка в дооперационном периоде, частота пульса перед операцией, показатели клинического и биохимических анализов крови, коагулограммы перед операцией, индекс массы тела, наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, дыхательной системы, органов желудочно-кишечного тракта, отдельно толстой кишки и печени, заболеваний щитовидной железы, мочеполовой системы, выраженные аллергические реакции в анамнезе, перенесённые операции на органах брюшной полости, гемотрансфузии в анамнезе, проведение предоперационной химиотерапии и лучевой терапии, характер проводимой операции, оперативный доступ. Помимо этих параметров, в ходе исследования оценивались некоторые интраоперационные факторы, такие как длительность оперативного вмешательства, проведение гемотрансфузии во время оперативного вмешательства и её объём, объём интраоперационной инфузии в целом, диурез во время операции, стабильность гемодинамики, уровень изменения показателя гемоглобина до и после операции, данных проводимой гидропневматической пробы, технические трудности во время операции, использование сшивающих аппаратов при формировании анастомоза.
Распределение больных колоректальным раком, подвергшихся оперативному лечению, по полу и возрасту (согласно классификации возрастного распределения ВОЗ) представлено в таблице 2.1.1.
Оценка высоты сформированного анастомоза проводилась согласно классификации резекции прямой кишки, предложенной Adrian L. Polglase (Polglase A.L. et al., 2001). Согласно данной классификации, резекции прямой кишки с формированием анастомоза ниже 7 см от ануса относятся к ультранизким передним резекциям прямой кишки, от 7 см до 10 см от ануса – к низким передним резекциям, а при формировании анастомоза на уровне выше 10 см от ануса резек 36 ции прямой кишки предложено считать высокими. Распределение больных согласно высоте сформированного анастомоза представлено в таблице 2.1.5.
Как видно из данных, представленных в таблице, всего осложнения рака прямой кишки наблюдались у 58 больных (55,8%). Наиболее часто это было нарушение кишечной проходимости и кровотечение из опухоли.
В ходе исследования использовалась шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Шкала SAPS основана на оценке объективных критериев и клинических признаков, выраженной в баллах. После оценки критериев и клинических признаков полученные балы суммируются, в результате чего пациент относится к одной из трех групп: первой группе – легкая степень тяжести (0-3 балла), второй группе – средняя степень тяжести (4-7), третьей группе – тяжелая (8 и более) (Двойников С.Ю. и др., 2003). Согласно шкале SAPS, состояние больных лёгкой степени тяжести оценено у 83 пациентов (79,8%): 21 больного (72,4%) из группы А и 62 пациентов (82,7%) из группы В; средней степени тяжести – у 16 больных (15,4%): 4 человек (13,8%) из группы А и 12 (16%) из группы В; тяжёлой степени – у 5 больных (4,8%): 4 пациентов (13,8%) из группы А и 1 больного (1,3%) из группы В.
С целью оценки типа роста опухоли использовалась классификация, согласно которой выделяют экзофитный тип роста – преимущественный рост бла-стомы в просвет кишки, эндофитный тип роста- которая распространяется в основном в толще кишки, смешанный тип роста (блюдцеобразный)- сочетание эк-зофитного и эндофитного типов роста. При этом в группе А (N=29) экзофитный тип роста опухоли отмечался у 2 пациентов (6,9%), смешанный тип роста – у 27 (93,1%) больных. В группе В (N=75) у 10 человек (13,3%) отмечался экзофитный тип роста, эндофитный – у 3 пациентов (4,0%), смешанный – у 62 больных (82,7%).
С целью оценки гистологической структуры опухолей использовалась Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (Jass J.J., Sobin L.H., WHO, 1989) (Карпин А.Д. и др., 2014). Распределение пациентов, которым проводилась передняя резекция прямой кишки, в зависимости от гистологической структуры опухоли представлено в таблице 2.1.7.
Выявление дооперационных показаний для формирования превентивной стомы
В ходе исследования проведён анализ по выявлению показаний для формирования превентивных стом, которые могут быть выявлены как в дооперацион-ном периоде, иначе говоря, предиктивных факторов, так и во время операции. С учётом того, что превентивные стомы формируются с целью предупреждения несостоятельности швов сформированного анастомоза, проводилась оценка факторов, приводящих к её развитию. В настоящем разделе представлены данные относительно влияния различных заболеваний и показателей, которые могут быть выявлены в дооперационном периоде. Так как в группе А не было выявлено пациентов с развившейся несостоятельностью анастомоза, то рассматривались только пациенты группы В.
Распределение по полу пациентов в группах с развившейся несостоятельностью анастомоза и без неё представлено в таблице 3.2.1.
В гендерной структуре больных с развившейся несостоятельностью анастомоза 2/3 составили мужчины, в то время среди пациентов без этого осложнения пациенты мужского пола составили лишь 1/4 часть (63,6% и 25,0%, р=0,028), что свидетельствует о значимой сопряженности между полом пациентов и развитием несостоятельности швов сформированного анастомоза. Расчет отношения шансов показал, что шансы возникновения несостоятельности анастомоза у мужчин в 5,25 (95% ДИ: от 1,36 до 20,30) раза выше, чем у женщин (р = 0,016). Таким образом, мужской пол является фактором риска развития несостоятельности швов сформированного анастомоза (р=0,016). Этот факт можно объяснить анатомическими особенностями мужского таза, которые обуславливают худшую визуализацию операционного поля и большие трудности при оперировании.
Анализ возрастного состава пациентов показал отсутствие значимых различий анализируемых групп по возрасту: у пациентов группы В с развившейся несостоятельностью анастомоза средний возраст составил 66,9+11,4 лет, у пациентов группы В без неё - 64,5+11,7 лет (р=0,57), что отражает отсутствие влияния возраста пациентов на развитие несостоятельности сформированного анастомоза. Был проведён анализ взаимосвязи локализации опухоли в прямой кишке с развитием несостоятельности сформированного анастомоза (таблица 3.2.2; рисунок 11).
Как видно из данных анализа, были выявлены различия между группами при локализации опухоли в ректосигмоидном (р=0,013) и нижнеампулярном (р=0,012) отделах прямой кишки. С учётом исходных данных, можно говорить, что полученные результаты свидетельствуют о большем риске развития несостоятельности сформированного при резекции прямой кишки анастомоза при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе по сравнению с другими отделами прямой кишки (ОШ = 6,78 (95% ДИ: 1,64 до 28,16), р=0,008). При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки выполнялись ультранизкие резекции, анастомоз формировался на более низком уровне. В связи с этим нами был проведён анализ влияния высоты сформированного анастомоза на развитие несостоятельности анастомоза. Как видно из таблицы 3.2.3, выявлены достоверные различия между высотой анастомоза в группах пациентов (р=0,014). Таким образом, можно сделать вывод, что при более низкой локализации анастомоза риск развития несостоятельности его швов выше и, соответственно, низкая локализация анастомоза является фактором риска.
Как видно из таблицы 3.2.3, средняя высота анастомоза у пациентов с развившейся несостоятельностью анастомоза менее 7 см от ануса. Отдельно был проведён анализ для пациентов со сформированными анастомозами нимже 7 см от ануса. В таблице 3.2.4 представлено распределение пациентов, у тоторых анастомоз располагался ниже 7 см от ануса (после ультранизких резекций).
Из результатов анализа видно, что у пациентов с анастомозами ниже 7 см от ануса несостоятельность анастомоза развивалась достоверно чаще (р=0,049). Расчёт отношения шансов (ОШ) показал, что формирование анастомоза ниже 7 см от ануса является достоверным фактором риска развития несостоятельности анастомоза (ОШ=3,85; 95% ДИ: 1,01–14,66; р 0,05).
Суммируя полученные данные, можно сделать вывод, что большее значение имеет высота сформированного анастомоза.
Для оценки влияния степени инвазии опухоли в окружающие ткани (стадия Т) на развитие несостоятельности анастомоза изучалось распределение частот, представленное в таблице 3.2.5.
Как видно из представленных данных, в изучаемых группах распределения частот по стадии Т были статистически однородны (р 0,05). Значения отношения шансов, вычисленные для разных градаций стадии Т относительно остальных градаций, а также относительно Т1, не были значимы. То есть в ходе исследования влияния степени инвазии в окружающие ткани на развитие несостоятельности сформированного анастомоза не выявлено.
При анализе влияния наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах (стадия N) и отдалённых (стадия М) метастазов на развитие несостоятельности сформированного анастомоза достоверных данных, свидетельствующих об этом, получено не было. Суммируя результаты анализов, можно сделать вывод, что в ходе исследования не было выявлено достоверного влияния стадии опухолевого процесса на развитие несостоятельности сформированного анастомоза.
У 70 больных (93,3%) из группы В гистологически опухоль была представлена аденокарциномой. В целом в ходе исследования не было выявлено данных о влиянии гистологического строения раковой опухоли на развитие несостоятельности анастомоза. Распределения частот по гистологической структуре опухоли были статистически однородны (р 0,05). Значения отношения шансов, вычисленные для разных гистологических вариантов строения опухоли, варьировали от 0,25 до 1,6, не были значимы. Результаты анализа представлены в таблице в таблице 3.2.6. Также не было выявлено влияния типа роста опухоли (таблица 3.2.7): в распределении частот по типу роста статистически значимых различий не выявлено (р 0,05), значения ОШ статистически незначимы, варьировали от 0,61 до 2,31.
При анализе развития несостоятельности швов анастомоза у пациентов, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака без формирования превентивной стомы, в зависимости от наличия осложнений рака толстой кишки не было получено достоверных различий между группами пациентов (p 0,05; значения ОШ от 0,63 до 3,1, статистически недостоверны). Результаты анализа представлены в таблице 3.2.8.
В ходе оценки больных по шкале SAPS они были распределены в группы лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести. Для оценки влияния тяжести состояния больного, оцениваемое по шкале SAPS, на развитие несостоятельности анастомоза изучалось распределение частот, представленное в таблице 3.2.9.
Клинические примеры
Согласно полученным данным рассмотрим далее 2 клинических примера.
Больной Б., 67 лет. Пациент поступил в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля в плановом порядке. В течение 12 месяцев пациент отмечал примесь крови в кале. За 3 недели до госпитализации в клинику госпитальной хирургии у пациентка отмечался эпизод ректального кровотечения. В связи с этим пациент был госпитализирован в экстренном порядке в одну из ЦРБ Ленинградской области, где при обследовании выявлена опухоль прямой кишки. Проводилась консервативная терапия. На фоне проведённой терапии отмечалась положительная динамика: кровотечение остановилось, субъективное самочувствие больного улучшилось. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями дальнейшего дообследования и лечения. Пациент был амбулаторно обследован. При ФКС нижний край опухоли располагался на высоте 5,5 см. от ануса. По результатам гистологического исследования опухоль представлена умеренно дифференцированной аденокарциномой. По данным КТ органов брюшной полости и грудной клетки данных за наличие отдалённых метастазов выявлено не было. Согласно данным МРТ органов малого таза, выявлена картина объёмного поражения прямой кишки с признаками выхода процесса за пределы стенки кишки, реактивными изменениями прилежащей клетчатки, явлениями лимфангита, лимфаденопатии. 15.11.2015 пациент вновь отметил значительную примесь крови в кале, в связи с чем обратился в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля, был госпитализирован. На фоне проводимой терапии кровоте 105 чение остановилось. В связи с высоким риском повторного развития кровотечения из опухоли было принято решение о проведении первым этапом хирургического лечения с последующей химиолучевой терапией. В клиническом анализе крови перед проведением операции у пациента отмечались снижение уровня эритроцитов (3,58 10 12/л), уровня гемоглобина (111 г/л), гематокрита (0,317). В биохимическом анализе крови перед операцией выявлены незначительное повышение уровня креатинина (98 мкмоль/л), глюкозы крови (6,3 ммоль/л), общего билирубина (22,2 мкмоль/л). Уровень общего белка был ниже нормы (63 г/л), альбумина- 34 г/л. В показателях коагулограммы выявлено незначительное повышение уровня АПТВ (34,6 сек). Из сопутствующих заболеваний у пациента в анамнезе были: ИБС. Желудочковая экстрасистолия. ГБ IIст., АГ3ст. РССО 3. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Гастрит, вне обострения. Мочекаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Язвенная болезнь. Язва тела желудка, в стадии рубцевания. В предоперационном периоде пациент консультирован терапевтом, проводилась терапия по профилактике декомпенсации сопутствующих заболеваний. В анамнезе обращал на себя факт предшествующих операций на органах брюшной полости (аппендэктомия в 1980 г.), курения. Гемотрансфузии, предоперационная химиолучевая терапия не проводились. 23.12.2015 выполнена ультранизкая передняя резекция прямой кишки (Рисунок 19). Длительность операции составила 165 минут. Гемотрансфузия интраоперационно не проводилась. Объём интра-операционной трансфузии составил 3800 мл, а диуреза во время операции 250 мл. Снижение уровня гемоглобина по сравнению с дооперационными значениями составило 7 г/л. В ходе операции отмечались технические трудности при мобилизации опухоли, спаечный процесс в малом тазу. Первичный анастомоз формировался с использованием циркулярного сшивающего аппарата. Воздушная проба была отрицательной. В зону сформированного анастомоза был установлен дренаж.
Первые четверо суток послеоперационный период протекал гладко. На 5 сутки выявлено ухудшение состояния больного. По дренажу отмечено поступление калового отделяемого. Пациент был оперирован в экстренном порядке. 28.12.2015 выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, формирование двуствольной трансверзостомы. В последующем проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, развилась полиорганная недостаточность, что на 29 сутки после повторной операции привело к смерти пациента. Таким образом, если проанализировать показатели пациента в предоперационном периоде и данные в ходе операции, то можно сделать вывод о наличии 4 предоперационных факторов риска и 2 интраоперационных факторов. Сумма баллов по балльной системе оценки риска развития несостоятельности анастомоза составила 16 баллов. Соответственно, у данного пациента были показания для формирования превентивной стомы.
Второй пациент Г., 48 лет. Пациент поступил в клинику госпитальной хирургии в плановом порядке 21.04.2014. На момент госпитализации в клинику около 11 месяцев отмечал нарушения стула по типу диареи, дискомфорт в животе. С ноября 2013 г. отмечал ухудшение – учащение стула (до 6-8 раз в сутки), появление примесей крови и слизи в кале. В начале апреля 2014 г. был госпита 107 лизирован на отделение гастроэнтерологии с целью дообследования. При RRS от 11.04.2014 выявлена бластома нижнеампулярного отдела прямой кишки. По данным гистологического исследования опухоль представлена умеренно дифференцированной аденокарциномой. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости убедительных данных за наличие отдалённых метастазов выявлено не было. При выполнении виртуальной КТ выявлена бластома прямой кишки с сужением её просвета, полип сигмовидной кишки, мелкие дивертикулы сигмовидной кишки. По данным МРТ органов малого таза выявлено инфильтративное образование прямой кишки без инвазии в окружающие ткани, тазовая лимфаде-нопатия, диффузные изменения предстательной железы, киста семенных пузырьков. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 3 степени. РССО 2. Нарушение толерантности к глюкозе. Полип сигмовидной кишки. Киста семенных пузырьков. Варикозная болезнь. Состояние после двусторонней флебэктомии от 1998 г. В предоперационном периоде консультирован терапевтом, проведена коррекция терапии с целью профилактики декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Перед операцией в клиническом анализе крови выявлено повышение уровня лейкоцитов (9,4 10л9/л), повышение уровня гемоглобина (155 г/л) и эритроцитов (5,04 10 12/л). В биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня общего белка до 62 г/л, в остальном показатели биохимического анализа крови, коагулограммы были в пределах референтных значений. В анамнезе у пациента операция по зашиванию перфоративного отверстия язвы тела желудка в 1985 г. 26.04.2014 г. выполнена лапароскопическая ультранизкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной трансверзостомы. Время операции составило 665 минут. Гемотрансфузия во время операции не проводилась. Внутривенно во время операции перелито 3500 мл растворов. Диурез во время операции составил 500мл. Уровень гемоглобина снизился на 36 г/л. В ходе операции отмечались технические трудности при мобилизации прямой кишки. Также ввиду появления признаков нарушения кровообращения в стенке проксимального отдела кишки после пересечения выполнена ререзекция кишки. Анастомоз сформирован с использованием циркулярного сшивающего аппарата. После с целью профилактики сформирована превентивная трансверзостома (Рисунок 20). Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан на 12 сутки после операции. В последующем превентивная трансверзостома устранена с восстановлением непрерывности толстой кишки через 8 недель.