Предупреждение несостоятельности швов, возникновения свищей и стенозов при восстановительных операциях шейной части пищевода в эксперименте Тютликов, Алексей Павлович (1929-)

Введение к работе

Актуальность темы. Проблема восстановительной хирургии пищевода пока остается одной из трудных задач в хирургии пищеварительного тракта. В последние десятилетия продолжалось совершенствование старых и разработка новых методов хирургиче-:кого лечения заболеваний пищевода (Розанов Б. С, 1961; Березов 10. Е., Григорьев М. С, 1965; Рогачева В. С, 1968; Петровский Б. В., Вапцян Э. Н., 1968; Ванцян Э. П., Тощаков Р. А., 1971; Матяшин И. М., 1971; Петров В. А., Сытник А. П., 1972; Филин В. И., Попон В. П., 1973; Казанский В. И., 1973; Русанов А. А., 1974; Шалимов А. А. и др., 1975; Комаров Б. Д. и др., 1981; Шалимов А. А. и др., 1985). Однако до настоящего времени не разрешены вопросы, касающиеся предупреждения несостоятельности швов, возникновения свищей и стенозов пищевода при тластике его адвентициалыюй и мышечной оболочек, при хирургическом лечении проникающих ранений пищевода, при пластике жвозных окончатых и обширных дефектов его стенки. Отсутствует сведения о нарушениях структуры и функции поджелудочной «елезы и печени, имеющие существенное значение при восстано-зительных операциях на пищеводе, не разработаны способы кор-эекции этих нарушений. Актуальность изучения данной проблемы составляет важный раздел восстановительной хирургии пищевода, тоскольку эти осложнения часто на нет сводят выполненное оперативное вмешательство.

Анализ литературных источников свидетельствует, что заболевания, приводящие к истончению стенки пищевода, часто локали-іуютея в шейной его части. Так, хотя по данным отечественных специалистов и отмечается превалирующая частота бифуркационных дивертикулов, составляющих 51,6—63,2% (Петровский Б. В., Занцян Э. Н., 1968; Шалимов А. А. и др., 1985; Уткин В. В., Ам-5алов Г. А., 1987), многие иностранные авторы указывают на щибольшую частоту их локализации в шейной части пищевода, соторая по отношению к остальным его отделам составляет от ⁷0 до 97% (Harrington I. W., 1945; Harrington S., 1949; Kole V., 1956; Santi P., 1958; Boyd D. P., 1961; Giuli R. et all., 1974; Pay-іе W., King R., 1983; Monti M. et all., 1985).

Известно, что после дивертикулэктомии пищевода часто прихо-щтся проводить пластику его стенки. Однако, при аутопластике :е мышечными тканями несостоятельность швов на шейной части

пищевода наблюдается в 6 раз чаще, чем на нижележащих его отделах (Петровский Б. В. и др., 1985). Аутопластика неоднородными тканями может сопровождаться деформацией стенки пищевода (Ольшанецкий А. А., 1964; Ничепорук В. Н., 1969). Применение для этой цели материалов небиологической природы (эксплантаты) оказалось нецелесообразным (Ванцян Э. Н. и др., 1986).

На шейную часть пищевода приходится 71% всех проникающих повреждений его (Комаров Б. Д. и др., 1981). Послойное зашивание проникающих ран пищевода в 50% случаев осложняется несостоятельностью швов, причем на шейной части пищевода она наблюдается у 70% больных (Комаров Б. Д. и др., 1981); после укрепления швов близлежащими тканями несостоятельность швов отмечается у 25—27% больных (Чиссов В. И., 1976; Комаров Б. Д. и др., 1981).

При первичной хирургической обработке ран шейной части пищевода или при удалении доброкачественных опухолей могут формироваться окончатые дефекты стенки пищевода. Применяемая до недавнего времени пластика их кожными лоскутами (Хитров Ф. М., 1963; Ничепорук В. М., 1969) или кожными лоскутами и филатовским стеблем (Молчанова К. А., 1965), оказалась неудачной, поскольку она часто осложняется образованием пищеводных свищей, стенозов пищевода (Фомичева Е. У., 1964); в области кожной пластики развивается хронический воспалительный процесс, папилломатозные разрастания многослойного плоского эпителия с предраковыми изменениями его (Сапожнико-ва М. А., 1976). Лучшие результаты отмечались при пластике окончатых дефектов стенки пищевода лоскутами диафрагмы на сосудистой ножке (Суворова Т. А., 1956), но и при этом способе тоже наблюдаются стенозы пищевода (Петровский Б. В., 1957), причем применение его ограничено только грудной частью. Материалы небиологической природы (эксплантаты) или сочетание их с аллогенными трансплантатами оказались непригодными для пластики (Кирпатовский И. Д. и др., 1966; Навроцкая В. В., 1966).

При травматических повреждениях пищевода, при удалении некоторых доброкачественных опухолей, после ларингэктомии при раке гортани часто образуются обширные дефекты стенки шейной части пищевода. Пластика их кожными лоскутами, филатовским стеблем, а также кожно-пекторальным лоскутом в сочетании с предварительной выстилкой дефекта кожным лоскутом оказалась нецелесообразной (Сапожникова М. А. и др., 1985), описаны случаи малигнизации кожной надставки (Петров Б. А., Хундад-зе Г. Р., 1954; Королева Н. С, 1961; Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А., 1971; Гулевский Б. А. и др., 1989; Javes Р. Н., 1957; Scheibe О., 1957; Bromberg В. Е., 1968; Nakajama К. et all., 1971). Примене-

пне для пластики этих дефектов аллогенных и ксеногенных трансплантатов не имело успеха. Аутопластика их кишкой на сосудистой ножке травматична, не физиологична (Филин В. И., 1961); пластика свободным сегментом кишки (Филин В. И., 1961, 1963; Попов В. И., Филип В. И., 1961; Филип В. И., Попов В. И., 1973) сложна технически, тяжела для больных, неприменима у пожилых, истощенных, ослабленных больных (Мельникова В.М., 1966; Рогачева В. С, 1969) и потому не находит широкого применения.

При операциях на пищеводе имеются анатомические предпосылки для возникновения морфологических и функциональных изменений печени и поджелудочной железы. Проведенные единичные исследования в этом направлении касаются изменений этих органов при операциях на грудной части пищевода (Стеколыш-ков Б. А., 1964). Исследований указанных органов при восстановительных операциях на шейной части пищевода не встречается, не имеется сведений и о коррекции этих изменении.

Таким образом, отсутствие сведений о способах предупреждения в послеоперационном периоде гнойных осложнений и стенозов при восстановительных операциях шейной части пищевода, отсутствие сведений о морфофункциоиальных изменениях печени и поджелудочной железы и коррекции их составляют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — разработать способы восстановительных операций стенки шейной части пищевода, предупреждающие несостоятельность швов, гнойное воспаление, возникновение свищей и стенозов.

Задачи исследования. 1. Разработать способ пластики оконча-тых дефектов адвентициалыюй и мышечной оболочек пищевода с применением новых протезов, позволяющий предупредить возникновение гнойных осложнений и стенозы пищевода.

1. Изучить различные способы зашивания проникающих ран пищевода и предложить оптимальные варианты, обеспечивающие предупреждение послеоперационных осложнений.

2. Разработать новые способы пластики сквозных окончатых и обширных дефектов стенки пищевода, позволяющие предупредить несостоятельность швов, возникновение гнойных воспалительных процессов и стенозы.

3. Изучить морфологические и функциональные изменения поджелудочной железы и печени при пластике обширных дефектов стенки пищевода, предложить эффективный способ их коррекции лекарственными препаратами в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. 1. Разработан новый способ зашивания проникающих ран шейной части пищевода, состоящий в укреплении

его стенки дупликатурой лоскутов, выкроенных из адвентициаль-но-мышечного слоя, с наложением двух рядов узловых швов, расположенных на разных уровнях. Способ позволяет предупредить несостоятельность швов, гнойное воспаление, возникновение свищей и стенозов пищевода.

4. Впервые разработан способ пластики окончатых дефектов адвентициальной и мышечной оболочек стенки шейной части пищевода, предупреждающий возникновение послеоперационных гнойных осложнений и стенозов пищевода. Для пластики применены новые коллагеновые ксеногенные протезы. Установлено, что процесс замещения тканей стенки пищевода в области ее оконча-того дефекта осуществляется за счет соединительной и гладкомы-шечной тканей, которые разрастаются по мере резорбции трансплантата, завершающейся к концу третьего года после пластики.

5. Впервые разработан новый способ пластики сквозных окончатых дефектов стенки шейной части пищевода, включающий сочетание новых полубиологических протезов и поперечнополосатых мышц шеи. Способ обеспечивает предупреждение гнойных осложнений и стенозов пищевода. Установлено, что восстановление стенки пищевода в области ее дефекта происходит за счет подшитой к нему груднно-подъязычной мышцы на питающей ножке, а протез в раннем послеоперационном периоде обеспечивает приживление ее к стенке пищевода и противодействует концентрической тяге циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода, предупреждая его сужение.

6. Впервые разработан новый способ пластики обширных дефектов стенки шейной части пищевода, составляющих ²/з его окружности, длиной 4—6 см. Способ обеспечивает предупреждение несостоятельности швов, возникновения свищей и стенозов пищевода. Установлено, что пластику таких дефектов следует проводить лоскутом из грудино-подъязычных мышц на питающей ножке или в сочетании этих мышц с лоскутом на ножке, выкроенным из левой грудино-сосцевидной мышцы, на трубчатом коллагеновом ксеногенном эндопротезе. Эндопротез должен находиться в просвете пищевода до наступления полной эпителизации слизистой оболочки восстанавливаемой стенки.

7. Гистологически установлено, что процесс восстановления стенки шейной части пищевода при пластике окончатых и обширных дефектов осуществляется через воспалительную реакцию поверхностных слоев, подшитых к пищеводу мышц с последующей полной эпителизацией слизистой оболочки в области пластики. Определены сроки эпителизации.

8. Впервые при пластике обширных дефектов стенки шейной части пищевода в динамике изучены морфофункцнональные изме-

нения поджелудочной железы и печени, разработан эффективный способ коррекции их лекарственными препаратами.

Практическое значение работы. Результаты исследования обосновывают целесообразность применения ряда новых способов хирургического лечения повреждений и заболеваний стенки шейной части пищевода, которые в ранние сроки после операции обеспечивают предупреждение несостоятельности швов, возникновения свищей, гнойных воспалительных процессов периэзофагальной клетчатки и окружающих его тканей, в поздние —предупреждают развитие стенозов пищевода. Для практического применения предложено следующее: а) способ пластики окончатых дефектов адвентициального и мышечного слоев стенки пищевода новыми коллагеновыми ксеногеннымн протезами; б) оптимальный способ зашивания проникающих ран пищевода однорядным узловым швом с последующим укреплением его грудино-щитовидной мышцей; в) новый способ зашивания проникающих ран пищевода, включающий двухрядный узловой шов с расположением рядов на разных уровнях без укрепления их аутологичными тканями; г) новый комбинированный способ пластики окончатых дефектов стенки шейной части пищевода с применением полубиологических протезов и грудино-подъязычной мышцы; д) способ пластики обширных дефектов стенки шейной части пищевода мышечным лоскутом на питающей ножке, сформированным из грудино-подъязыч-ных мышц шеи или в сочетании их с лоскутом на ножке, выкроенным из левой грудино-сосцевидной мышцы; пластика выполняется на трубчатом коллагеновом ксеногенном протезе, находящемся в просвете пищевода до полной эпителизации слизистой оболочки в области восстанавливаемого участка; е) рекомендовано учитывать морфофункциональные изменения поджелудочной железы и печени, возникающие при пластике обширных дефектов стенки пищевода, предложен эффективный способ коррекции этих изменений в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации используются в следующих лечебных учреждениях: в лечебной работе хирургического отделения 1-й городской клинической больницы г. Смоленска, в ЛОР-отделении Смоленской областной клинической больницы, в отделении торакальной хирургии Калужской областной больницы, в хирургическом отделении 17-й клинической городской больницы г. Москвы, в хирургическом отделении МСЧ БШЗ (клиническая база кафедры общей хирургии Алтайского государственного медицинского института), включены в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Смоленской государственной медицинской академии.

2 Заказ ?й 1287

На защиту выносятся следующие положения диссертации.

1. Предупреждение послеоперационных гнойных осложнений и стенозов при пластике окончатых дефектов адвентициалыюй и мышечной оболочек шейной части пищевода новыми протезами.

2. Способ зашивания проникающих ран шейной части пищевода однорядным узловым швом с укреплением швов аутологнчным трансплантатом, предупреждающий возникновение послеоперационных гнойных осложнений и стенозы пищевода.

3. Новый способ зашивания проникающих ран шейной части пищевода, позволяющий предупредить несостоятельность швов, возникновение свищей и его стенозов.

4. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений и стенозов при пластике сквозных окончатых дефектов стенки шейной части пищевода, новый способ пластики.

5. Обширные дефекты стенки шейной части пищевода, новый способ их пластики, предупреждающий несостоятельность швов, возникновение свищей и стенозов пищевода.

6. Морфофункциональные изменения поджелудочной железы и печени при пластике обширных дефектов стенки шейной части пищевода, способ коррекции их лекарственными препаратами.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции отдела по изучению и применению коллагена в медицине ЦНИО ММИ им. И. М. Сеченова и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го лечебного факультета того же института (Москва, 1983), проблемной комиссии по гастроэнтерологии (Смоленский государственный медицинский институт, 1983—1988), XXIII итоговой научной конференции Смоленского государственного медицинского института по плановым научным исследованиям (1982), научно-практических конференциях по гастроэнтерологии врачей Смоленской области (1977, 1978, 1980, 1981, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1990), X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Винница, 1986), пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов СССР (Смоленск, 1988), межкафедральном совещании сотрудников кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 1₍ ушных, носовых и горловых болезней, патологической анатомии, анатомии человека, курса хирургии ФУВ с участием проблемной комиссии по гастроэнтерологии и сотрудников ЦНИЛ Смоленского государственного медицинского института (26.05.1989).

Публикации. По основным материалам диссертации опубликованы 22 научные работы, получено авторское свидетельство на

изобретение «Способ лечения дефектов шейного отдела пищевода», получено положительное решение на заявку на изобретение «Способ коррекции дистрофических изменении поджелудочной железы».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста. Собственно текста 242 страницы, содержит 164 рисунка, 8 графиков, 13 таблиц. Включает: введение, обзор литературы—1 глава, материал и методы исследования—1 глава, результаты собственных исследований — 5 глав, заключение, выводы, разделы «Внедрение результатов исследования в практику» и «Практические рекомендации», список литературы, содержащий 287 отечественных и 123 иностранных источника, приложение. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.