Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение послеоперационных грыж до сих пор нельзя отнести к числу решенных проблем хирургии. В настоящее время количество больных с послеоперационными грыжами не только не уменьшается, но имеет тенденцию к увеличению (Т.Г.Амренов, 1990; В.М.Колтоннж, 1990; К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). По данным отечественных и зарубежных хирургов, частота возникновения послеоперационных грыж от 6 до 11% всех лапаротомий (М.Ф.Маэурик с соавт., 1985; T.E.Buchnall et al., 1982; M.Mudga et L.E.Hughes, 1985).
В настоящее время собран большой материал, касающийся вопросов хирургического лечения послеоперационных грыж, предложено около 200 способов пластического закрытия дефектов брюшной стенки (Н.А.Йвачева, 1991). Тем не менее, результаты хирургического лечения этой категории больных омрачают самые блестящие в техническом исполнении операции, причиняя боли и страдания больным, не принося удовлетворение хирургам. Несмотря на четкие представления о путях профилактики осложнений, имеющаяся статистика частоты послеоперационных осложнений и летальности далека от желаемого уровня. Число рецидивов послеоперационных грыж в настоящее время достигает 9,1-ЗІЯ (И.Н.Гришин и соавт., 1984; С.П.Бондаре; -о, 1985; Н.А.Йвачева, 1991; А.Х.Ор-фаниди, 1992; H.Toyoshima, 1986). Летальность после плановых операций продолжает оставаться на цифрах 3-4 (Н.М.Скутельский
ген' <
с соавт., 1982; В.И.Нефедов, 1985).
Социальную значимость проблемы хирургического лечения послеоперационных грыж определяет то обстоятельство, что половина больных с послеоперационными грыжами - люди трудоспособного возраста (К.А.Эндзинас, 1986; D.Kadach, 1971), которые нуждаются в полной реабилитации.
Среди множества проблем хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами основными являются: I. эффективные методы предоперационной подготовки; 2. надежные способы пластики брюшной стенки.
Особенностью лечения больных с послеоперационными грыжами больших размеров является резкое увеличение внутрибрппного давления после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Это приводит к различным послеоперационным осложнениям, из которых самое грозное - острая дыхательная недостаточность, часто приводящая к смерти больных (А.И.Коршунов, 1978; И.А.Ерюхин с соавт., 1983; В.П.Еремеев с соавт., 1984). В связи с этим важна организация системы профилактических мер по снижению негативного действия повышенного внутрибрппного давления. Это достигается двумя путями: с одной стороны - больным проводится предоперационная подготовка с целью адаптации к абдоминальной гипертензии, с другой стороны - применяются способы пластики брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости. Используемые большинством авторов методики компрессионных тренировок с помощью различных самодельных устройств далеки от совершенства. Эффективность подготовки к операции, критерии подготовленности больного к операции носят субъективный характер и определяются эмпирическим путем. Имеются единичные исследования, доказывающие, что пластика собственными тканями путем создания дупликатуры апоневроза сопровождается увеличением внутрибрппного давления и, следовательно, уменьшением объема брюшной полости (Е.В.Скобей, 1981; С.П.Бондаренко, 1985; В.И.Ороховский и соавт., 1992). Аллопластику относят к операциям без уменьшения объема брюшной полости (Т.Т.Даурова, Н.Д,Графская, 1971; А.А.Адамян и соавт., 1985; В.М.Колтонюк, 1990).
5 - ).f Прогнозирование исходов операции проводится на основании
опыта и интуиции хирурга. Значение прогнозирования точно выразил французский философ XIX века Огюст Конт: "Знать, чтобы предвидеть. Предвидеть, чтобы действовать". Таким образом,прогнозирование необходимо прежде всего для проведения в жизнь мероприятий по предотвращению послеоперационных осложнений.Чем точнее прогноз, тем эффективнее подобные мероприятия. В современных условиях наиболее точный прогноз возможен с привлечением электронно-вычислительной техники.
Тактика хирургического лечения послеоперационных грыж в настоящее время сводите- к применению того или иного способа закрытия дефекта брюшной стенки, отличающихся техническими приемами без учета адаптационных возможностей больного, переносимости им условий искусственной абдоминальной гипертензии, прогнозирования исходов операции.
Цель настоящего исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами путем выработки универсального алгоритма обследования во время предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии и дифференцированной тактики хирургического лечения на основе прогнозирования.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
На основании комплексных методов исследования во время дозированной пневмокомпрессии в противоперегрузочном костюме определить показания, длительность и эффективность предоперационной подготовки, направленной на адаптацию к повышенному внутрибрюшному давлению.
-
Провести исследование информативности прогностических показателей, прогнозирования исходов оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе
теории распознавания образов.
-
На основе прогнозирования выработать тактику хирургического лечения больных с большими послеоперационными грыжами.
-
Изучить результаты хирургического лечения больных в зависимости от характера предоперационной подготовки, принципа хлрургического лечения и предшествующего прогноза.
Научная новизна работы: Новизна разрабатываемой проблемы определяется подходом к предоперационной подготовке методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме: I - как к оригинальной методике подготовки больных с послеоперационными грыжами, лишенной недостатков, которые имеются у большинства методов компрессионной тренировки; 2 - как к модели послеоперационной ситуации для изучения различных функций организма; 3 - как к прогностическому тесту в оценке состояния резервных возможностей организма; 4 - как к прогностическому тесту для выбора тактики хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами больших размеров.
Выработан универсальный алгоритм ведения больных с послеоперационными грыжами в период предоперационной подготовки.
Новым представляется подход к дифференцировке всех способов оперативного лечения больных с послеоперационными грыжами больших размеров на операции с уменьшением и без уменьшения объема брюшной полости. Проведено обоснование этих двух принципов хирургического лечения больных.
Проведено исследование внутрибршного давления больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами до подготовки к операции, во время дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, послеоперационном периоде в различные сроки, при различных способах пластики брюшной стенки.
Проведены исследования по прогнозированию исходов опера-
тивного лечения у больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на основе теории распознавания с помощью ЭВМ.
Изучена функция почек и мочевого пузыря у больных с послеоперационными вентральными грыжами до начала предоперационной подготовки, во время компрессионных тренировок методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, после операции.
Практическая ценность работы. Дозированная пневмокомпрес-сия в специальном костюме может быть признана методом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, отвечающим требованиям методик, применяемых для адаптации к повышенному внутрибрюшному давлению.
Отбор больных на адаптационную подготовку и ее продолжительность определяется реакцией показателей внешнего дыхания и гемодинамики на компрессию во время теста на повышение внут-рибрюшного давления.
Выбор способа пластики брюшной стенки производится на основании адаптационных возможностей пациента, выявленных при повторных тестах на повышение внутрибрюшного давления в период предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии.
Определены информь. .вные в отношении прогноза параметры, вычислен индекс риска, выявлены степени операционного риска, по которым оценивается с' 'тояние тяжести больного, предполагается принцип пластики брюшной стенки и прогнозируются исходы операции.
Пластические операции у больных с большими послеоперационными грыжами, независимо от способа пластики, делятся по патогенетическому принципу на операции с уменьшением объема
8 брюшной полости и без уменьшения объема брюшной полости. Показания к тому или другому принципу возможно определить в доопе-рационном периоде.
У больных с обширными нижнє-срединными послеоперационными грыжами после хирургического лечения нормализуется нарушенная функция мочевого пузыря.
Проведен анализ послеоперационных осложнений в зависимости от характера предоперационной подготовки, принципа оперативного лечения и предшествующего прогноза.
Внедрение. Методика предоперационной подготовки, алгоритм обследования, тактика хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, метод прогнозирования внедрены в практику хирургических отделений 61 городской клинической больницы г.Москвы, 64 городской клинической больницы г.Москвы, Киреевской Центральной районной больницы Тульской области.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1992 г.), на XI областной научно-практической конференции урологов (г.Тула, 1992 г.), на конференции кафедры хирургических болезней IP I 2-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова (1993 г.).
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 13 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста (без списка литературы) и иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы включает
источников, из них работы на русском и работ на иностранных языках.