Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы отмечается неуклонный рост онкологической заболеваемости в целом и колоректальным раком в частности [Манов Е. Н., 2003; Ammaturo С. et al, 1996]. По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций [Чиссов В. И. и соавт., 1998; Пундзюс И. и соавт., 2000; Фомин А Ю. и соавт., 2003].
Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Бондарь Г. В. и соавт., 1990; Залит Н. Ю. и соавт., 2003]. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [Трапезников Н. Н. и соавт., 1996; Холдин С. А, 1997; Воробьев Г. И. и соавт., 1999; Ермолов А. С. и соавт., 2004]. Параллельно увеличению частоты возникновения рака толстой кишки, несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака, возрастает количество осложненных случаев [Горфин-кель И. В. и соавт., 2003; Манов Е. Н. 2003; Федосеев А. В. и соавт., 2003]. При этом количество осложненных случаев рака толстой кишки находится в прямой зависимости от возраста больных [Васютков В. Я. и соавт., 2000].
У гериатрических пациентов ситуация значительно отягощается наличием выраженной, зачастую декомпенсированной, серьезной сопутствующей патологии [Афендулов С. А. и соавт., 2003; Стойко Ю. М. и соавт., 2003]. В России только 43 % больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению [Новохатский И. А. и соавт., 2003].
Стереотипный подход к решению вопроса о лечении пожилого больного приводит часто к необоснованному отказу от операции, от проведения лучевой и химиотерапии, что связано с боязнью серьезных осложнений и смерти больных [Стойко Ю. М. и соавт., 2003]. У больных пожилого и старческого возраста значительно чаще развиваются тяжелые нарушения гомеостаза, сложные нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия [Афендулов С. А и соавт., 2003; Фомин А. Ю. и соавт., 2003]. Эти изменения существенно влияют на течение операции и послеоперационного периода. Частота послеоперационных осложнений при лечении данной категории больных колеблется от 12% до 65%. Показатели послеоперационной летальности в группе радикально прооперированных больных составляют около 16%, а при осложненных формах заболевания достигают 45% [Алиев С. А, 2003; Фомин А. Ю. и соавт., 2003].
Таким образом, повсеместно регистрируемый рост заболеваемости раком толстой кишки, заметная тенденция к увеличению удельного веса больных с осложненными клиническими формами опухолевого процесса, существенный сдвиг в возрастной структуре пациентов за счет преобладания лиц старших возрастных групп, нерешенность целого ряда узловых вопросов, связанных с геронтологическими и гериатрическими аспектами колоректального рака,- а
РОС НАЦИОНАЛЬНА^ БИБЛИОТЕКА СПепИУргЬрУ.
также сложность социально-трудовой реабилитации больных указанной категории свидетельствуют об актуальности данной проблемы [Алиев С. А, 2003; Новохатский И. А. и соавт., 2003; Фомин А. Ю. и соавт., 2003].
Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста при помощи разработанного комплекса прецизионных хирургических технологий и инструментария и снижение тем самым количества послеоперационных осложнений и летальности.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние прецизионной технологии формирования однорядного тонко-толстокишечного и толсто-толстокишечного анастомозов после резекций толстой кишки по поводу рака у пациентов пожилого и старческого возраста на показатели послеоперационных осложнений.
-
Разработать способ формирования одно- и двуствольной колостомы у больных колоректальным раком.
-
Разработать и применить инструмент для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки по поводу колоректального рака.
-
Изучить качество жизни больных пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу колоректального рака.
Новизна результатов исследования. Впервые изучено влияние хирургических прецизионных технологий формирования анастомозов на толстой кишке у онкопроктологических больных пожилого и старческого возраста на показатели послеоперационных осложнений и летальности. Разработана и использована прецизионная методика формирования одно- и двуствольной колостомы. Разработан и применен инструмент для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки у гериатрических больных. Изучено качество жизни пожилых пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу колоректального рака.
Теоретическая значимость исследования. Разработанные и примененные прецизионные хирургические технологии позволяют судить о возможностях и механизмах оптимизации непосредственных результатов оперативного лечения данного контингента больных, что может служить базой для дальнейших исследований в области гериатрической онкоколопроктологии.
Практическая значимость, исследования. Разработаны рекомендации для практической хирургии по использованию сконструированного инструмента для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста, позволяющего исключить образование остаточной полости в малом тазу, что значительно снижает вероятность образования абсцессов малого таза и нагноения промежностной раны. Наряду с этим, значительный методический интерес представляют разработанные и внедренные прецизионные технологии формирования инвагинационного тонко-толстокишечного и прямого толсто-толстокишечного анастомозов, позволяющие снизить количество несостоятельностей и летальности. Используемый
способ улучшения кровоснабжения проксимального участка анастомозируемой кишки при внутрибрюшной резекции прямой кишки, дополненной забрюшин-ной лимфаденэктомией, позволяет расширить показания к выполнению низких колоректальных анастомозов со снижением количества их несостоятельности. Рекомендуемые методики формирования кишечных стом позволяют свести к минимуму количество осложнений, связанных с колостомой. При этом у гериатрических больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу коло-ректального рака, отмечена хорошая социально-трудовая адаптация. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Прецизионная технология формирования арефлюксного инвагинационного тонко-толстокишечного соустья у гериатрических больных позволяет избежать развития несостоятельности анастомоза и значительно снизить количество послеоперационных осложнений и летальности.
-
Использование прецизионной технологии формирования однорядного толсто-толстокишечного анастомоза с герметизацией его сальниковыми отростками, избытком брыжейки и большим сальником способствует уменьшению числа несостоятельностей толстокишечных анастомозов и послеоперационной летальности у онкоколопроктологических больных пожилого и старческого возраста.
-
Использование разработанных технологий формирования одно- и двуствольной колостом у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста сводит к минимуму количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, связанных с колостомой.
-
Применение разработанного инструмента для ушивания промежностной раны после экстирпации прямой кишки по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста позволяет прецизионно сопоставить сшиваемые однородные ткани, исключая образование остаточной полости в малом тазу и снизить тем самым вероятность развития абсцессов таза и нагноения промежностной раны.
-
Изучение качества жизни гериатрических пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, позволяет судить об их хорошей социально-трудовой адаптации.
Внедрение в практику результатов исследования. Основные разработанные методики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Краснодарского клинического госпиталя для ветеранов войн, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар), МУЗ Щербиновская центральная районная больница, МУЗ Кореновская центральная районная больница. Научные положения используются как тематический материал в преподавании слушателям кафедр абдоминальной хирургии с курсом гастроэнтерологии и хирургии с курсом травматологии и ортопедии и курсом урологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Апробация диссертационного материала. Результаты исследования доложены на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), конференции молодых ученых РЦФХГ (Краснодар, 2001-2003), в школе гастроэнтерологов РЦФХГ (2000-2003), совместном заседании отдела колопроктологии кафедры абдоминальной хирургии с курсом гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры биохимии Кубанской государственной медицинской академии 20 апреля 2004 г.
Структура и объем работы. Работа изложена на русском языке на 150 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 38 рисунков, 15 таблиц. Список литературы составляют 335 источников.