Содержание к диссертации
Введение
1. Несостоятельность швов тонкой кишки – причины и пути профилактики (обзор литературы) .9
1.1. Основные причины и условия, приводящие к несостоятельности швов тонкой кишки .9
1.2. Пути предупреждения несостоятельности швов. Использование биологических герметиков в хирургии желудочно-кишечного 13
Глава 2. Характеристика экспериментальных животных, больных и методов исследования .25
2.1. Характеристика животных, исследуемого биополимерного препарата, условий и методов проведения эксперимента .25
2.2. Характеристика больных, методов лечения и исследования .34
Глава 3. Исследование возможности повышения надежности швов тонкой кишки биополимерным препаратом в эксперименте 44
3.1. Оценка адгезивных возможностей биополимерого препарата .44
3.2. Изучение механической прочности швов на тонкой кишке при укреплении биополимерным препаратом (острый эксперимент) 44
3.3. Исследование механической прочности швов на тонкой кишке при укреплении биополимерным препаратом (хронический эксперимент) 46
3.4. Оценка микробной обсемененности швов на тонкой кишке при укрепленнии биополимерным препаратом 50
3.5. Сравнительное исследование морфологических аспектов заживления ран тонкой кишки 53 3.6. Изучение укрепления швов на тонкой кишке биополимерным препаратом при экспериментальном перитоните 70
Глава 4. Апробация методики повышения надежности швов тонкой кишки биополимерным препаратом у больных распространенным перитонитом 89
4.1. Результаты сравнительного исследования укрепления швов и анастомозов биополимерным препаратом у больных распространенным перитонитом .89
4.2. Технические аспекты нанесения биополимерного препарата на швы и анастомозы тонкой кишки .106
4.2.1. Аппликация биополимерного препарата при традиционных вмешательствах 107
4.2.2. Аппликация биополимерного препарата при лапароскопических вмешательствах 109
Заключение .114
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Пути предупреждения несостоятельности швов. Использование биологических герметиков в хирургии желудочно-кишечного
- Характеристика больных, методов лечения и исследования
- Исследование механической прочности швов на тонкой кишке при укреплении биополимерным препаратом (хронический эксперимент)
- Технические аспекты нанесения биополимерного препарата на швы и анастомозы тонкой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несостоятельность швов при операциях на тонкой кишке не редкое
явление [Б.Д. Бабаджанов, 2002; В.К. Гостищев,2011]. Вероятность этого
осложнения увеличивается в условиях распространенного перитонита,
сопровождающегося проявлениями паралитической кишечной
непроходимости[А.С.Ермолов, 2012; А.В.Ватазин,2014].
Формирование межкишечногоанастомоза в условиях перитонита можетвызватьв послеоперационном периоде несостоятельность швов в значительном проценте случаев(12 – 32%) [В.Ф.Зубрицкий,2009; S.Biondo, 2005]. А, с другой стороны,наложениеэнтеростомывызывает большие потери кишечного содержимого, что приводит к быстрому нарушению белкового, водно-солевого обменов и летальному исходу [Б.Д. Бабаджанов, 2002;В.И. Егоров,2002;В.В.Жебровский,2006]. Кроме того, отказываясь от наложения анастомоза при перитоните, хирурги «предопределяют неизбежную необходимость повторных операций в неблагоприятных условиях» [А.Г.Кригер, 2011].
В.К.Гостищев, В.И.Хрупкин, А.Н.Афанасьев[2012] считают перитонит
основным отрицательным фактором, влияющим на заживление ран
кишечной стенки. Биологически активные вещества, циркулирующие в крови
в избыточных количествах, вызываютмикроциркуляцираторные нарушения в
стенке органовжелудочно-кишечного тракта, угнетение перистальтики
кишечника и образование в его просвете большого количества содержимого.
А это, в свою очередь, усугубляет микроциркуляцию в стенке кишки,
приводя к развитию «порочного круга» и способствует несостоятельности
анастомозов на фоне инфильтративно измененных тканей
[Э.К.Агаев,2012;R.IvaturyRao,2006].
Описаны два типа нeсостоятельности кишечных швов. К первому типу отнесится полное, макроскопически видимое нарушение целостности кишечного шва.Вторым типом следует считать, так называемую, «биологическуюнегерметичность» швов. Видимых нарушений в области анастомозов при данном типе нет. Это понятие впервые появилось в работах А.А. Запорожца [А.А. Запорожец,1976; А.В. Шотт, А.А. Запорожец,1983].
При определенных обстоятельствах«биологическая негерметичность» анастомозов может провоцировать истинную несостоятельность. Подобные измененияпредставляются звеньями единой цепи патологических процессов, происходящих вокруг шовного материала.Таким образом, повышение надежности кишечных швов является необходимым условием, позволяющим снизить риск возникновения осложнений[С.С.Маскин, А.Я.Коровин, 2012]. Необходимость совершенствования методов герметизации кишечных швов при перитоните подчеркивается в работах многих исследователей [В.В. Кутуков,2001; А.Ф.Черноусов,2005; О.В.Галимов,2008; Е.М.Мохов, 2010; R.T.Carbon,2004;L.Elemen, 2009].
Нами изучен один из вариантов укрепления кишечного шва при операциях в условиях перитонита путем нанесения на него фибрин-коллагенового биополимерного препарата. Результаты этого исследования внедрены в клиническую практику.
Цель исследования – обоснование возможности повышения надежности швов тонкой кишки биополимерным препаратом (БП). В соответствии с целью следовало решить следующие задачи:
-
В остром эксперименте установить возможность адгезии биополимерного препаратак серозному покрову и оценить сравнительные прочностные характеристики швов тонкой кишки непосредственно после аппликации.
-
В хроническом эксперименте оценить механическую прочность и микробную проницаемость швов тонкой кишки, укрепленных биополимерным препаратом.
3. Изучить морфологические изменения в зоне действия
биополимерного препарата при экспериментальном перитоните.
4. Разработать технику наложения биополимерного препарата на швы
тонкой кишки.
5. Провести апробацию методики повышения надежности швов тонкой
кишки биополимерным препаратом у больных распространенным
перитонитом.
Научная новизна
Обоснована экспериментальная и клиническая возможность
применения биополимерного препарата, содержащего в своем составе коллаген, фибриноген и тромбин, в целях повышения надежности швов тонкой кишки.
Показано, что нанесение биополимера на швы тонкой кишки увеличивает механическую прочность в 3,5 раза, при этом уменьшаяих бактериальную загрязненность в 16 раз.Морфологическими исследованиями установлено ускорение процессоврегенерации стенки тонкой кишки. При этом наблюдается ускоренная фибробластическая реакция в подлежащей биополимеру ткани и более раннее формирование прекапилляров. В эксперименте также показана более ранняя регенерация мезотелиального покрова органа и эпителизация слизистой оболочки кишки. Все данные указывают на яркий стимулирующий эффект биополимерного препарата на стенку органа.
Процесс воспаления в брюшной полости не препятствует проявлению адгезивных и защитных свойств используемогополимера.
Апробация способа укрепления кишечного шва показала
состоятельность экспериментальных данных. У 31 больного с различными вмешательствами на тонкой кишке при распространенном перитоните получены обнадеживающие результаты. Так, недостаточность кишечного
шва у данных больных основной группы была статистически значимо меньше, чем у пациентов группы сравнения.
Практическая значимость
Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику методика и техника аппликации биополимерного препарата на основе коллагена, фибриногена и тромбина, позволяющая повысить надежность швов на тонкой кишке при распространенном перитоните. Статистически значимо показана вероятность уменьшения количества осложнений в случае дополнительного нанесения биополимерного препарата. Биополимерный препарат предпочтительно применять при отсутствии уверенности в надежности швов при операциях на тонкой кишке, особенно – при распространенном перитоните.
Внедрение в практику
Метод укрепления швов на тонкой кишке биополимерным препаратом внедрен в практику работы хирургических отделений ГКБ № 56 и 64 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных и научно-практических конференциях:Москва - «Гемостаз и склеивание тканей», «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях», 2001; «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний», «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции», «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины», 2003; «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний», 2015; «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», Ростов-Дон, 2002; конференции врачей России «Успенские чтения», Тверь, 2003; «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, Московская область, 2004; 15 съезде республики Беларусь, Брест,2014.Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и экспериментальной и клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова 30 июня 2015 г., протокол № 333-04/20.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Биополимерный препарат обладает достаточными адгезивными
способностями и герметичностью покрытия.
2.Биополимерный препарат, нанесенный на зону швов тонкой кишки,
повышает их механическую прочность.
3.Укрепление швов на тонкой кишке биополимерным препаратом приводит к
снижению их микробной проницаемости.
4.Биополимерный препарат способствует стимуляции репаративных
процессов в области ран тонкой кишки, ускоряя их заживление.
5.В клинической практике аппликацию биополимерного препарата следует
применять в случаях наложения швов на тонкой кишке при
распространенном перитоните.
6.При использовании биополимерного препарата следует строго
придерживаться разработанной методики аппликации.
Структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 139страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 39отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 14таблицами и 48 рисунками.
Пути предупреждения несостоятельности швов. Использование биологических герметиков в хирургии желудочно-кишечного
Авторы установили, что в присутствии шовного материала, независимо от его качества, вирулентность микрофлоры в стенке кишечной раны усиливается более чем в 1100 раз – достаточно 100 стафилококков, чтобы вызвать гнойное воспаление в данной области. Лигатурный материал не только способствует возникновению воспалительной реакции, но в значительной степени влияет на процессы регенерации тканей. В области лигатур образуются длительно незаживающие изъязвления, наблюдается прорезывание нитей [2]. Был даже введен термин «шовная болезнь», которая характеризуется проникновением по лигатурным каналам микроорганизмов с образованием мелких абсцессов, появлением внутренних лигатурных свищей, рубцовыми изменениями и деформацией анастомозов[23,34]. Предъявляемые требования к шовному материалу в настоящее время весьма серьезны, однако пока не существует нитей, обладающих стопроцентными ареактивными свойствами [37]. "Биологическая негерметичность" швов установлена в экспериментальных исследованиях белорусских хирургов [16,39]. В докторской диссертации А.А. Запорожца [17] было показано, что «в первые дни после операции с формированием кишечного шва брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающими в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов». При этом возможно образование своеобразного «порочного круга» -инфицирование полости брюшины через негерметичный шов приводит к появлению перитонита – развивается паралитическая кишечная непроходимость – перерастянутые петли кишечника способствуют возникновению истинной несостоятельности анастомозов [20,39].
Перитонит, на фоне которого выполняется резекция тонкой кишки и наложение первичных межкишечных соустий, в значительной мере влияет на возникновение послеоперационных осложнений, т.к. является важным неблагоприятным фактором, способствующим нарушению репаративных процессов кишечной стенки [6,27,38,89,106,111]. Двойное воздействие высоковирулентных микроорганизмов из просвета паретически измененной кишки и инфицированной брюшной полости приводит к нарушению восстановления кишечной раны, а патологические изменения гомеостаза снижают шансы на успешное ее заживление [15,16,32,39,40].
Поэтому весьма спорным и неоднозначным остается вопрос о наложении первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита. По мнению ряда авторов, формирование кишечного анастомоза при перитоните приводит к несостоятельности швов в значительном проценте случаев – до 32 и более % [28,29,46]. Существует не менее обоснованное мнение, что наложение энтеростомы вызывает большие потери кишечного содержимого. А это приводит к быстрому нарушению белкового, водно-солевого обменов и летальному исходу [1,13,14,57]. Отказываясь от наложения анастомоза в условиях распространенного перитонита в пользу энтеростомии, хирурги обрекают пациента на повторную операцию по ее закрытию, что небезразлично для пожилых, ослабленных и истощенных больных [10,21,22,59]. Таким образом, вопрос формирования швов на тонкой кишке при распространенном перитоните остается весьма спорным. Выходом из данной ситуации может служить разработка надежных методов укрепления кишечных швов [11,21].
Пути предупреждения несостоятельности швов. Использование биологических герметиков в хирургии желудочно-кишечного тракта
Проблема «биологической негерметичности» анастомозов и возникновение осложнений в этой области привело к поиску различных методик по укреплению линии соединения тканей. Сообразуясь с тематикой исследования, в данном разделе литературной справки рассмотрим только один аспект – укрепление кишечного шва с помощью биологических тканей и клеевых соединений.
В целях повышения надежности линии кишечных швов до сих пор активно применяют биологические структуры организма.
В 1824 году французский хирург A. J. Jobert de Lamballe предложил использовать часть большого сальника для укрепления швов на кишечнике. Универсальность и простота способа так полюбилась хирургам, что в скором времени мы будем отмечать двухсотлетие данной методики. Большой сальник является хорошо кровоснабжаемым органом, обладает пластическими свойствами, что позволяет использовать его для защиты анастомозов [24,31]. Значительное количество работ посвящено использованию изолированных и неизолированных прядей сальника автономно, либо в комбинации с различными клеевыми веществами [21,33]. Однако, как показали экспериментальные и клинические исследования, способ не является «панацеей» от несостоятельности швов на полых органах, особенно при перитоните, когда имеются выраженные инфильтративные изменения тканей сальника и его пластические свойства резко ухудшаются. Кроме того, описаны случаи деформации и стенозирования межкишечных соустий из-за грубого рубцового перерождения сальника.
Е.М. Моховым в 1981 году разработан способ для повышения надежности кишечных швов при помощи демукозированного лоскута тонкой кишки [25]. По мнению автора, трансплантат обладает хорошими пластическими свойствами и может профилактировать несостоятельность швов. Следует предостеречь хирургов от чрезмерного увлечения данным методом в условиях перитонита, т.к. сложность удаления слизистой оболочки и наложение еще одного межкишечного анастомоза в экстренных ситуациях нивелируют его достоинства.
Укрепление швов при помощи лоскута желудка на сосудистой ножке были предложены астраханскими хирургами [18,22]. Дополнительный дефект желудочной стенки и технические сложности исполнения при ургентных операциях, к сожалению, не привели к широкому распространению методики. Данные методы пока не получили широкого практического распространения, видимо из-за их технической сложности и необходимости дополнительного формирования швов на ране желудка.
Кроме того, методы выкраивания и перемещения лоскутов желудка и тонкой кишки неприемлемы в условиях распространенного перитонита и нарушений метаболизма в тканях. В целях предупреждения несостоятельности кишечных швов широкое использование получили цианокрилатные и фибриновые клеи [7,19]. Нами произведен анализ литературы, для этого, через медицинские базы данных (PUBMED и EMBASE) был введен запрос и обнаружено 615 источников информации, в тексте которых идет речь о различных анастомозах ЖКТ и их дополнительном укреплении с помощью различных веществ. Из общей суммы работ 500 представляли собой тезисы или рефераты статей. Из 115 полнотекстовых статей были исключены 67, в которых речь шла о лечении различных свищей ЖКТ с помощью биологических субстанций. Таким образом, теме нашего исследования соответствовало 48 полнотекстовых статей.
Все исследования были разделены в зависимости от уровня наложения анастомозов, методики проведения (экспериментальные и клинические) и использованному биологическому соединению (герметик). Все обнаруженные нами в литературе биологические герметики можно разделить на несколько категорий (таблица 1).
Характеристика больных, методов лечения и исследования
Клиническую апробацию исследования метода укрепления швов на тонкой кишке выполняли на базе кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, располагающейся в московской городской клинической больнице № 55 (в настоящее время именуемой ГБУЗ «ГБ №56 ДЗМ»). Характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств С 1998 по 2004 год в клинике было прооперировано 248 пациентов, которым накладывали швы или анастомозы при патологии тонкой кишки. У 65 (26,2%) из них оперативные вмешательства выполняли при распространенном перитоните. У 31 пациента проводили укрепление швов БП (основная проспективная группа), а у 34 больных проведено ретроспективное изучение результатов лечения (группа сравнения).
Возрастные и гендерные характеристики групп кардинально не отличались. Больные основной группы в возрасте до 21 года были представлены 6,6%; с 21 до 31 года – 12,9%; с 31 до 41 года – 9,7%; с 41 до 51 года – 22,6%; с 51 до 61 года – 25,8%; старше 61 года – 22,6%. Средний возраст пациентов основной группы был равен 39,5+12,9 лет. У мужчин он составил 38,9+12,4, у женщин – 37,6+12,2 лет.
Больные группы сравнения в возрасте с 21 до 31 года составили 8,8%; с 31 до 41 года – 17,6%; с 41 до 51 года – 26,5%; с 51 до 61 года –26,5%; старше 61 года – 20,6%. Средний возраст больных группы сравнения был равен 46,2+10,9 лет. У мужчин он составил 43,5+11,2 лет, у женщин – 41,9+12,1 лет.
У 65 пациентов с явлениями распространенного перитонита различной этиологии были произведены следующие операции на тонкой кишке (табл. 2). Преобладали больные, которым в тех или иных ситуациях произвели резекцию тонкой кишки - 38 человек. У 18 больных поверх линии швов накладывали пластину БП.
Всего 31 34 65 Перфорации и раны тонкой кишки были ушиты в 19 случаях, укрепление кишечных швов БП выполняли у 9 из них. У 2 больных была произведена правосторонняя гемиколэктомия. В 1 случае производили укрепление швов. Прочие вмешательства на тонкой кишке включали резекцию дивертикула Меккеля (2 пациента) с аппликацией БП на швы у 1 больного и энтеротомию при безоарах и желчнокаменной обтурационной тонкокишечной непроходимостью у 4 пациентов, у 2 из которых на швы наносили пластину БП.
Как уже было сказано, во всех вышеописанных случаях операции на тонкой кишке выполняли при распространенном перитоните. В настоящее время кафедра придерживается классификации перитонита по распространенности процесса в брюшной полости, рекомендованной пленумом проблемной комиссии по неотложной и гнойной хирургии, который состоялся в апреле 1999 года [В.Д. Федоров и соавт., 2000]. Пленумом объединенной проблемной комиссии было рекомендовано выделять следующие формы перитонита: местный и распространенный. Распространенный перитонит следует классифицировать как «диффузный» и «разлитой». Данная классификация отличается от классификации, предложенной Б.Д.Савчуком тем, что в ней отсутствует разделение местного перитонита на «отграниченный» и «неотграниченный». Распределение больных по распространенности перитонита можно видеть в таблице 3. Таблица 3. Распределение больных с вмешательствами на тонкой кишке по распространенности перитонита
Разлитой перитонит наблюдали у 86,2% (56 больных), диффузный развился у 13,8% (9 больных). Без применения БП вмешательства на тонкой кишке при диффузном перитоните были выполнены у 4 больных (11,8%), а при разлитом - у 30 больных (88,2%). В основную группу больных, оперированных с нанесением БП на линию швов, вошли 5 больных (16,1%) с диффузным перитонитом и 26 пациентов (83,9%) с разлитым перитонитом. По всем показателям группы были статистически равнозначны.
При бактериологическом исследовании экссудата в случаях повреждения тонкой кишки суммарная бактериальная обсемененность была невысока и составляла от 3,29+0,49 до 4,12+0,35 КОЕ на 1 гр. исследуемого материала. Качественный состав микроорганизмов при тонкокишечных перфорациях был представлен лактобациллами, дрожжеподобными грибами рода Candida, стафилококками и стрептококками. При сквозном повреждении стенки тонкой кишки и развитии диффузного перитонита спектр несколько расширялся в основном за счет представителей семейства Enterobacteriaceae, значимым из которых был лишь уровень кишечной палочки, и анаэробных микроорганизмов в незначительных количествах.
Уровень контаминации перитонеального экссудата значительно увеличивается при возникновении разлитого перитонита с паралитической кишечной непроходимостью. Так, суммарная бактериальная обсемененность экссудата возрастала в 2 раза и составляла 6,23+0,66 КОЕ/г, а при острой кишечной непроходимости с перфорацией тонкой кишки бактериальная обсемененнность достигала 7 и более КОЕ/г. При разлитом перитоните с высокой степенью бактериальной контаминации в случаях перфораций тонкой кишки уровень общей обсемененности перитонеального экссудата достоверно увеличивался. А качественный состав микроорганизмов резко изменялся. В экссудате преобладала условно патогенная анаэробная микрофлора. Во всех посевах выявляли грамположительных анаэробных и аэробных кокков, фузобактерий, бактероидов и клостридий. В настоящее время разработаны и широко используются специальные интегральные шкалы и системы для определения степени тяжести распространенного перитонита, которые основаны на данных мониторинга функциональных нарушений и предназначены для составления прогноза и оценки риска летального исхода. В нашей работе степень тяжести перитонита у пациентов в обеих группах определяли с помощью Мангеймского перитонеального индекса (МПИ).
В основной группе средний показатель МПИ составил 18,7±1,7 баллов, в группе сравнения 19,1±2 (р=0,126). Таким образом, разница в показатели МПИ между группами была статистически не значима. То есть, в обеих группах пациенты имели примерно равные по своей значимости проявления эндогенной интоксикации и по данному параметру были сравнимы. В соответствии со шкалой МПИ, обозначенные средние баллы по группам указывают на то, что пациенты имели перитонит средней степени тяжести с вероятностью летального исхода 29%.
Исследование механической прочности швов на тонкой кишке при укреплении биополимерным препаратом (хронический эксперимент)
Спайки в зоне анастомоза нашли у 2 собак контрольной группы. У животных основной группы спаек не находили. Инфильтрация серозного покрова межкишечных соустий не является сравнительным макроскопическим критерием, т.к. у опытных животных анастомоз прикрыт БП. У контрольных животных она была неотъемлемым признаком во все сроки хронического эксперимента. На первые сутки эксперимента несостоятельности анастомозов не было, да и удивительно, если была бы, т.к. столь раннее расхождение швов возникает лишь при технических погрешностях.
Основная группа 3 сутки. Собаки этой группы живы, но плохого самочувствия. Пьют воду активно, к пище не притрагиваются. У 1 животного в подкожной клетчатке найден абсцесс, содержащий 15-20 мл гноя. В остальных случаях признаков раневой инфекции не обнаружено. Явления перитонита стихаю - в брюшной полости находим 30 – 60 мл серозного выпота, количество фибрина значительно меньше, чем у собак на 1 сутки. Желудок и кишечник умеренно увеличены в диаметре до 3,5- 4 см в диаметре, вздуты, с жидкостью в просвете. Тонкая кишка с вялой перистальтикой. Сальник отечен и инфильтрирован. Слипчивый спаечный процесс за счет фибринозных наложений выражен в области соустья лишь у одной собаки. Спайки тупо разделены без повреждения БП. У двух других животных спаек в зоне анастомозов нет. Стенка ее полнокровна, отечна, гиперемирована. В зоне анастомозов перистальтическая активность не прослеживается. Соустья герметичны. БП менее рыхлая по сравнению с первыми сутками. Выражена мелкая бугристость поверхности коллагеновой составляющей. Края БП плотно адаптированы к серозе, при тракциях субстанция не снимается. Инфильтрации области соустий в стороны от БП не прослеживается. После вскрытия отрезков кишки, несущих анастомозы, видны отек слизистой и мелкие кровоизлияния в зоне швов. Лигатуры не визуализируются из-за отека и инфильтративных изменений слизистой оболочки. а – фибриновая составляющая БП в зоне стыка мышечного слоя; б – миграция полиморфноядерных лейкоцитов и фибробластов в пленку БП. Рисунок 27. Микрофотография зоны тонкокишечного анастомоза при перитоните у собаки основной группы на 3 сутки хронического эксперимента (а-окраска MSB х 125; окраска гематоксилином-эозином х 250)
При микроскопическом исследовании препаратов у собак основной группы установлено, что в области раны имеется тесно контактирующая с серозным покровом фибриновая составляющая БП пористого вида. Заметно, что мезотелий серозы отсутствует и разобщенные фрагменты БП как бы вплетаются в ее соединительно-тканную строму. А лейкоциты и фибробласты из соединительной ткани активно мигрируют в пластину БП -рисунок 27 а и б. Коллагеновая составляющая БП имеет вид уплотненной многослойной структуры, пронизанной фибробластами и лейкоцитами. Ячеистая структура коллагена содержит значительное количество фибробластов. Вокруг лигатур имеются умеренные признаки воспаления и лейкоцитарная реакция. В подлежащем субстанции слое неожиданно для этих суток наблюдения появляется выраженная сосудистая реакция (значительное количество «сосудистых почек», т.е. прекапилляров).
Со стороны слизистой оболочки в области анастомоза наблюдаем раневой дефект, представленный фибрин-лейкоцитарным детритом. На зоне дефекта слизистой заметно нарастание однослойного эпителия.
Контрольная группа. На 3 сутки погибли 2 собаки. При вскрытии брюшной полости были обнаружены явления разлитого перитонита и полностью развалившиеся анастомозы.
У одной, оставшейся в живых собаки при релапаротомии явления перитонита имеют тенденцию к разрешению. В брюшной полости до 80-90 мл экссудата с малым количеством фибрина, локализующимя преимущественно в межпетельных пространствах. Пленки фибрина легко снимаются. Органы ЖКТ вздуты, с жидкостью в просвете. Сальник инфильтрирован и отечен. Петли тонкой кишки в диаметре до 3,5 см, перистальтируют вяло. Анастомоз герметичен. Зона анастомоза резко инфильтрирована, отечна, деформирована как со стороны серозной, так и со стороны слизистой оболочек. Линия анастомоза и шовный материал визуализируются с трудом из-за инфильтрации и отека. В таблице 8 представлены макроскопические характеристики опытных и контрольных анастомозов на 3 сутки эксперимента у животных с распространенным перитонитом. Спайки в зоне анастомоза нашли у 3 собак контрольной группы, тогда как в опытной группе спайки были обнаружены у 1 собаки. Несостоятельность швов на 3 сутки возникла у 2 собак контрольной группы, которые и погибли из-за этого. В группе опытных собак все анастомозы были состоятельны. Инфильтрация со стороны слизистой была более выражена у животных контрольной группы. Таким образом, макроскопические и гистологические характеристики со стороны опытных анастомозов выглядели значительно лучше.
При морфологическом исследовании препаратов собак группы контроля установлено, что в области соединения серозного и мышечного слоев имеется значительный диастаз со свободно лежащими шовными лигатурами – рисунок 28 а и б. Обращает внимание выраженное геморрагическое пропитывание и инфильтрация в окружности швов. Серозная оболочка покрыта пленкой фибрина, пропитанная полиморфноядерными лейкоцитами. Сосудистая реакция не выражена, прекапиляры не визуализируются.
Со стороны слизистой наблюдаем раневой дефект с гнойно-некротическим детритом и секвестрированными лигатурами в дне.
Опытная группа 7 сутки. Все собаки, высаженные на этот срок живы, пьют воду и принимают пищу. Признаков раневой инфекции нет. При релапаротомии выявлен стихающий перитонит: экссудат и фибринозные наложения отсутствуют. Сохраняется незначительная гиперемия брюшины и легкая инфильтрация сальника. У 2 собак спаек в области анастомозов нет. У одной собаки были выявлены спайки сальника с тонкой кишкой в зоне соустья - разделены острым путем. Тонкая кишка спавшаяся, со слегка гиперемированной серозой, активно перистальтирует, в том числе и в области анастомозов.
Технические аспекты нанесения биополимерного препарата на швы и анастомозы тонкой кишки
В случае возникновения необходимости применения БП малая пластина препарата фиксируется граспером, который предварительно введен в 10-мм переходник (рисунок 45а). Потом пластине придается полукруглая форма и она втягивается в переходник, при этом клеящая поверхность должна быть расположена внутрь (рисунок 45б). После введения переходника в лапаропорт пластина вводится в брюшную полость и перемещается к линии швов. Наиболее эффективно аппликацию БП производить 2 эндозажимами. После чего осуществляется фиксация пластины попеременным прижатием тупфером по всей поверхности.
Смачивания препарата перед применением в лапароскопической хирургии не требуется, т.к. вывести его из переходника и наложить на швы будет невозможно. При предварительном намокании он теряет форму. Препарат обязательно склеится в переходнике и потеряет свои клеящиеся свойства до момента аппликации. Жидкости, находящейся в брюшной полости после ее промывания, вполне достаточно для «срабатывания» клеевого слоя и фиксации на серозу кишки.
Аппликация пластины БП в двухмерном изображении и замкнутом пространстве является трудоемкой манипуляцией. Угроза повреждения клеящей поверхности может возникнуть при выведении препарата из переходника и манипуляциях в брюшной полости. Кроме того, нечеткая цветопередача на экране монитора и невозможность отличить желтый цвет от белого может затруднить определение клеящей поверхности препарата. Также необходимо, по возможности, избегать обильного намокания БП экссудатом до момента выполнения аппликации. Все эти трудности преодолеваются с помощью специально разработанных аппликаторов.
В настоящее время для аппликации БП используются специально разработанные инструменты, которые облегчают введение препарата, выполнение манипуляций с ним в брюшной полости и процесс фиксацию к тканям. Что немаловажно, данные устройства исключают потерю части клеящегося слоя, нередко возникающую в результате тракций эндозажимами.
«Эндодок» является аппликатором для малых пластин (2х3 см) и представляет собой несколько изогнутый на конце металлический стержень с пластиковой лопаточкой, которая может сворачиваться вместе с препаратом при его введении в десяти-миллиметровый переходник. На пластиковой лопаточке есть специальные фиксаторы, которые позволяют закрепить пластину и избежать соскальзывания БП при выполнении манипуляций в брюшной полости (рисунки 46 и 47).
После фиксации эндозажимом свободный край лопаточки слегка отгибается и, удерживая пластину инструментом, лопатка скользящим вниз и на себя движением отрывается от препарата. Такая последовательность действий обеспечивает возможность другому краю пластины выйти из фиксаторов без ее повреждения. Затем лопаточка сворачивается и заходит в переходник и удаляется из брюшной полости.
Что касается использования больших пластин (9,5х4,5 см) при лапароскопической операции, то их аппликация невозможна без использования специального инструмента «AMISA». Данный аппликатор (рисунок 48) служит для нанесения препарата на обширные поверхности.
На конце инструмента (рисунок 48) имеется крутящийся стержень (1) с продольной канавкой, в которую вставляется конец пластины. Затем производится плотное сворачивание пластины БП вокруг стержня клеевым слоем наружу, после чего препарат заводится в 11-мм переходник (2). Для введения переходника в брюшную полость необходим 12-мм порт. После введения в брюшную полость, свободный конец препарата захватывают граспером и накладывают на край анастомоза. После того, как инструмент введен в брюшную полость, для удобства аппликации БП, можно по отношению к оси менять угол расположения крутящегося стержня. При вращении рукоятки инструмента (3) вокруг своей оси попеременным прижатием минитупфером происходит расправление и фиксация пластины.
Проблема надежности кишечного шва остается актуальной в хирургии полых органов живота. Патология тонкой кишки встречается достаточно часто, что объясняется ее мобильностью и протяженностью. В подавляющем большинстве случаев основными хирургическими приемами остаются наложение швов или резекция тонкой кишки. Однако, результаты оперативных вмешательств в условиях распространенного перитонита далеки от идеала. Наиболее грозным осложнением остается несостоятельность анастомозов. Нарушение целостности швов после экстренных операций на тонкой кишке по данным литературных источников составляет от 14 до 32%.
Несостоятельность анастомозов в подавляющем большинстве наблюдений развивается на 3 или 4 сутки после первичной операции, а усугубление явлений перитонита приводит к ухудшению состояния больных. Таким образом, профилактика недостаточности кишечных швов, накладываемых в условиях распространенного перитонита, требует новых подходов.
Поэтому целью исследования явилось обоснование возможности повышения надежности швов тонкой кишки биополимерным препаратом (БП). В работе использован биополимерный препарат тахокомб-тахосил, выпускаемый фирмой Никомед-Такеда (Австрия-Япония). БП представляет коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея, стерильную и готовую к немедленному применению. Это кардинально отличает его от двухкомпонентных фибриновых клеевых субстанций. Помимо гемостатического эффекта БП обладает хорошей адгезивной способностью к биологической ткани за счет фибриновой составляющей. А коллагеновая губка, имеющая уникальную ячеистую структуру, абсорбирует жидкость из раны, что якобы дополнительно усиливает адгезию. Считается, что по своей адгезивной способности БП значительно превосходит фибриновые клеи. В начале нынешнего века был создан БП «Тахосил», содержащий лишь человеческие компоненты крови - фибриноген и тромбин. Апротинин оказался не нужен. «Тахосил» идентичен своему предшественнику «Тахокомбу» по безопасности применения и гемостатическому эффекту. Кроме того, препарат обладает хорошей адгезией к биологической ткани и достаточно большой плотностью.