Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материал и методы исследования. Клиническая характеристика оперированных больных . 34
Глава III. Техника выполнения повторных резекций легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком и особенности послеоперационного ведения 48
Глава IV. Показания к повторным резекциям легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 95
Глава V. Морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза 144
Глава VI. Результаты ререзекций легких 155
Заключение 170
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список использованной литературы
- Материал и методы исследования. Клиническая характеристика оперированных больных
- Показания к повторным резекциям легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком
- Морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза
- Результаты ререзекций легких
Материал и методы исследования. Клиническая характеристика оперированных больных
Конец XX века и первые десятилетия века нынешнего ознаменовались ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза в большинстве стран мира [43, 77]. В России лишь в последнее десятилетие наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом (77,4 на 100.000 населения в 2010г.), однако как распространенность (178,7 на 100.000 населения в 2010г.), так и смертность (15,4 на 100.000 населения в 2010г.) от туберкулеза остаются высокими [121]. Кроме того, возрастает частота выявления туберкулеза с выделением МБТ имеющих множественную или обширную лекарственную устойчивость [3, 27, 39, 40, 47, 52, 79, 90, 112]. В России в 2009 году у 26,5% лиц выделяющих МБТ была установлена МЛУ [121].
Вызывает беспокойство ежегодное увеличение контингента ВИЧ инфицированных заболевших туберкулезом [8].
Несмотря на все усилия последних лет, эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких в России остается неудовлетворительной. Лишь у 62,1% впервые выявленных в 2010 году больных, по данным Шиловой М.В. (2012), удалось добиться закрытия полостей распада в результате проведенного в течении года лечения и лишь в 29,8% клинического выздоровления [121].
Намного хуже обстоят дела с лечением хронических форм деструктивного туберкулеза легких. Из числа 31100 больных зарегистрированных в России на начало 2010 года с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез легких, на конец года умерли 12400 (40%) и лишь 1400 (4,5%) были оперированы [121]. Хирургическая активность в течение последних лет, как среди впервые выявленных, так и среди больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких остается крайне недостаточной. По данным Шиловой М.В. (2012) в 2008, 2009, 2010 годах были оперированы 4,8%, 5,3%, 5,3% от стоящих на учете с туберкулезом органов дыхания и 4,7%, 4,8%, 4,5% от числа пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом соответственно [121]. Несмотря на то, что ежегодно в России по поводу туберкулеза легких выполняются около 12000 операций, большинство вмешательств отечественные хирурги производят по поводу небациллярных, недеструктивных форм (туберкулемы, очаговый туберкулез), и фтизиохирургия не оказывает пока существенного влияния на результаты лечения легочного туберкулеза и эпидемиологические показатели в России [121].
Большинство зарубежных авторов последних двух десятилетий основным показанием к хирургическому лечению больных туберкулезом считают ограниченные деструктивные изменения в легких, с сохраняющимся после курса химиотерапии бацилловыделением, при наличии множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [125, 129, 130, 133, 136, 143, 149, 152, 153, 154, 158, 164, 169, 170, 171, 172, 174, 177, 179, 182]. Гораздо реже операции производятся западноевропейскими и американскими хирургами по поводу осложнений туберкулеза [142, 165] или деструктивного (кавернозного) туберкулеза легких при отсутствии бактериовыделения [163, 166].
Несмотря на сравнительно высокую эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулеза легких, которая по данным большинства публикаций находилась в пределах 80-90% [1, 7, 9, 15, 19, 23, 26, 29, 35, 48, 57, 58, 62, 74, 76, 93, 117, 118], общую благоприятную картину портят сообщения о достаточно большой доле реактиваций туберкулеза, как после терапевтического [63, 67, 68, 83, 91, 95, 105, 106], так и после хирургического лечения [4, 11, 28, 85].
Подходя к вопросам лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза, мы не можем не остановиться на определении этого понятия и систематизации послеоперационных реактиваций туберкулеза легких. По мнению большинства отечественных авторов наиболее удачной являлась классификация пострезекционных реактиваций, предложенная Л.К. Богушем в 1958 году на международной конференции в Стамбуле [28, 44, 51, 114]. Л.К. Богуш предложил обозначить все формы возобновления туберкулеза после законченного лечения единым термином «реактивация» [44].
Большинство отечественных фтизиатров и хирургов считают реактивацию процесса в течении 2 лет после законченного лечения – обострением, а в более поздние сроки – рецидивом [114], однако существовали и другие мнения. Ряд авторов понимали под обострением – прогрессирование или усиление клинических проявлений заболевания, у больных с не полностью излеченным специфическим процессом, а под рецидивом – новое, хотя и повторное заболевание, выявленное после достигнутого клинического излечения [28, 44, 114]. Эта точка зрения нашла отражение в методических указаниях московского НИИ Туберкулеза МЗРСФСР (1968), согласно которым «под клиническим излечением от туберкулеза следует понимать отсутствие активности специфических изменений в организме на протяжении не менее 2 лет после законченного лечения. Прогрессирование болезни в период лечения или до констатации клинического излечения следует расценивать как обострение. Возобновление туберкулеза у больного с наступившим клиническим излечением через 2 года и более лет после законченного лечения следует считать рецидивом» [114].
Показания к повторным резекциям легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком
При пневмолизе из минидоступа в условиях выраженных плевральных сращений успешно использованы специальные инструменты: устройство для рассечения париетальной плевры и устройство для рассечения плевральных сращений.
Для ушивания легочной ткани при ВАТС операциях применялся сшиватель органов для малоинвазивной хирургии СОМИ-80, запатентованный Д.Б. Гиллером совместно с фирмой «Уникон». Этот аппарат при большой длине сшивающей поверхности ( 8см) за счет своей конструкции требовал для введения в плевральную полость межреберного разреза 4см. В результате широкого разведения бранш СОМИ-80 любой объем легочной ткани вводился в его рабочую часть без технических трудностей и помощи рук хирурга (Рис. 3). Реже использовались для ушивания легочной ткани и бронхов аппараты УО-40 и УО-60.
Статистическая обработка результатов исследования. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы STATISTICA 10. Описательная статистика с вычислением средней арифметической использовалась для оценки вариационных рядов, стандартного отклонения, медианы и ошибки средней арифметической. Вычисление долей и процентное соотношение использовалось для номинальных признаков. С помощью проверки нулевой гипотезы проводился анализ достоверности различий. В оценки достоверности различий для количественных признаков использовался непараметрический критерий Манна - Уитни (критерий ранговых сумм), используемый для сравнения 2 независимых совокупностей по значениям медианы переменной отклика, то есть непрерывной, но не обязательно имеющей нормальное распределение. Этот критерий относится к наиболее мощным критериям и позволяет провести анализ достоверности различий наиболее точно. Метод дисперсионного анализа в виде оценки достоверности по двустороннему критерию Стьюдента с применением t статистики и t распределения использовался для номинальных признаков. Целью было сравнение двух групп. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значениях р 0,05.
Анализ дооперационных данных показал, что больные основной группы и группы сравнения, которым выполнены оперативные вмешательства были сравнимы по половому и возрастному составу, характеру и распространенности туберкулезного процесса в легких, частоте бацилловыделения и лекарственной устойчивости МБТ, частоте и характеру сопутствующих заболеваний, изменениям в лабораторных показателях и функциональному состоянию пациентов до хирургического лечения. Глава III. Техника повторных резекций легких у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза в оперированном легком и методика послеоперационного ведения. Всего у 100 больных обеих групп были выполнены 169 операций, 87 в первой группе и 82 во второй группе соответственно.
Все операции, выполненные в обеих группах произведены под комбинированным обезболиванием и искусственной вентиляцией легких с раздельной интубацией двухпросветной трубкой и отключением легкого на стороне операции. Принципиально анестезия в двух группах не отличалась. Все операции производили в положении больного на боку (в зависимости от локализации процесса) с отведенной кверху и фиксированной на подставке рукой и валиком на уровне торакотомии.
Из 87 операций в основной группе – 61 выполнены видеоассистент-торакоскопически (70,1%), из 82 в группе сравнения – 68 (82,9%). При выполнении видеоассистированных оперативных вмешательств в обеих группах мы использовали видеоторакоскопическую стойку производства фирмы «ЭФА» с монитором SONY Trinitron, с прямой и боковой оптикой фирмы «KARL STORZ» диаметром 9 мм и 12 мм. При ВАТС резекциях для прошивания легочной ткани во всех случаях мы использовали сшиватель органов для малоинвазивной хирургии СОМИ-80, разработанный По нашему мнению, решающим для успешного выполнения повторной резекции является удобное расположение торакотомии. Миниторакотомия при ВАТС операциях обычно выполнялась в IV или V межреберье в аксиллярной зоне, часто с иссечением старого послеоперационного рубца. Размер межреберного разреза составлял 4-7см, а в случаях повторных операций на легком и комбинированных резекций с интраплевральными торакопластиками достигал 7-9см. Доступ выполнялся без повреждения большой грудной и широчайшей мышц, тупо раздвигали в стороны волокна передней зубчатой мышцыД.Б. Гиллером совместно с фирмой «Уникон».
, а межреберные мышцы рассекали электроножом. Примером выполнения минидоступа для повторной резекции с иссечением старого послеоперационного рубца может служить следующее наблюдение:
Больной А., 25 лет поступил в 1 х.о. ЦНИИТ РАМН 08.11.10г. с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза: Туберкулема верхней доли левого легкого, БК(-), выявлена при проф.осмотре в апреле 2007 года. После 2 месяцев лечения по 1 режиму химиотерапии в Пензенском ПТД, 14.06.07 была выполнена операция: резекция S1-2 левого легкого. При посеве операционного материала выявлена устойчивость МБТ к S. После операции лечился в течении 2-х месяцев стационарно (H,R,E,А), затем амбулаторно в течении 6 месяцев (H,R,E). В мае 2008 года обострение процесса в виде инфильтративного туберкулеза левого оперированного легкого. МБТ(-). На фоне проводимого лечения сформировалась туберкулема. В апреле при контрольном рентген обследовании отмечалось увеличение размеров туберкулемы. Для хирургического лечения направлен в ЦНИТТ РАМН. При поступлении состояние больного было удовлетворительным. Больной пониженного питания. На грудной клетке слева рубец после торакотомии. Аускультативно слева в верхних отделах дыхание жесткое, хрипов не было. Тоны сердца были ясные и ритмичные, 72 в минуту.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки при поступлении (Рис. 4) слева в верхнем легочном поле отмечалось округлое затемнение до 3 см в диаметре, с единичными очагами вокруг. На компьютерной томографии грудной клетки при поступлении (Рис. 5) в проекции S6 левого легкого отмечалась фокусная тень до 3 см в диаметре, с неровными контурами и очагами отсева вокруг.
Морфологические особенности течения послеоперационных рецидивов туберкулеза
После выполнения торакотомии под контролем видеоторакоскопа выделяли легкое из сращений, рассекали легочную связку. Этап выделения легкого из сращений является самым важным при выполнении повторных резекций, поскольку от его деликатности зависит сама возможность произвести ререзекцию. При множественных ранениях и травмах легкого от органосохроняющей операции чаще всего приходится отказаться. Выделяя ранее оперированное легкое из сращений, следует отказаться от тупых методов пневмолиза в пользу острого рассечения плевральных сращений, при которых риск разрывов легочной ткани меньше. Особенно тщательно необходимо производить пневмолиз в той части легкого, которую предпалагается сохранить, выполняя разделение сращений преимущественно в интраплевральном слое. Переход на экстраплевральное выделение целесообразен в зоне легочных деструкций и торакотомного рубца обычно плотно фиксированного к ткани легкого. После полного выделения легкого сразу же следует гермитизировать все ранения легкого в зоне его остающейся части, поскольку как мы считаем аэростаз главное условие неосложненного течения повторной резекции легкого. Для этого может быть использована перевязка точечных ранений, ушивание, аппликация пластин тахокомба, электрокоагуляция и аргонноплазменная коагуляция мелких дефектов. При ревизии легкого после его выделения подводя различные отделы лёгкого к ране окончатым зажимом, проводили пальпаторное обследование лёгочной ткани и структур корня поражённой части лёгкого. Приняв решение об объёме предстоящей резекции одним или двумя изогнутыми окончатыми зажимами поражённую часть лёгкого отводили от средостения, таким образом элементы корня доли находились под прямым углом к торцу видеоторакоскопа, что позволяло контролировать работу как на экране монитора, так и при взгляде через рану. Сосуды удаляемой части легких выделяли диссектором, перевязывали капроновыми лигатурами, при этом центральные культи сосудов перевязывали дважды и пересекали между ними. После выделения бронха для его ушивания использовали сшивающие аппараты УО–40 или УДО-30. Механический шов бронха укрепляли отдельными ручными атравматическими швами и плевризировали (Пролен 4-0).
Имеющие выраженные воспалительные изменения или казеозное расплавление группы лимфатических узлов выделяли и удаляли по ходу операции. Лимфаденэктомию при резекции легкого выполняли как в ходе выделения элементов корня доли, так и после удаления препарата.
После раздельной обработки элементов корня удаляемой части легкого, накладывали сшивающий аппарат по анатомической границе с непораженными сегментами и прошивали легочную ткань механическим швом. Для прошивания легочной ткани во всех случаях мы использовали сшиватель органов для малоинвазивной хирургии СОМИ-80. С целью предотвращения длительного воздухотечения (часто встречающегося осложнения) мы укрепляли механический шов легочной ткани непрерывным атравматическим швом (Пролен 4-0).
Раздельную обработку элементов корня легкого использовали во всех случаях удаления доли или всего сегмента в обеих группах больных. Атипичная резекция допускалась только при удалении части одного или нескольких сегментов. В тех случаях, когда легочная ткань была буллезной или эмфизематозной, наложение механического шва производили через прокладку из лоскута костальной плевры по оригинальной методике Д.Б. Гиллера и соавторов.
Примером может служить следующее наблюдение: Больной Ю., 26 лет поступила в 1 т.о. ГУ ЦНИИТ РАМН 13.04.10г. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез правого оперированного легкого, в фазе распада. МБТ(+). МЛУ(SHR) При поступлении предъявляла жалобы на слабость, температуру до 37,6; быструю утомляемость, одышку при нагрузке, кашель с серозно-гнойной мокротой.
Из анамнеза: туберкулез выявлен при обращении в 2005г. в ОПТД г. Иваново, диагноз: инфильтративный туберкулез С1, С2 правого легкого, в фазе распада. Проводилось лечение в соответствии с данными ЛУ к S и R от 23.05.05г., по схеме H,Z,E,K,Of (190 доз). На фоне лечения сформировалась туберкулема, по поводу чего 15.11.05г. была выполнена операция: верхняя лобэктомия справа. В послеоперационном периоде лечение продолжил по той же схеме + Pt-0,75х3 раза в неделю. В июле 2006г. лечение завершено с эффектом. При рентгенологическом контроле 29.05.09г. (рис. 36) выявлен рецидив туберкулеза в правом оперированном легком. Лечился по месту жительства препаратами 1го ряда H,Z,E,S, а затем после получение данных об ЛУ к S,Н,R от 25.12.09г. Химиотерапия изменена на: Z,E,Of,Cap,Pas + пневмоперитонеум (РР). Учитывая отсутствие клинико-рентгенологической динамики, МЛУ, плохую переносимость химиотерапии, больной был направлен для лечения в ЦНИИТ РАМН и госпитализирован 13.04.10г. в 1 т/о, с диагнозом: Инфильтративный туберкулез правого оперированного легкого, в фазе распада. МБТ(+). МЛУ(SHR). В отделении получал лечение по 4 режиму ХТ: Z,E,Av,Cap,Pas,Cs. На фоне проведенного лечения в С6 правого легкого сформировалась туберкулема. 07.07.10г. больной был переведен в 1 х/о ЦНИИТ для хирургического лечения. Рис. 36. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Ю. через 4 года после верхней лобэктомии справа. В в/отделах оперированного легкого определяются свежие инфильтративные изменения.
При функциональном исследовании легких вентиляционных нарушений не выявлено (ЖЕЛ-85,4%, ОФВ1-81,2%). Отмечалась умеренная гипоксемия и гиперкапния (рО2 – 88мм, рСО2 – 42,7мм рт.ст.).
На обзорной рентгенограмме грудной клетки при поступлении в хирургическое отделение (Рис. 37): справа – в верхнем легочном поле определялась фокусная тень с распадом и тяжистыми контурами. На компьютерных томограммах (Рис. 38): в С6 на фоне буллезных изменений были видны три туберкулемы с распадом от 1 до 2 см в диаметре, с полиморфными очагами вокруг. Слева – определялись единичные мелкие очаги. На хирургической комиссии был поставлен клинический диагноз: Туберкулемы с распадом С6 правого оперированного легкого. Множественные буллы С6 и средней доли справа. Состояние после в\лобэктомии справа, по поводу туберкулемы с распадом. МБТ(+). МЛУ(S,H,R,Pt,Cs).
Результаты ререзекций легких
Несмотря на то, что хирургический метод лечения (повторные резекции легкого) у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких позволяет добиться значительного эффекта, частота их применения остается крайне низкой.
Одной из основных причин отказа от ререзекций легкого является высокий риск послеоперационных осложнений, сложности с расправлением повторно оперированного легкого, отсутствие совершенной техники операций у этой категории больных, в связи с чем, большую часть повторных операций составляют пневмонэктомии.
С целью повышения эффективности хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза в оперированном легком, за счет совершенствования показаний, техники повторных резекций и методики послеоперационного ведения этой категории больных, нами изучены истории болезни и отдаленные результаты лечения 50 больных, которым выполнили повторные резекции легких по поводу послеоперационного рецидива туберкулеза в оперированном легком (основная группа), а в группу сравнения вошли 50 больных которым выполнили первичные комбинированные резекции легких по поводу туберкулеза. Все больные были оперированы в хирургическом отделе ФГБУ ЦНИИТ РАМН Д.Б. Гиллером с участием И.Б. Мургустова в период с 2004 по 2012 гг.
В основной группе по поводу послеоперационного рецидива ФКТ были оперированы 24 (48%) пациента, по поводу кавернозного туберкулеза 8 (16%), туберкулем с распадом 12 (24%), цирротический туберкулез 1 (2%) и 5 (10%) пациента по поводу эмпиемы плевры. Размеры каверн в обеих группах больных в большинстве случаев составляли от 2 до 4 см. Лишь у 8% пациентов основной и 4% группы сравнения размеры деструкции в легком превышали 6 см.
Двустороннее поражение легких было у 24 (48%) пациентов основной группы (в том числе и деструктивные формы у 6) и у 27 (54%) группы сравнения (в том числе и деструктивные формы у 12).
Бациллярными на момент операции в основной группе были 41 (82%) пациентов, а в группе сравнения 42 (84%). Множественная лекарственная устойчивость и широкая лекарственная устойчивость МБТ обнаружена у 58% первой и 50% второй группы.
Легочной процесс осложнялся в основной группе у 40 (80%) больных и в группе сравнения у 38 (76%). Самым частым осложнением легочного процесса в обеих группах была дыхательная недостаточность (ДН). В основной группе она встречалась у 35 (70%) больных и у 26 (52%) в группе сравнения.
Сопутствующие заболевания имели 39 (78%) больных основной группы. Наиболее частыми были: сердечно-сосудистая патология, а именно легочное сердце, нарушения сердечного ритма, миокардиодистрофия и хронические обструктивные заболевания легких. У большинства больных обеих групп резекции сочетались с отсроченной или одномоментной коррекцией объема гемиторакса, причем у многих больных методы постоянного коллапса сочетались с пневмоперитонеумом (РР).
Таким образом, у 50 больных основной группы было выполнено 87 операций и 82 операций у 50 пациентов группы сравнения. Из 87 операций в основной группе – 61 выполнены видеоассистент-торакоскопически (70,1%), из 82 в группе сравнения – 68 (82,9%).
Все операции, выполненные в обеих группах произведены под комбинированным обезболиванием и искусственной вентиляцией легких с раздельной интубацией двухпросветной трубкой и отключением легкого на стороне операции.
При ВАТС резекциях для прошивания легочной ткани во всех случаях мы использовали сшиватель органов для малоинвазивной хирургии СОМИ-171 80, разработанный Д.Б. Гиллером совместно с фирмой «Уникон». Миниторакотомия при ВАТС операциях выполнялась в IV или V межреберье в аксилярной зоне, часто с иссечением старого послеоперационного рубца. Размер межреберного разреза составлял 4-7см, а в случаях с интраплевральными торакопластиками достигал 7-9см. В отличие от других авторов, наличие выраженных плевральных сращений мы не считали противопоказанием к выполнению видеоассистированных вмешательств. Плевральная полость была заращена во всех случаях в основной группе, причем сращения носили тотальный характер у 35 больных (70%), в группе сравнения преобладал ограниченный характер сращений у 21 больного (42%) и совсем отсутствовали сращения у 5 (10%) пациентов. В наиболее сложных случаях, при наличии рецидива с послеоперационной эмпиемой мы использовали для выделения легкого фигурный Г-образный торакальный доступ с рассечением двух межреберий.
Из 50 ререзекций легких в основной группе, 33 (66%) были выполнены с раздельной обработкой элементов корня легкого, в том числе все лобэктомии и комбинированные резекции. Объемы выполненных резекций легких у больных основной группы составил: Лобэктомии + сегментэктомии – 11, Лобэктомии – 1, Комбинированные сегментарные резекции легких с раздельной обработкой элементов корня – 13, Сегментарные резекции с раздельной обработкой элементов корня – 8, Атипичные резекции легкого – 17.