Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение нейрошшзчных заболеваний ищевода (.кардиоспазм, ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазы) редставляет в настоящее зреыя пока на до конца разрешенную проламу. Основным иетодоа лечения этих заболеваний является кардио-идатацая, выполняемая по рзздичныы методикам: реже - жестким апаратом Штарка, чаще - баллонными пневматическими или гндроста-ическими кардиодилататорами под контролем рентгено- или эзофа-оскопие. Пневматическая баллонная ступенчатая кардаодилатациа э методике, разработанной в НЦХ РАМН з конце 60-х годов, дает зроше отдаленные результаты {с учетоа повторных курсов расш-эния) в 83^ наблюдений. Между тем, в ряде случаев подобные ыето-ики применить или невозможно, или они на оказывают ожидаемого Цтекта. Основной причиной такого положения служит тот факт,что ардиоспазы а ахалазия являются сложными по патогенезу заболеза-иями всего пящевода, а не только шщеводно-яедудочного перехо-а. Поэтому у определенного числа больных возникают показания к перативноыу лечению, причеы разновидностей предложенных опера-йй насчитывается более 60, ыногие из которых имеют чисто палли-гивный характер и на лишены серьезных недостатков, что зыража-гся в развитии различных осложнений с частотой до 30-40$,главам из которых является рецидив дисфагии. Неудачи консерватив-эго, а затеи и оперативного лечения кардиоспазиа в 4—15$ наблю-зний служат причиной повторных реконструктивных операций, отли-ающихся особой сложностью и з ряде случаев также не оказываю-их ожидаемого эффекта.
Крупнейший вклад з разработку проблемы нейроыышечных забо-
даваний пищевода внесен капитальными трудами академика Б.В.Петровского и хирургами его шкаолы. НЦХ РАМН располагает опытом консервативного и оперативного лечения более ПСО пациентов с указанными заболеваниями. Значительным опытом располагают также и другие отечественные и зарубежные ученые (В.Х.Василенко, Т.А.Суворова, Г.Д.Вилявин, А.А.Чернявский, Б.А.Королев, Ю.Е.Бе-резоз, В.З.Уткин, Б.И.Попов и В.И.Филин, А.А.Русаноз, В.'И.Коле-CDB, А.А.Шалі-ШОЗ, LI.Eczetti, H.Okike, P.Fekete, H,?inotti,P.31 lis,L.Hill,K.Oringer И Др.).
Несмотря на то, что вопросам этиологии и патогенеза, клиники, диагностики и лечения нейромшечных заболеваний пищевода посвящено большое количество работ, в том числе вышедших из нашего Центра (Б.В.Петровский, З.Н.Ванцян, О.Д.Федорова, А.Ф.Чері усов, В.Н.Тарутин, Ф.С.Курбанов и др.), по крайней мере, один из уздовых вопросов - хирургическое лечение больных с рецидивої дисфзгви после оперативного лечения - остается открытым. Дело услокняется еще и тем, что ряд хирургов продолжают использовап оперативный метод лечения как основной и даже единственный, не прибегая к попыткам кардиодидатации. Понятно, что избежать различных осложнений, проявляющихся главным образом рецидивом дис-$агии, при этом никому не удается. Между тем, сообщения о повторных реконструктивных операциях при нейромншечных заболеваниях пищевода немногочисленны как з отечественной, так и зарубежной литературе и касаются з основном небольшого числа наблюдений. Не наблюдается единства мнений ученых в отношении причин развития рецидива дисфагии после операции, тактики и методики лечения подобных больных. В то ке время за последние годы появились новые подходы к оперативному лечению доброкачествен-
ных, в т.ч. и нейромышечных заболеваний пищевода. Все это позволило нам обосновать необходимость проведения специального научного исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивом дисфагии после различных оперативных выеаатеяьстз по поводу нейромышечных заболеваний пищевода.
Для достияения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Определить причины рецидивов дисфагии после операций по поводу нейромышечных заболеваний пищезода и классифицировать их.
-
Улучшить диагностику и дифференциальную диагностику рецидивов дисфагии после различных операций по поводу вейромышеч-шх заболеваний пищевода.
-
Определить конкретные показания к повториш раконструк-гявныы операциям у данной категории больных.
-
Разработать предоперационную подготовку й послеоперационное ведение больных с рецидивом дисфагии.
-
Определять тактику выбора повторной операции в зависи-юсти от вида предыдущих вмешательств и характера изменений в шщезоде и желудке.
-
Определить показания и разработать методику и технику кстирпации пищевода у данной категории больных.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных топорных реконструктивных операций и дать им клиническую оценку.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале повторные реконструктивные операции сделаны 88 больным) определим и классифицированы причины рецидива дисфагии после различ-ых предшествующих вмешательств по поводу нейромышечных забояе-
ний пищевода. Выявлены особенностей диагностики и дифференциаль ной диагностики данного заболевания, на основании чего разработаны конкретные показания к повторным реконструктивным операци-яы. Определены преимущества и недостатки различных реконструктивных вмешательств в зависимости от характера конкретной патологии. Доказано, что разработанная в НЦХ операция эзофагокардш мйотомйи с неполной фувдопллкацией в большинстве случаев ыоает быть с успехом приманена в качества повторного реконструктивного вмешательства. Разработаны показания к экстирпации пищевода при данной патологии и определена группа больных, подлежащих этой операции. Разработана предоперационная подготовка и послеоперационное ведение у данного контингента больных. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов повторных рекоЕ структивных операций определены наиболее оптимальные ыетоды хирургического лечения данной категории больных. Доказано, что экстирпация пищевода абдешию-цервикальным доступом с одномоментной эзофагогастро пластикой при строго определенных показана ях является операцией выбора у данной категории больных как еди ственно радикальное вмецатеяьстзо; у большинства яе пациентов хороший эшшект дают адекватные ззофагокардиопдастические орга-носохранящие операции по методике, разработанной в НЦХ РАМН.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработаны практические рекомендации по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению, технике повторных реконструктивных операций у больных с рецидивом дисфагии после различных предшествовавших зменш-тельств на пищеводе я кардии по поводу яейроыышечных заболевани
Показано, что у большинства больных после безуспешных предыдущих зыешательстз шкет быть выполнена эффективная щадящая
органосохраняющая операция - эзофагокардиомиотоаия (рвииотоиия) с негодной фундошшкзцией по оригинальной методике, разработанной в НЦХ РАМН.
При развитии необратимой рубцовой стриктуры нихнеи трети пищевода и кардии, особенно при мегадолихоэзофагусе, а также пенетрирущих пептических язвах пищевода наилучшие результаты дает экстирпация пищевода абдоыиноцервикальныы доступом с одномоментной заднеиедиасгинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Подобные вмешательства доданы выполняться только в специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами.
Доказано, что парциальные резекции пищевода и кардии и другие паллиативные операции не должны применяться у данной категории больных ввиду плохих отдаленных результатов, обусловленных * рецидивом дисфагии на почве палтического эзофагита ввиду отсутствия пропульсизной моторики больного пищевода.
Предложенные диагностические критерии и классификация причин рецидива дисфагии посла различных предшествующих операций позволяют правильно ориентировать хирургов на необходимость выполнения разработанных в ЩХ РАМН адекватных вмешательств по конкретным показаниям и избежать применения порочных операций.
Разработанные методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения позволяют получить оптимальные непосредственные результаты. Применение будирования, пневматической или гидростатической карднодилатации по предлагаемым методикам позволяет в большинстве случаев полностью подготовить больных к реконструктивной операции.
Непосредственные и отдаленные результаты разработанных спо-
- б -
собов эзофагокардиопластических и радикальных -вмешательств позволяет рекомендовать их для внедрения в практику специализированных стационаров, занимающихся хирургией пищевода.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения работы внедрены в практику Научного Центра Хирургии РАМН, Республиканской больницы Карелии, Нижегородского городского онкологического диспансера.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведана в отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН на научной конференции совместно с рент-гено-радиологическим отделом и огделоы хирургической эндоскопии 17 ноября 1995 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 2 з центральном научном журнале.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на страницах машинописного тек-
ста, состоит «з введения, 6 глав, заключения, выводов, практи
ческих рекомендаций и списка литературы, который содеряит
отечественных и иностранных источников. Работа иллюстри-
рована рисунками и таблицами.