Введение к работе
Актуальность: Повреждения органов брюшной полости в мирное и военное время занимают значительное место среди других видов травм. Печень является одним из наиболее часто повреждаемых органов при закрытых повреждениях, проникающих ранениях живота иторако-абдоминальныхтравмах. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся шоком, сложны для диагностики и трудны для хирургической коррекции, а потому характеризуются большой летальностью и многочисленными осложнениями (Шапкин B.C., ГриненкоЖ.А., 1977;КосоноговЛ.Ф., Магомедов А. Г., 1986;Харин Г.М., 1993).
Шокогенные травмы печени могут быть изолированными и сочетанными. Ведущую роль в расстройствах функций организма при них, как правило, играет кровопотеря (ее объем и темп), которая нередко может быть фатальной (Beal S.A., 1990). При закрытой травме живота печень страдает по данным Ф.З. Зателя, в 13,6% случаев, по И.А. Криворотова в 16,3%. Многие авторы считают, что среди травм внутренних органов живота повреждения печени занимаюттретье место после травм почеки кишечника (Криворотов И. А., 1949; Розанов Б.С., 1936; BengmarkS., 1968).
Внимание к изучению шокогенных травм, за последние годы, в связи с их значительным увеличением из-за ухудшения криминогенной обстановки и локальных вооруженных конфликтов существенно возросло. Увеличилось и количество огнестрельных травм живота, втом числе и печени (Гринев М.В. и соавт. 1995).
Отсутствие общепринятой хирургической тактики, основанной на четких, объективных критериях оценки тяжести и течения шока нередко приводило к непредвиденным летальным исходам и увеличению числа послеоперационных осложнений. Это, в полной мере, относится и к травмам печени.
Изложенное послужило основанием к разработке оптимальной системы оказания помощи пострадавшим с шокогеннымитравмами печени, основанной на объективных критериях.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения повреждений печени у пострадавшихстяхелои сочетаннои травмой в остром периоде травматической болезни на основании параметрической оценки тяжести состояния пострадавших и основных функций печени. Создание и апробация диагностических и лечебных алгоритмов.
Задачи исследования:
-
Изучение тяжести и локализации повреждений печени у пострадавших с сочетаннои травмой.
-
Оценка функций печени в зависимости от характера повреждений органа у пострадавших с шоком различной степени тяжести.
-
Определение диагностической и лечебной тактики при подозрении на травму печени, применительно к данным прогноза течения и исходов шока.
-
Уточнение показаний, сроков, объемаи очередности выполнен ияэкстренных и срочных операций на печени и ее крупных сосудах.
-
Выявление причин и частоты развития гнойно-некротических осложнений травм печени.
6. Создание и апробация диагностических и лечебных алгоритмов.
Научная новизна: проведенного исследования состоит в усовер-шенствованиихирургическойтактики у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой печени на основе данных прогноза, тяжести шока и травмы печени, характера и локализации повреждений. Установлена зависимость тяжести течения и исходов травматической болезни у пострадавших с шокогенной травмой печени на основе параметрической оценки совокупной тяжести повреждений и характера травмы печени. Предложена классификация шокогенных травм печени, основанная на оценке тяжести состояния пострадавшего и степени кровопотери, применительно к хирургической тактике.
Обоснованы целесообразность и преимущества использования прогнозирования исходов шокогенных травм печени (на основании оценки эмпирического индекса тяжести ее повреждения) для объективного критерия выбора лечебной тактики, в целях сравнительного анализа качества лечения больных в различных лечебных учреждениях.
Для остановки кровотечения из нижней полой вены (НПВ) при травмах печени разработан и внедрен способ восстановления целостности сосудистой стенки. Метод защищен патентом на изобретение (2056796, 1996). Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы унификации схем клинического обследования пострадавших.
Практическая значимость работы состоит в доказательстве целесообразности применения на практике классификации сочетанных шокогенныхтравм печени, определяющей рациональную хирургическую тактику, и обосновании новых диагностических и лечебно-тактических установок при лечении пострадавшихс повреждениями печени, основанных на многофакторной оценке тяжести травмы печени и шока. Разработанная тактика позволила снизить уровень летальности при сочетанной травме печени на 13%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лечение пострадавших с шокогенной травмой печени, должно
предусматривать использование комплексной схемы диагностическихи лечебно-
тактических мероприятий, сучетом данных прогноза шока итяжести повреждений
печени.
-
Прогнозирование течения шока и степени тяжести повреждений печени у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой по специально разработанной классификации и предложенным алгоритмам позволяет оценить вероятный исход травмы и определить наиболее оптимальный объем хирургической помощи.
-
Предложенный способ восстановления целостности сосудистой стенки нижней полой вены (НПВ) позволяет справиться с фатальным кровотечением при еетравме в кавальных воротах даже в неспециализированных стационарах.
-
Атипичная резекция печени по типу первичной хирургической обработки, даже при крайне тяжелых степенях шока, может стать единственным способом гемостаза и оказаться единственно спасительной операцией при тяжелой сочетанной травме.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной пятидесятилетиюПобедывВеликойОтечественной войне (НИИСП Спб, 1995), на Всероссийской научно- практической конференции, посвященной шестидесятипятилетию кафедры ВПХ ВМедА, (1996), на научной итоговой конференции Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе(СПб., 1995), назаседанияхклиникисочетаннойтравмы, проблемной комиссии и ученого совета СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе (1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них- 4 - в центральной печати, 1 изобретение (патент № 2056796, 1996), 1 рационализаторское предложение (удостоверение Спб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе № 836, 1996)
Реализация работы. Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе Санкт- Петербургского противошокового центра (Спб НИИСП), городской больницы № 40 г. Сестрорецка и городской больницы № 37 г. Петродворца.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций иуказателя литературы. Изложена на 149 страницах, содержит 11 рисунков и 40 таблиц. Библиографический указатель представлен 80 источниками: 51 -отечественных и 29 иностранных.