Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве развитых стран является наиболее распространеннш заболеванием и представляет собой чрезвычайно важную медицинскую проблему. По данным последних лет комплексное терапевтическое лечение способствует излечению только VOJS больных, у остальных не течение язвенной болезни приобретает затяжной характер о развитием тех или иных осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация), которые требуют оперативного вмешательства.
Многочисленный опыт хирургов показал, что резекция желудка все еще сопровождается относительно высокой послеоперационной летальностью - до 4% - (А.А.Шалимов и соавт., 1988) и различными послеоперационными осложнениями (демпинг-синдром, атрофическия" га--стриг, анемия, потеря веса, пептическая язва). В отдаленные сроки после резекции в слизистой оболочке желудка возрастает уровень нит-розоаминов, развивается дуоденальногастральный'рефлюкс (ДГР), что в 16?5 наблюдений приводит к развитию рака культи желудка {JPeftSca^ 198*).
Более того, в последние годы появились оведения (М.йаудЫ et ас ,1987) об увеличении частоты поражения раковым процессом различных органов после резекции желудка. Так, заболеваемость раком поджелудочной железы возрастает в 4 раза, желчных путей - в 9 раз, -.бронхов и молочной железы в Ъ..Л раза, рака желудка - в 4,5 раза.
Переход на инвалидность достигает 51% (Карамышев, 1966) и большинство перенесших резекцию желудка вынуждено всю жизнь соблюдать режим труда, диету, принимать лекарственные препараты. В значительной мере снижается социальная активность.
Все эти отрицательные стороны резекции желудка и послужили
_ 4 _
мощным толчком к усиленной разработке и широкому внедрению в хирургическое лечение язвенной болезни органосохраняющих операций с применением ваготомии (Ю.м.Панцирев, А.А.Гринберг, 1970; М.И.Кузин и соавт., 1983; С.М.Матросова, А.А.Курыгин, С.Д.Гройсман, 1981; А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко,1972, 1980, I99J; Н. Вигде , 1968; '5. Ш-Kasaxo, 1981; У.'Morris ,1985; P. Vine елі, 1988). Актуальность проблемы подтверждается и бурными диспутами, проходившими на многих симпозиумах, на конференциях, съездах, посвященных органосох-раняющим операциям (I960, 1981, 1983, 1985, 1967).
В настоящее время многими хирургами накоплен достаточный опыт, указывающий на существование различных отрицательных последствий ваготомии (рецидив язвы у 5...12 функциональные нарушения у 5...2( и др.), которые вызывают болезненное состояние организма и снижают трудоспособность вплоть до инвалидности. Эти нарушения механизма регуляции со стороны пищеварительной системы проявляются в виде демпинг-синдрома, диареи, ДГР, незаживления или рецидива язвы, рака, дисфагии, снижения массы тела. Поэтому в настоящее время многие вопросы тактико-технического и физиологического плана далеки от своего полного разрешения.
Все ещё окончательно не решены вопросы по применению отдельных видов ваготомии, характеру и объему дренирующих операций, возможности их применения при язвенной болезни желудка, осложнениях (перфорация, кровотечение, стеноз). Особенно мало данных по раскрытию патогенеза постваготомических нарушений, возникающих в организме, их механизма воздействие на другие отделы желудочно-кишечного тракта и гомеостаз организма.
Мы считаем, что в основе постваготоиических нарушений лежат сложные, динамичные, процессы, которые во многом взаимообусловлены и потенцируют друг друга. Следует учитывать и тот факт, "что" некоторые нарушения в организме больного имели место ещё до операции и
были вызваны самим заболеванием, а некоторые из них развились или обострились в результате'перенесенной операции. В связи с этим необходимо глубокое изучение всех факторов - участников патологического процесса и понимание системности выявленных нарушений о целью проведения патофизиологически обоснованной медикаментозной или хирургической коррекции.
Цель работы. Целью нашей работы является улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением ваготомии путем разработки более эффективных диагностических, тактических, хирургических приемов, проведения патофизиологически-обоснованной коррекции постваготомических нарушений. . Задачи исследования. Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи;
-
Изучить в условиях эксперимента (на собаках) общегистологические, гистохимические, нейрогистологические изменения слизистой оболочки желудка в зависимости от вида ваготомий и времени, прошедшего после нее*.
-
Определить в динамике влияние различных способов бэготош.и на состояние секреторной функции желудка с учетом Есех её компонентов (факторы агрессии и защиту) и установить их роль в патогенезе развития поствэготомических осложнений.
-
Выявить предрасполагающие и производящие причины функциональных и органических постваготомических нарушений в зависимости от вида ваготонии и времени, прошедшего после неё.
-
Исследовать функциональные и органические нарушения органов пищеварения (желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь) и изиенения состояния гоыеоотаза организма по показателям им-мунореактивности (ИР), каллекреин-кининовой систем крови ККС, экскреции холециотокинина (ВДС), аминокислотного спектра в зависимости от вида ваготомии и времени» прошедшего после неё.
-
Изучить гистоморфологические, улмраструктурные и нейро-гистологические изменение в зоне рецидивной или незажившей после ваготомии язвы в удаленной части келудка.
-
Разработать новые органосохраняющие операции, усовершенствовать существующие с целью хирургической коррекции поствагого-мических нарушений (ПВН) у больных после ваготоиии,
-
Внедрить оптимальные из разработанных новых хирургических методик в клиническую практику.'
-
Изучить эффективность применения различных методов ваготоиии при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в плане медицинской и социальной реабилитации,
-
Разработать и обосновать програшу консервативной и хирургической коррекции постваготомических нарушений пищеварительной системы и гомеостазе организма в различные сроки после операции.,
Научная новизна. Впервые на большой экспериментальном и клинической материале изучены последствия двусторонней стволовой ваготомии (ДЗВ), селективной желудочной (СЖБ), селективной проксимальной ваготомии (СПВ), субсе^озной .эпимукозной селективной проксимальной ваготоиии (СЗ.І СПВ) с учетом клинических проявлений постваголомиче-ских нарушений, влияния её на функциональное состояние органов пищеварения и гомеостаз организма. Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы ваготомии и другие операции для эффективного лечения постваготомических осложнений. Выработаны показания и nporpauua консервативного лечения функциональных постваготомических нарушений. В условиях эксперимента (на собаках) выявлены функционально-морфологические нарушения в интраиурадьной нервной системе (мейснеровы и ауэрбаховн сплетения) желудка, показана их зависимость ох вида ваготомии и времени, прошедшего после операции.Впервые в удаленных участках желудка больных, ранее перенесших вагото-
мию, изучены морфофункционэльнне нарушения интрамурэльного нервного аппарата, проявлякицивеся дисгрофическиии изменениями, обусловленные, очевидно, преходящими нарушениями нервной трофики, что подтверждается особенностями течения постваготомического периода. Получены данные, свидетельствующие о возможной реиннервации келуд-ка после ваготомии.
Результатом экспериментальных исследований, клинических наблюдений и специальных лабораторных-исследований явились следующие положениея, которые выносятся на защиту:
. I. Ваготомия, широко применяемая при лечении язвенной болезни, вызывает существенные нарушения функционального состояния органов пищеварения и гомеостаза организма (ИР, ККС, ХЦК), обусловливающие у 10...15% лиц болезненное состояние, определяемое термином "пост-ваготоыический синдром".
'2. Значительное угнетение кислотообразующей функции желудка (более 5С$ от исходной) и дренирующие желудок операции увеличивают частоту и усугубляют тяжесть постваготомических нарушений.
3. Выявляемые нарушения гомеостаза организма находятся в тесной связи о нарушениями функционального состояния органов пищеварения и тяжестью постваготомических расстройств.
4.' Ваготомия вызывает явные функционально-морфологические изменения в стенке желудка и его интрамуральном нервном аппарате по данным экспериментальных и клинических исследований.
-
Дуоденально-гастральный рефлюкс учащает и усугубляет тяжесть постваготомических нарушений и отрицательно влияет (угнетает) на барьерную функцию желудка.
-
Ваготомия, особенно двусторонняя стволовая, резко угнетает гидролиз белка, и резорбцию аминокислот з кишечнике.
-
Органические постваготомические нарушения (рецидив, неза-
живление язвы, демпинг-синдром, ДГР) вызывают существенные измене-, ния в состоянии клеточного и гуморального иммунитета, сохраняющиеся у больных и в отдаленные сроки наблюдения, что позволяет отнести их к группе повышенного риска (из-за возможности рецидива язвы).
-
Разработанные нами способы хирургического лечения (реконструктивная операция, пластика малойкривизны свободным лоскутом брюшины с целью предупреждения реиннервации, трансгастральная му-козомускулярная субсерозная пилоропластика, поперечный гастродуо-деноанастокоз, выделение задней стенки двенадцатиперстной кишки, субсерознэя эпимукозная СПБ) имеют преимущества перед существующими методами, так как позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
-
Наиболее адекватным вариантом органосохраняющих операций является селективная проксимальная ваготомия в сочетании с удалением язвы и сохранением функционального состояния пилородуоденаль-ного сфинктера.
-
Выбор вида вагогомии (ДО, СЖВ, СПВ, СЕМ СПБ) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должен быть строго дифференцирован с Учетом кислотообразующей функции келудка, ~ массы обкладочных клеток, состояния барьерной функции, местного иммунитета слизистой оболочки келудка и особенностей анатомического и функционального состояния двенадцатиперстной кишки.
-
Основными причинными факторами рецидива язвы являютоя: неправильная выработка показаний к применяемому способу ваготомии (каллеэная язва), недостаточное подавление кислотопродукции и нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка, дуоденально-гастраль-ішй рсфпюкс (ДГР), хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН), раиннервация желудка.
-9--,
12. Морфометрические и иммуногистохимические изменения, обпасти язвенного процесса характеризуются наличием воспалительной инфильтрации в собственной пластинке, повышенным содержанием лимфоцитов и увеличением количества плазматических клеток, свидетельствующих о снижении регеиерационных и репарзтивних процессов.
Практическое значение работы.
Разработаны патофизиологически обоснованные критерии выбора вида ваготомии.
Разработаны и внедрены в работу хирургической клиники новые операции (вагОтомия, реконструктивные операции), которые имеют преимущества перед существующими и значительно улучшают отдаленные результаты.
Разработан и внедрен метод тензодуоденографии и колориметрического исследования, что позволяет точно диагностировать ДГР, его тяжесть согласно предложенной нами классификации и ипределить наиболее адекватное оперативное вмешательство.
Лрвдлокена схема терапевтической коррекции, способствующей улучшению функционального состояния пищеварительной системы, показателей гомеостазе, что позволяет значительно сократить сроки медицинской и социальной реабилитации.
Разработаны два.оригинальных способа СПВ, предупреждающие возможность реиннервации. Новые способы ваготомии, арефл.юксных и реконструктивных операций в сочетании с корректирующей терапией, проводимой в послеоперационном периоде, позволили снизить послеоперационную .'летальность до 0,6$, сократить в Ї,* раза-сроки временной нетрудоспособности, в'5,6 раза уменьшить частоту инвалидности (по сравнению с резекционными методами), снизить рецидив язвенной .болезни до 0,67».
Разработана и внедрена в работу хирургической клиники паю-
- 10 -физиологически обоснованная классификация постваготомичйских нарушений (ПВН), позволяющая в каждом конкретном наблюдении применить наиболее оптимальное консервативное или хирургическое лечение.
Полученные данные с монофункциональных изменениях в стенке желудка в зависимости от вида ваготомии и времени, прошедшего после Нее, позволяют глубже понять патогенез поствяготомических нарушений и проводить соответствующую патофизиологически обоснованную терапию. Полученные в эксперименте и клинике на больных результаты подтззрвдают возможность реиннервации желудка, что должно учитываться при выборе ваготомии.
Апробация работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и больниц Полтавы, Симферополя, Днепропетровска, Курска, Донецка, Харькова (в том числе МСЧ ХТЗ Jf 7, дорожной клинической больницы, больницы СМП им. проф. А.И. Мещанинова). Материалы диссертационной работы доложены и одобрены на Всесоюзной конференции но болезням оперированного желудка в Ташкенте, 1982;Всероссийском съезде хирургов в Воронеже, 1983; на межобластных конференциях в Курске, І98І-І990; на ХУІ съезде хирургов в Одессе, 19оЗ; на 2-ом съезде гастроэнтерологов УССР, в . Днепропетровске, 1989; на конференциях молодых ученых УИУБ, 1982-IS90; на научно-практических конференциях хирургов и терапевтов ВДЦ п) проблеме язвенной болезни в Харькове, 1984-1907; в журналах "Хирургия" (1987, Зі I; 1990, Jt 3); "Клиническая хирургия" (1985, И 8; 1990, №2, 8); "Вестник хирургии" им. Грекова" (1987, № I); "Хирургия" (1992, & 2). .
Публикация.Выполи енная работа обобщена и издана типографским способом в видя 4 методических рекомендаций и информационного письма МЗ УССР. Получены 3 авторских свидетельства (П44692 от 10,11. 84; 1538302 от 05.05.87; І4І0952 от 23.07.87) и 2 положительных решения: п.с. 4495844 п.р. 25.12.90г., п.с. 4847305 К.р. 09.06.91
- II -
По теме диссертаций опубликовано 32 печатные работы и получено 19 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке и состоит из оглавления, введения, ДЕух глав обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов й указателя литературы.Текстовая часть изложена на 32^ страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована -3^ рисунками и } таблицами. Библиографический указатель включает отечественных и /?L5 зарубежных источников.