Введение к работе
Проблема лечения больных с пострезекционными рецидивами туберкулеза легких становится все более актуальной, поскольку, по данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% ( Ханина Н.М., 1983; Слепуха И.М., 1987; Наумов В.Н., Караева Г.Б., 1993; Солодовник Ю.С., 1994; Грищенко Н.Г. с соавт., 1995; Перельман МИ. 1997; Рогожина Н.А. с соавт., 1998; Zhou С. Et al. 1995). В качестве предрасполагающих образованию рецидивов факторов отмечают различные послеоперационные осложнения: ателектазы, внутрилегочные и внутриплевральные гематомы, остаточные плевральные полости и прогрессирующее течение туберкулеза перед операцией (Стрельцов В.П. с соавт., 1987; Гребенников СВ., Дорошенкова А.Е., 1992; Хоменко А.Г. с соавт., 1993,1997; Калечиц О.М с соавт., 1999). Низкая эффективность консервативной терапии в таких случаях определяет необходимость повторных операций (Богуш Л.К., 1974; Перельман МИ. 1987; Кадыркулов Т.Т. 1988; 1990; Грищенко Н.Г 1994; Андрейко А.А. с соавт. 2000; Fisher P. et al. 1984; Mouroux I et al. 1996). Послеоперационные рецидивы характеризуются большой расггространенностыо специфического процесса, прогрессирующим его течением, частыми плевро-легочными осложнениями и значительными вентиляционными нарушениями, что требует разработки специальных режимов пред- и послеоперационной химиотерапии, применения рациональных методов и приемов хирургического лечения (Перельман М.И с соавт., 1987; Репин Ю.М. 1992; Краснов В.А. 1994; Гиллер Б.М., Гиллер ДБ. 1996; 1999; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я. 1997).
Вместе с тем, вопрос о принципах и методах хирургического лечения послеоперационных реактиваций туберкулеза легких не имеет однозначного решения. Отсутствует общепринятая терминология и единая классификация всех случаев активного туберкулезного поражения легких, возникающих после операций по поводу этого заболевания (Богуш Л.К., 1978; Какителашвили Я.В., Солодовник Ю.С. 1981; Мельник В.М., 1985; 1987; Репин Ю.М., 1994).
В последние годы разрабатываются вопросы эндогенной предрасположенности к различным вариантам течения туберкулеза, в то же время значение этих факторов для возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких остается неизученным (Наумов В.Н. с соавт. 1992; Кноринг Б.Е. 1994; Репин Ю.М. с соавт. 1996; Дорошеїжова Л.Е. с соавт. 1997). Не нашло достаточного освещения в литературе влияние параметров бактерио-выделения, нарушений иммунного статуса, характеристик местного легочного иммунитета на возникновение и течение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, а также
влияние этих нарушений на результаты хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.
Таким образом, различное толкование понятий послеоперационных рецидивов туберкулеза легких делает несопоставимыми статистические данные, преімтствуст единому анализу эффективности хирургического лечения, оценке степени операционного риска. Определение частоты послеоперационных рецидивов, комплексный анализ причин их возникновения, всесторонняя клиническая характеристика, разработка наиболее рациональных методов предоперационной подготовки и способов хирургического лечения составляют основные направления настоящей работы.
Цель исследования
Уточнение причин и мер профилактики послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, принципов их хирургического лечения на основе изучения клиники, патогенеза заболевания и анализа эффективности различных типов повторных операций.
Задачи исследования
1. Установить причины, частоту и структуру рецидивов туберкулеза после первич
ных резекций легких.
-
Изучить клиническую картину, глубину и характер нарушений ФВД и капиллярного легочного кровотока, бактериологическую характеристику, системный и местный иммунитет и морфологические особенности послеоперационных рецидивов.
-
Разработать методику предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов туберкулеза легких на основе сочетанного применения наиболее эффективных туберкулостатических препаратов, потенцирующих их действие антибиотиков широкого спектра действия и иммуномо-дулятора Ронколейкина
4.0босновать дифференцированную тактику применения радикальных и паллиативных операций по поводу послеоперационных рецидивов в зависимости от распространенности, активности процесса, ЛУ МВТ, параметров ФВД и капиллярного легочного кровотока.
5.Изучить непосредствешпле и отдаленные результаты повторных операций, определить прогностические критерии течения заболевания в послеоперационном периоде.
ТГаучная новизна
Доказано, что увеличение частоты послеоперационных рецидивов на протяжении последнего десятилетия определяется патоморфозом туберкулеза легких с нарастанием в структуре оперированных больных пациентов с прогрессирующим фиброзно-кавернозным поражением.
Впервые обосновано положение о сложном патогенезе послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, обусловленном особенностями возбудителя, иммунитета, недостаточной эффективностью специфической химиотерапии, ведущих к некупируемому прогрес-сированию специфического процесса, двусторонней распространенности очаговых изменений и вследствие этого нерадикальности первичных операций.
Детально описана развернутая клиническая картина послеоперационных рецидивов туберкулеза в совокупности с данными исследования ФВД и капиллярного легочного кровотока, характеристиками бактериовыделения, системного и местного иммунитета, комплекса HLA и морфологическими исследованиями различных структур легкого. В результате этих исследований определены основные факторы хирургического риска.
Впервые на основании молекулярно-генетических исследований доказано, что наиболее вероятным механизмом послеоперационных рецидивов туберкулеза является эндогенная реактивация процесса.
Показано, что при ЛУ МВТ к трем и более специфическим препаратам у больных с рецидивами туберкулеза всегда выявляется низкий или нулевой уровень бактериостатиче-ской активности сыворотки крови, определяющий недостаточную эффективность стандартных режимов химиотерапии.
Впервые разработана методика предоперационной подготовки больных с прогрессирующими формами послеоперационных рецидивов туберкулеза, направленная на коррекцию отрицательного влияния основных факторов операционного риска.
Обоснованы показания к радикальным (повторные резекции, заключительные гшевмонэкгомии) и паллиативным (кавернопластика, торакопластика) операциям по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. Изучена их эффективность в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые в результате комплексного анализа клинико-рентгенологических, иммунологических и морфологических характеристик процесса определены прогностические критерии течения туберкулеза легких после повторных операций.
Практическая значимость работы
Установлены основные факторы риска возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, представлены рекомендации по профилактике рецидивов после первичных и повторных операций.
Разработана методика комплексной предоперационной подготовки больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, позволяющая существенно повысить эффективность лечения и снизить частоту специфических послеопе-
рационных осложнений. Отличительной особенностью этой методики является возможность ее использования в различных специализированных лечебных учреждениях.
Сформулирована и обоснована концепция комплексного этапного лечения послеоперационных рецидивов на основе коррекции наиболее значимых факторов патогенеза и клиники заболевания, адекватной тактики повторных хирургических вмешательств и послеоперационной химиотерапии в ближайшем и отдаленном периодах.
Основные положения, выносимые на защиту JL Увеличение частоты рецидивов туберкулеза после первичных резекций на протяжении последнего десятилетия обусловлено трехкратным ростом ЛУ МБТ и массивного бак-териовыделения, увеличением в полтора раза операций по поводу прогрессирующего фиброзно-кавернозного поражения, высоким уровнем послеоперационных плевро-легочных осложнений у этих больных и неполноценным лечением. 2± Значительная частота массивного бактериовыделения, полирезистентность МБТ (более 88%), высокая морфологическая активность воспаления, специфическое поражение бронхов и бронхо-пульмональных лимфатических узлов более чем у трети больных, системный и местный иммунодефицит определяют прогрессирующее течение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких 3^ Регистрируемые у половины пациентов с послеоперационными рецидивами туберкулеза выраженные нарушения ФВД, резкое уменьшение капиллярного легочного кровотока, высокий уровень осложнений и сопутствующих заболеваний (выявляемых у 2/3 пациентов), измененные анатомо-топографические условия определяют повышенную травматичность и хирургический риск повторных операций.
4. Проведение интенсивной предоперационной подготовки на основе повышенных доз
туберкулостатиков в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, обла
дающими противотуберкулезной активностью, и иммуномодулятором Ронколейкином
позволяет добиться абациллирования, улучшения иммунологических и функциональ
ных показателей у половины больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза
. легких.
5. Выбор типа повторной операции определяется анатомической протяженностью основ
ного поражения, распространенностью очаговой диссеминации, глубиной нарушений
ФВД и капиллярного легочного кровотока, спектром ЛУ МБТ и эффективностью пре
доперационной подготовки. Показания к паллиативным операциям устанавливаются
при ограниченных рецидивах ввиду невозможности выполнения радикальных опера
ций из-за распространенности поражения и низких функциональных показателях.
6. Разработанная система хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза обеспечивает высокую непосредственную эффективность (70% - 80%) в зависимости от характера послеоперационного рецидива и типа повторной операции. Стабилизация туберкулеза в отдаленные сроки наблюдения происходит после радикальных повторных операций у половины больных, после паллиативных - у 1/3. Реализация результатов работы
По материалам диссертации изданы 1 практические рекомендации: «Хирургическое лечение распространенных и осложненных форм туберкулеза легких» (М.,1991) и два пособия для врачей: «Сложные полисегментарные резекции легких по поводу распространенных форм туберкулеза с множественной локализацией поражения» (СПб., 1998), «Лечение больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя» (СПб., 2000). Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения хирургии туберкулеза легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, отделения хирургии туберкулеза легких туберкулезной больницы №2 г. С-Петербурга, легочно-хирургической больницы "Шеро-ховичи" (Новгородская область), а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии СПб МАЛО.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на городских научно-практических конференциях фтизиатров (СПб., 1996, 1999, Новгород 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных локализаций» (СПб., 1998). конференции «Ронколейкин - новые аспекты клинического применения» (СПб., 1999), симпозиуме «Иммунотерапия в хирургической практике» (СПб., 1999), конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (1998, 1999), IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), международной конференции «Современная фармакотерапия: цитокины» (Минск, 2000), заседании общества патологоанатомов г. С-Петербурга (2000), международной конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), 10 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СПб., 2000). По результатам исследования опубликовано 29 работ. Структура и объем диссертации
Работа изложена на^йстр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы содержит 303 источника, из которых 236 отечественных и 67 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 37 рисунками и 54 таблицами.