Послеоперационные нарушения системы гемостаза (диагностика, профилактика и коррекция) Титова, Мария Ивановна

Введение к работе

Актуальность проблемы

В литературе накоплен значительный материал, доказывающий прямое влияние хирургического вмешательства на изменения системы гемостаза, которое может проявляться тромбозами, кровоточивостью и микроциркуляторными блоками в капиллярной системе паренхиматозных органов.

Тромбофилия, наиболее распространенный тип коагулопатии, оценивается, как состояние, при котором риск развития тромбоэмболи-ческих заболеваний резко возрастает С \\ОгУьіґійе/ь ,1985; Н.Н. Малиновский, 1981,1985).

Однако применение лечебных программ прогивотромботяческой терапии на патогенетической основе с учетом структурного различия типа образующегося тромба в венозной и артериальной системе позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов, включая группу гериатрических больных до 1,3-2$ (М.И.Кузин с соавт., 1985; П.К.Бычков, 1985; Д.Ф.Благовидов с соавт., I98S; V-V. KqKkuZ 1974-1979).

Усложнение типов объема оперативных вмешательств при пороках сердца в условиях длительного искусственного кровообращения, реконструктивные операции в зоне магистральных сосудов и аорты, хирургия очаговых поражений печени и панкреатодуоденальной зоны выдвигают вопросы совершенствования лабораторной диагностики и разработку способа медикаментозной коррекции острых нарушений в системе гемостаза, обусловленных повреждением гепатоцита в условиях гипоксии и холемии, а также изучение а классификацию коа-гулологических состояний, вызванных усилением внутрисосудистого

-г -

свертывания крови на уровне капилляра (синдрома диссеминированно-го внутрмсосудистого свертывания крови), проявляющихся клиникой геморрагических и шпсроциркуляторных манифестаций в формо развита острой почечной недостаточности, респираторной недостаточности щ легочном дистресс синдроме, отеком мозга и почечной недоста -точностью.

Актуальным вопросом улучшения послеоперационного ведения (Зольного остается совершенствование методов дифференциального диагноза хирургического типа продолжающегося кровотечения при гиперкоагулящюняой реакции в системе гемостаза и коагулопати-ческих форм кровотечения, а такае изучение признаков сочетанию: форм этих видов кровотечения в клинике.

Разработка методов консервативной остановки кровотечений на основе применения стероидных гормонов при метаболическом торможения синтеза факторов свертывания крови в гспагоците в условиях гипоксии, дицинона при сочетанньк формах нарушения тром-боцитарного и плазменного звена гемостаза и ингибиторов цротео-лиза при общем и местном гиперпротеолизе позволила разрешить многие проблемы гемостаза в реанимационной службе у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращен а "также яри операциях на печени ив панкреатодуоденальной зоне (Т.М.Дарбинян с соавт.,1975; М.И.Кузин с соавт.,1985). Однако проблема гемостаза при операциях в зонах повышенной васкуляриза ции (гемангиома мягких тканей и печени) требовала своего совершенствования, так как' обычно метода консервативной остановы повышенной капиллярной кровоточивости были мало эффективны (В.Н.Дан с соавг., 1985,1987; А.А.Адамян с соавт.,1984,1986;

- з -В.Н.Дан, 1989).

Данная проблема была решена на основе разработки метода эндоваскулярной окклюзии с применением гядрогелевых эглболов и изучения механизмов гемостатической реакции при эмболизации, соз-дающего в постэмболизацяонном периоде статус общей и местной гиперкоагуляции, способный воздействовать на прогресс остановки кровотечения в период оперативного вмешательства при. удалении обширных гемангиом мягких тканей и печени.

Важным моментом совершенствования диагностических основ острых нарушений процессов гемостаза, встречающихся в послеоперационном периоде, была разработка программно-алгоритмического обеспечения анализа нарушений в системе гемостаза и создание первой экспертно-консульгативной системы диагностики этих форм нарушений на ЭВМ и персональном компьютере, позволяющих конкретизировать коррекцию выявленных изменений в системе гемостаза (А.И. Курочкина, М.И.Титова, 1986,1987) по синдромам.

Цель исследования.

Разработать методологию лабораторной диагностики, профилактики и коррекции нарушений гемостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде с использованием программно-алгоритмического обеспечения и на основе проведенных исследований содействовать результативности хирургического лечения в современных условиях.

Задачи исследования;

I. Представить пути совершенствования диагностики и коррекции различных форм тромбофилии в послеоперационном периоде,включая группу гериатрических больных.

- A -

1. Описать и классифицировать основные и переходные формы синдрома ДВС в послеоперационном периоде и способы их коррекции.

2. Охарактеризовать основы диагностики, классификацию и способы медикаментозной коррекции геморрагических нарушений в послеоперационном периоде.

3. Изучить особенности гемостатической реакции организма на эндоваскулярную окклюзию, как способа предупредцения и остановки кровотечения сложного генеза.

4. Представить работу по созданию и внедрению в клиническую практику консультативно-диагностической системы для идентификацш нарушений гемостаза в послеоперационном периоде на основе использования ЭВМ.

Научная новизна:

I. На биомолекулярной основе идентифицированы особенности красного "фибринового", белого "громбоцитарного" и смешанного типа тромботической реакции у хирургических больных и показана значимость учета этих изменений для подбора адекватного анги-тромботического препарата-корректора, позволившие снизить процент послеоперационных тромботических осложнений, включая группу гериатрических больных до 1,3-2%.

2. Впервые на основе программно-алгоритмического обеспечени. и клинико-лабораторного.сопоставительного анализа была описана клиническая и лабораторная манифестация развернутых и атипичных форм синдрома ДВС у больных в послеоперационном периоде.

3. Изучены особенности кровотечений, обусловленных снижение синтеза факторов свертывания крови в гепздоците в условиях мета-

болическгос нарушений. Для остановки этой формы кровоточивости предложено применение стероидных гормонов (прэдшгзолон 5-Ю мг по I кг веса), способных быстро восстанавливать функциональную активность гепатоцита по выработке факторов свертывания крови.

4. Впервые на основе изучения особенностей гемостатической
реакции в постэмболизационном периоде были определены противопо
казания для проведения эндоваскулярной окклюзии (исходная гипер
коагуляция), вскрыты патогенетические основы возможных осложнений
этого метода и определены оптимальные сроки оперативного вмеша
тельства в постэмболизационном периоде с 3-5 по 10 день, позво
лившие решать проблему хирургического лечения обширных форм ангио-
матоза и очаговых поражений печени на основе уменьшения в 2,5 -

3 раза, общей интероперационной кровопотери.

5. На основе кластер-анализа я методов многомерной статисти
ки была разработана первая отечественная автоматизированная экс
пертная консультативно-диагностическая система "Коагулограмма",
способная идентифицировать, хранить в памяти ЭВМ и выдавать в
виде заключений результаты исследований, 'отражающие различные
типы нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде у
пациента.

Методология применения многомерного анализа данных позволила создать новую форму базы зншшй, которая обобщила знания, получен-' ные традиционным медицинским путем и новые знания, полученные в процессе создания экспертных систем медицинского использования.

Значимость исследования.

I. Обобщены данные по изучению я диагностике тромботических

и геморрагических осложнений в послеоперационном периоде у разных групп хирургических больных.

5. Представлена классификация всех форм проявления синдрома ДБС в послеоперационном перис;. ; на основе лабораторной и клинической манифестаций.

6. Разработаны патогенетически обоснованные доступные лечебные программы профилактики тромбозов в послеоперационном периоде на основе учета структурных различий тромбоза в артериальной и в венозной системе.

7. Обобщен опыт изучения и использования в клинике медикаментозного и эндоваскулярного способа остановки кровотечений в послеоперационном периоде.

8. Создана ЭВМ-консультативно-диагностическая программа нарушений гемостаза в послеоперационном периоде.

Реализация работы.

Разработанный способ диагностики нарушений гемостаза в послеоперационном периоде с использованием ЭВМ обеспечения применяется в 7 лечебных учреждениях РФ и Туркменистанй.

Данные оценки гемостатической реакции организма при эндо-васкулярной окклюзии быльиспользованыкак метод остановки кровотечений сложного генеза в Российском научно-исследовательском Центре перинатологии, акушерства и гинекологии, в Белорусском Институте онкологии и медицинской радиологии, в Владивостокском медицинском институте, а также в Тульском центре хирургии и в детской клинической болйыще №13 им.Н.Н.Филатова в г.Москве.

Участие в разработке инструкции "Бо применения эмболов,

кклгазирующих из гидрогеля", 1983, М.

Апробация "работы.

Основные положения диссертации изложены в do докла-ах Всесоюзных съездов врачей-лаборантов (I съезд - г. Харьков, Э73 г., П съезд - г. Ворошиловград - 1979 г., Ш съезд - г. Талин, 1985 г., ІУ съезд - г. Ивано-Франковск, 1991 г.), Всесоюзне симпозиумов и конференцій (г. Обнинск, 1975г., симпозиум по кгиологля г. Москва, I Всесшюзная конференция по ранам и ра-евой инфекции г.Москва,. 1977 г., Всесоюзная конференция "Акту-яьные проблемы гемостаза в клинической практике г. Москва, 1987г. . Международные симпозиумы и конференции "Актуальные вопросы сследования системы гемостаза в клинической практике г. Москва Вена, 1985 г., Национальная конференция по биоматериалам . Варна, 1991 г. Международная конференция по ангиологии и осудистой хирургии г. Москва, 1992 г. Мевдународнне симпозиумы Кдаые лекарственные средства для профилактики кровотечения и ащиты кровеносных сосудов г. Москва -'Любляна, 1972 г., Меж-ациональный микросимпозиум "Полимеры в медицине и в биологии" . Прага, 1984 г. Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 36 журнальных
гатьях. в центральной печати и из них 4 журнальных статьи в
зосгранных журналах »$>lomtlbi « (1986,1988) в

/риалах,,

CLtvLcQ&Mhlioes " (₁₉90) и в журналах „ Шищеіис

'мсиситл'¹ . (1991). Получено 2 авторских свидетельства, изда-ї I методическая рекомендация - инструкция. Диссертационная абота апробирована на заседании Ученого Совета Института хирурга им.А.В.Вишевского РАМН 18 февраля 1993г.

Положения, выдвинутые для зашита диссертации

1. Усиление внутрисосудистого свертывания крови у разных групп хирургических больных, наступающее на 1-3 день 15-21 день ' послеоперационного периода, за счет снижения уровня активности фябриноляза, повышения концентрации фибриногена при активации тромбинообразования на фоне дефицита антикоагулянтного потенциала отражает процесс общей и местной "фибринизации" организма при воспалении и репарации оперативной раны.

2. При переходе внутрисосудистого свертывания крови в тромбоз в условиях активации ХШ фактора ("красный", фибриновый тип тромбообразования)молекула фибрина стабилизируется избыточным количеством пептидных и водородных связей, рассчитанных на I моль фибрин-полимера, способность фибрина вступать в кошлексо-образование с гепарином падает. При белом "тромбоцитарном" типе тромбоза имеет место активация адгезивно-агрегативных свойств тромбоцитов.

При смешанном типе тромбоза присутствуют механизмы "красного и "белого" типа тромбообразования.

3. Определение количественных и качественных нарушений в системе гемостаза с идентификацией типа тромботической реакцией в послеоперационном периоде, а также построение автоматизирование системы диагностики этих нарушений на ЭВМ позволяет разработать индивидуализированную программу мер профилактики тромбоза и снизить % тромбогических осложнений в послеоперационном периоде, включая группу гериатрических больных до 1,3-2$.

4. Классификационные основы лабораторной и клинической диагностики синдрома ДВС в типичной и в атипичной формах на основе программно-алгоритмического обеспечения у больных в послеоперационном периоде.

5. Ведущей причиной послеоперационных кровотечений являются
коагулопатли, обусловленные снижением синтеза факторов свертывания
крови в гепатоците при метаболических нарушениях, гипоксии и холе-
мия (40-55$), а также варианты геморрагической манифестации син
дрома ДВС (34,5$).

Синдром снижения факторов свертывания крови сочетается с извращением белковообразовательной функции печени и сопровождается снижением синтеза К-зависимого белка - протеина й, а также дефектами в процессе стабилизации фибриновой молекулы.

Надежным корректором снижения синтеза факторов свертывания крови в гепагоците выступают стероидные гормоны (преднизолон) в дозе 5-7 мг на I кг веса (до 1000мг).

При кровотечениях сложного генеза при хирургическом лечении обширного акгиоматоза а очаговых поражений печени на основе изучения особенностей гемостатической реакции организма в постэмболи-зационном периоде предложен метод эндоваскулярной окклюзии с использованием эмбологенного материала на гидрогелевой основе, позволяющий уменьшить объем интероперащгонной и послеоперационной кровоточивости в 2,5-3 раза.

6. Предлагается опыт работы по создании и внедрении в клини
ческую практику консультативно-диагностической системы для иденти
фикации нарушений гемостаза в послеоперационном периоде, реализо
ванный на ЭВ-ЗС-ЮЗЗ и персональных компьютерах, позволивших кон
кретизировать коррекцию выявленных изменений в системе гемостаза.

Объем и структура диссертации.