Введение к работе
Актуальность темы
Острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита и составляет около 10-15 % по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости (Панцырев Ю.М. с соавт., 1994; Ашанин Б.С. с соавт., 1997; Столяров ЕА, 1997; Даценко Б.М. с соавт., 1998; Гостищев В.К, Евсеев М.А,. 2001). Одним из ведущих и перспективных современных методов лечения больных с острым холециститом является лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой перед традиционными методами в плановой хирургии обосновано в отечественных и зарубежных публикациях (Гуревич А.Р., 1996; Луцевич О.Э., 1997; Бронштейн А.С., Луцевич О.Э., 1998; Roslyn J.J. et all, 1992; Deziel D.J. et all, 1993). Остается дискутабельным вопрос возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии пожилым и старым больным с острым деструктивным калькулезным холециститом. Это одна из актуальных проблем, интенсивно обсуждаемая в современной хирургической литературе. Обусловлено это как увеличением числа оперируемых с патологией желчевыводящих путей, так и отсутствием тенденции к снижению процента неудовлетворительных операций, прежде всего в возрастной группе старше 60 лет. По литературным данным больные старше 60 лет составляют от 58% до 87% всех госпитализированных по поводу острого холецистита, поступающих в хирургические стационары с острыми хирургическими заболеваниями. Послеоперационная летальность при остром холецистите среди пожилых и старых больных в 10-12 раз выше, чем у больных более молодого возраста и достигает 20-50%. В последние годы, несмотря на существенный прогресс в лечении острого холецистита, значительного снижения показателей послеоперационных осложнений и летальности у больных этой возрастной группы не наблюдается (Гагушин ВА, Зайганов ЕА, 1999; Галкин РА с соавт., 1999; Гарипов P.M. с соавт., 2000; Мусин Т.В., 2000; Богдасаров Ю.В., Мусин Т.В., 2002; Жуков Б.Н., Борисов А.И., 2002).
Вместе с тем, проведение операций, в том числе лапароскопической
холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста на фоне многих
сопутствующих заболеваний, сопряжено с высоким риском хирургического
вмешательства и анестезиологического обеспечения (Долгов Д.Л., 1999; Гостищев В.К.,
Евсеев МА, 2001). Роль сопутствующих заболеваний, особенно при хирургическом
лечении острого холецистита, велика. Под влиянием деструктивно-воспалительного
процесса в желчном пузыре они быстро переходят в состояние суб- и декомпрессии,
увеличивая количество п о с л е о ослож^едвд |Дц113?ЛВД№л)РХ0ДОВ ~
БИБЛИОТЕКА і 3
"Sp#j
СПепр«урм>|У J
возникает синдром взаимного отягощения (Гагушин ВА, Зайганов ЕА, 1999; Галкин РА с соавт., 1999; Жуков Б.Н., Борисов АИ., 2002).
Лна.~;"і сс"рг\:е!!ны\ \'"г;,,",а-::!внн\ хирургических технолог::": с определением рациональной лечебной тактики, изучение показаний и противопоказан,їй к этим операциям, хнрурглческих ошибок, осложнений и разработка путей их профилактики будут способствовать улучшению результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом, что определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом путем оптимизации тактики лечения и дифференцированного применения малоинвазивных диагностических и хирургических технологий.
Задачи исследования
-
Провести анализ результатов хирургического лечения лапаротомным доступом больных пожилого и старческого возраста с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита (контрольная группа).
-
Проанализировать результаты лапароскопической холецистэктомии при острых деструктивных формах калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста (основная группа).
-
Разработать и внедрить комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий, существенно улучшающих результаты лечения гериатрических больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.
-
Определить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом.
-
Изучить диагностические, тактические и технические ошибки при лечении пожилых и старых пациентов с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита и разработать меры их профилактики.
Научная новизна исследования Определены роль и место лапароскопической холецистэктомии в лечении острых деструктивных форм калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Разработан вариант хирургической тактики с использованием лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым деструктивным калькулезным -/! „*«>:,і»-,і < < .
холециститом - выполнение экстренной операции при выявлении признаков деструкции желчного пузыря.
Впервые дана сравнительная оценка результатов лечения острого деструктивного калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, оперированных традиционным путем и с применением видеолапароскопического оборудования.
Уточнены абсолютные и относительные показания и противопоказания, к лапароскопической холецистэктомии у гериатрических больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.
Разработан, внедрен и защищен патентом скальпель с ограничителем для дозированного проникновения в мягкие ткани при выполнении кожных проколов, способ дренирования холедоха мочеточниковым катетером при выполнении лапароскопическойхолецистэктомии.
Апробирована новая схема эмпирического стартового курса антибиотикотерапии в пред-, и послеоперационном периоде у пожилых и старых больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.
Практическая значимость работы
Разработаны рекомендации по организации обследования и лечения гериатрических больных с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.
Определена приоритетность лапароскопической холецистэктомии перед традиционной у больных пожилого и старческого возраста с острыми деструктивными формами калькулезного холецистита.
Усовершенствована техника выполнения лапароскопической холецистэктомии, позволяющая в большинстве случаев выполнить эту операцию больным пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом с хорошим результатом.
Выявлены основные причины врачебных ошибок и осложнений при лечении гериатрических больных с острым деструктивным калькулезным холециститом и предложены меры их профилактики.
Доказана экономическая эффективность малоинвазивных технологий по сравнению с «открытой» лапаротомией.
Положения, выносимые на защиту 1. Новый подход к активной хирургической тактике у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом -выполнение экстренной операции с момента выявления признаков деструкции
желчного пузыря, с преимущественным использованием лапароскопической холецистэктомии.
-
К относительным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом относятся: разлитой перитонит, внутренние билл парные свищи, выраженный спаечный процесс в области вмешательства.
-
Профилактика врачебных ошибок, комплексное лечение с применением новых технологий (лапароскопическая холецистэктомия, использование специального скальпеля для проколов кожи, дренирование холедоха по авторской методике, интраоперационное ультрафиолетовое облучение ложа желчного пузыря, адекватная пред- и послеоперационная антибиотикотерапия) — пути улучшения хирургического лечения гериатрических больных с острым деструктивным калькулезным холециститом.
-
По сравнению с традиционной операцией лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита значительно лучше переносится больными пожилого и старческого возраста, менее травматична, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения, послеоперационную летальность, что в конечном итоге улучшает качество жизни пожилых и старых людей и приносит существенный экономический эффект.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений-ГКБ №1 г. Тольятти и Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, а так же в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г. Екатеринбург, 2002); на региональной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 802 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (Самара, 2003).
Апробация диссертационного исследования проведена на расширенном заседании кафедр хирургических болезней № 2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии, гериатрии, хирургии ИПО СамГМУ, кафедры хирургии и АЛЛ СамВМИ, лаборатории хирургии НИИ «МЦПП» СОКГВВ. 6
По теме диссертации опубликованы 11 научных работ из них 6 в центральной печати, принят к печати раздел в руководстве по хирургическим болезням пожилых, посвященный проблеме острого холецистита. Получены патент на полезную модель (№ 34077 от 02.06.2003) и 2 удостоверения на рационализаторские предложения (рационализаторские предложения № 350 и № 351 от 18.11.2003). Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 229 наименований, представлен 159 отечественными и 70 иностранными источниками.