Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Характеристика больных. Методы лечения и диагностики 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы лечения 45
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клиническая диагностика 48
2.3.2. Методы лабораторной диагностики 49
2.3.3. Инструментальные методы исследования 51
Глава 3. Клиническое течение ожоговой болезни 54
3.1.Характеристика ожоговой болезни на основе балльной оценки системного воспалительного ответа 55
3.2.Классификация осложнений ожоговой болезни 66
3.2.1. Пневмонии при ожоговой болезни 68
3.2.2. Бактериемия и сепсис у обожженных 75
Глава 4. Состояние системы гомеостаза в остром периоде ожоговой болезни 93
4.1. Характеристика параметров иммунной системы обожженных 93
4.1.1.Показатели фагоцитарного звена иммунитета 93
4.1.2. Белки острой фазы воспаления 98
4.1.3. Состояние клеточного звена иммунитета 103
4.1.4. Оценка гуморальных факторов адаптивного иммунитета 105
4.2. Гнперкортизолемия как показатель активации нейро эндокринной системы 107
4.3. Оценка эндогенной интоксикации 108
Глава 5. Клинико-морфологнчсские изменения желудочно-кишечного тракта у обожженных 111
5.1 .Результаты эзофагогастродуоденоскопии 111
5.2. Клиническая характерстика состояния желудочно-кишечного тракта у обожженных 127
5.3. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка 130
5.4. Концепция патогенеза острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений 147
Глава 6. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных 156
6.1. Клинико-морфологическая структура синдрома полиорганной недостаточности среди умерших 156
6.2. Гистологические изменения органов обожженных, умерших от полиорганной недостаточности 162
6.3. Клиническая характеристика полиоргапной дисфункции и недостаточности у обожженных 167
6.3.1.Нарушения функции сердечно-сосудистой системы 178
6.3.2. Дыхательная дисфункция и недостаточность 182
6.3.3. Нарушения функции центральной нервной системы 184
6.3.4. Нарушения функции почек 186
6.3.5. Нарушения функции печени 189
6.3.6. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови 191
Глава 7. Результаты лечения обожженных 200
7.1. Концепция патогенеза ожоговой болезни и полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных 200
7.2.Комплексная программа лечения обожженных 204
7.3. Оперативное лечение ожоговых ран 207
7.4. Иммунная терапия в коррекции СВОу обожженных 221
7.5. Селективная деконтаминация кишечника пектинами 226
7.6. Органопротекгорная терапия в профилактике и лечении ПОД/Н 228
7.6.1.Профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений и желудочно-кишечного кровотечения 231
7.7. Полиорганная недостаточность в структуре летальных исходов 237
Заключение 243
Выводы 262
Практические рекомендации 264
Список использованной литературы
- Клиническая диагностика
- Пневмонии при ожоговой болезни
- Гнперкортизолемия как показатель активации нейро эндокринной системы
- Морфологические изменения слизистой оболочки желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром полиорганной недостаточности осложняет течение многих заболеваний и критических состояний и является основной причиной летальности (В.А. Гологорский и соавт, 1988; А.А. Курыгин и соавт, 1992; Г.А. Рябов, 1994; A.L. Beal, ЕВ. Сегга, 1994; И.И. Яковлева, B.C. Тимохов, 1996; Ph.S. Barie et al, 1996; С.Г. Мусселиус, А.С. Ермолов, 1998; И.Н. Лейдерман, 1999; R.G. Khadaroo, J.С. Marshall, 2002; T.B. Смелая, 2004; W.G. Cheadle, M. Turina, 2005). Описанный впервые в 70-80-х годах прошлого столетия, он наиболее полно изучен у больных с хирургической патологией (А.Е. Вайе, 1975,1980; R.J.A. Goris et al, 1982, 1995; D.E. Fry et al, 1980; M.B. Гринев, A.B. Голубева, 2001).
Увеличение техногенных катастроф, криминализация общества в России и усиление международного терроризма привели к росту числа пострадавших с обширными ожогами (В.В. Азолов и соавт, 1999; Н.И. Атя-сов, 1999; С.А. Петрачков, 2004). Течение ожоговой болезни сопровождается полиорганными нарушениями, однако у обожженных этот синдром практически не освещен в отечественной и зарубежной литературе, не изучены его патогенез, структура, особенности клинических и морфологических проявлений.
В структуре полиорганных нарушений у обожженных особое место занимают острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием желудочно-кишечного кровотечения, которое не только отягощает течение ожоговой болезни, но и сопровождается высокой летальностью (Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986; Е.И. Парис, P.M. Иванова, 1984; L.D. Solem et al, 1979; Y. Yonov et al, 1997). До настоящего времени нет четких представлений о частоте и сроках развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у обожженных, патогенезе деструктивных изменений и
желудочно-кишечного кровотечения. Не выявлена связь деструктивных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с клиническим течением ожоговой болезни, не разработаны патогенетически обоснованные профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений и желудочно-кишечного кровотечения.
Улучшение результатов лечения полиорганных нарушений у обожженных неразрывно связано с изучением патогенеза ожоговой болезни. Отдельные авторы полагают, что в свете современных научных представлений ожоговую болезнь следует считать моделью синдрома системного воспалительного ответа (RY. Gueugniaud, М. Bertin-Magnit, 1995; W.W. Monafo, 1996), причиной которого является дисбаланс воспалительных и противовоспалительных медиаторов, развивающийся в результате тяжелой инфекции или травматического повреждения (J.B. Cone, 2001). Важнейшими проявлениями системного воспалительного ответа на фоне активации фагоцитарных клеток и иммунодефицита являются нарушения микроциркуляции и свертывающей системы крови, повышение сосудистой проницаемости, приводящие к клеточной гипоксии, дистрофии и деструкции {R.J.A. Goris et al, 1985; Y Youn et al, 1992; M.J. Muller, D.N. Hemdon, 1994; P.M. Jansen et al., 1995; R. Yabkowitz et al., 1999). До настоящего времени не изучена значимость системного воспалительного ответа в патогенезе ожоговой болезни и развитии полиорганных нарушений, не определены основные методы его коррекции. Не разработаны диагностика, профилактика и лечение полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных.
Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики, профилактики и лечения полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных на основе изучения патогенеза и клинико-морфо-ло-гических проявлений ожоговой болезни.
Задачи:
Изучить клиническое течение ожоговой болезни на основе балльной оценки системного воспалительного ответа у больных с различной степенью тяжести ожоговой травмы.
Оценить состояние системы иммунитета и нейроэндокринной системы при различной степени тяжести ожоговой травмы.
Изучить признаки поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у обожженных в остром периоде ожоговой болезни на основе клинических, эндоскопических и морфологических исследований.
Изучить патогенез, структуру, клинические и морфологические проявления синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных на основе адаптированной и дополненной шкалы SOFA и морфологических исследований.
Разработать и оценить эффективность комплексной программы лечения для коррекции системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных.
6. Усовершенствовать профилактику и лечение острого эрозивно-язвен-ного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного кровотечения у пострадавших с ожогами.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа течения ожоговой болезни, включающего балльную оценку клинических показателей, лабораторные данные, эндоскопические и морфологические исследования, доказано, что патогенетической основой острого периода ожоговой болезни и синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных является системный воспалительный ответ.
Показана значимость балльной оценки синдрома системного воспалительного ответа в определении тяжести и продолжительности острого
периода ожоговой болезни, развития осложнений, эффективности методов лечения и прогноза. Выявлены основные закономерности и прогностическое значение нарушений параметров естественного и адаптивного иммунитета при системном воспалительном ответе у больных с различной степенью тяжести ожоговой травмы, позволяющие обосновать комплексную и дифференцированную иммунную терапию.
Разработана классификация осложнений ожоговой болезни, включающая две основные группы: асептические и гнойно-септические. В структуре пневмоний выявлена значительная доля инфарктных плевропневмоний. Показано, что сепсис у обожженных развивается на основе системного воспалительного ответа, выделены его диагностические и прогностические критерии. На основании динамики титров противомикробных антител показана роль кишечника как наиболее раннего источника инфекции.
Впервые установлено, что патогенетической основой изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у обожженных является системный воспалительный ответ, формирующий острые диффузные нарушения микроциркуляции и сосудистой проницаемости, дистрофические поражения и деструктивные в виде острых эрозий и язв с воспалительной инфильтрацией. Показана зависимость изменений от степени тяжести ожоговой травмы, длительности и выраженности системного воспалительного ответа и развития осложнений. Установлено, что гиперхлоргидрия у обожженных имеет сложный генез, обусловленный системным воспалительным ответом, купируется к его окончанию и может играть вторичную роль в расширении и углублении острых изъязвлений с развитием кровотечения или перфорации. Усовершенствованы профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки и желудочно-кишечного кровотечения.
Впервые изучены клинические проявления синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных с использованием адапти-
рованной с учетом системного воспалительного ответа балльной шкалы SOFA для сепсиса. Разработаны признаки балльной оценки дисфункции и недостаточности желудочно-кишечного тракта в синдроме полиорганных нарушений у обожженных. Определены структура, варианты, выраженность и длительность полиорганных нарушений в зависимости от степени тяжести ожоговой травмы и развития осложнений.
Выявлены морфологические изменения органов при синдроме полиорганной дисфункции и недостаточности у обожженных, обусловленные системным воспалительным ответом, идентичные прижизненным изменениям в слизистой оболочке желудка и представленные генерализованными однотипными острыми сосудистыми нарушениями, дистрофией и деструкцией клеток, воспалительной инфильтрацией стромы, а также гнойно-септическими очагами.
Разработана и патогенетически обоснована эффективная комплексная программа лечения, включающая активную хирургическую тактику, раннюю им-мунозаместительную и дифференцированную иммуномодулирующую терапию, раннюю селективную деконтаминацию кишечника пектинами и органопротек-торную терапию, и позволяющая корригировать течение системного воспалительного ответа и предупредить развитие полиорганной недостаточности.
Впервые разработаны показания к ранним и отсроченным некрэкто-миям с учетом системного воспалительного ответа и полиорганных нарушений, определен оптимальный объем некрэктомии у обожженных.
Практическая значимость работы. Внедрена в клиническую практику балльная оценка системного воспалительного ответа, позволяющая оценивать течение острого периода ожоговой болезни и эффективность традиционных и новых методов лечения, прогнозировать развитие осложнений и исход, выбирать оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства.
Адаптирована с учетом клинических показателей балльной оценки системного воспалительного ответа и дополнена признаками поражения желу-
дочно-кишечного тракта шкала SOFA для диагностики и оценки результатов лечения полиорганных нарушений у обожженных.
Разработана комплексная программа лечения, включающая своевременные оперативные вмешательства, раннюю иммунозаместительную и им-муномодулирующую терапию, раннюю селективную деконтаминацию кишечника и органопротекторную терапию, что позволило уменьшить продолжительность и выраженность системного воспалительного ответа и полиорганных нарушений, снизить летальность от полиорганной недостаточности.
Усовершенствована гастропротекторная терапия у обожженных и лечебная диета, патогенетически обоснована как метод выбора эндоскопическая остановка массивного желудочно-кишечного кровотечения, что позволило уменьшить число осложненных острых язв и снизить летальность, которая составила 2,15% при эрозивно-язвенных поражениях.
Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе в рамках курса последипломного образования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Патогенетической основой острого периода ожоговой болезни и полиор
ганной дисфункции и недостаточности у обожженных является системный воспа
лительный ответ. Продолжительность синдрома системного воспалительного от
вета отражает длительность острого периода ожоговой болезни, которая зависит от
степени тяжести ожоговой травмы, развития осложнений, и обосновывает сроки
проведения патогенетической терапии. Балльная выраженность синдрома характе
ризует тяжесть течения ожоговой болезни, позволяет прогнозировать развитие
осложнений и исход, оценить эффективность методов лечения.
2. Основными нарушениями гомеостаза при развитии системного
воспалительного ответа являются дисбаланс клеточных и гуморальных
факторов естественного и адаптивного иммунитета, повышение уровней
кортизола и интоксикации, выраженность и продолжительность которых зависят от степени тяжести ожоговой травмы и развития осложнений.
Острые сосудистые, воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлены развитием системного воспалительного ответа, коррелируют с его длительностью и выраженностью, степенью тяжести ожоговой травмы и развитием осложнений. Гиперхлоргидрия, стимулированная механизмами системного воспалительного ответа, регрессирует к его окончанию, имеет сложный генез и может играть вторичную роль в развитии осложненного течения острых изъязвлений.
Полиорганная дисфункция и недостаточность являются основными клиническими проявлениями ожоговой болезни и главной причиной летальности. Клиническая структура синдрома разнообразна, число вовлеченных органов и выраженность полиорганных нарушений зависят от степени тяжести ожоговой травмы и у большинства пациентов носят дисфункциональный характер. Основными причинами развития полиорганной недостаточности являются тяжелое течение системного воспалительного ответа, в том числе ожогового шока, прогрессирование ДВС-син-дрома и развитие гнойно-септических осложнений.
Однотипные генерализованные морфологические изменения в органах обожженных, умерших от полиорганной недостаточности, идентичны выявленным в биопсийном материале слизистой оболочки желудка и отражают важнейшие проявления системного воспалительного ответа: нарушения микроциркуляции, повышенную сосудистую проницаемость, дистрофию и деструкцию клеток, асептическое воспаление в ответ на деструкцию, на основе которых развиваются гнойно-септические поражения органов и полиорганные нарушения.
Разработанная комплексная патогенетически обоснованная программа лечения обожженных, включающая активную хирургическую тактику, раннюю иммунозаместительную и иммуномодулирующую терапию, раннюю селективную деконтаминацию кишечника и органопро-текторную терапию, позволяет корригировать течение системного воспалительного ответа, предупредить развитие полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений и снизить летальность.
Усовершенствованные профилактика и лечение эрозивно-язвен-ных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного кровотечения позволяют уменьшить число массивных кровотечений и снизить летальность при них у обожженных.
Апробация и реализация результатов работы. По теме диссертации опубликованы 63 работы, методические рекомендации (2), информационные письма (2). Основные положения и фрагменты диссертации доложены на II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (Саратов, 1998); городской научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопо-страдавших» (Москва, 1999); 2-м съезде Международного союза ассоциации патологоанатомов (Москва, 1999); Международном научном форуме «Достижения современной хирургии» (Москва, 1999); Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); 8-й Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород, 2004); I Всероссийском съезде комбустиологов (Москва, 2005); V Всероссийской научно-практической конференции Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям (РАСХИ) «Актуальные проблемы хирургических инфекций» (Москва, 2006); Международной конференции «Актуальные проблемы терми-
ческой травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006).
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов лечения и исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 61 таблицей. Список литературы содержит 590 работ, из которых 258 отечественных и 332 иностранных авторов.
Диссертационная работа выполнена в рамках научной программы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского «Совершенствование методов диагностики и лечения неотложных состояний» № 017.09.
Клиническая диагностика
В последние годы в научной литературе появились работы, отражающие понятие дисрегуляторноіі патологии. Выявлено, что такие регуляторпые системы, как нервная, эндокринная и иммунная настолько тесно связаны между собой, что фактически представляют единое целое, обеспечивая нормальный гомеостаз. Так, нейроны центральной и периферической нервной системы, в том числе и вегетативной, секретируют не только неиромедиаторы, но и пептидные неирогормоны, а также пептидные гормоны, характерные для эндокринных желез. В свою очередь гшюталамнческие нейросекреторные клетки обладают функцией выделять IL-1 -ировосналнтсльный цитокип, а также экспрессировать к нему рецепторы. Не только нейроны обладают эндокринной функцией, но и клетки иммунной системы экс-прессируют рецепторы к ацетилхолину, глюкокортикоидам, катехоламниам, ней-роиептидам, а также синтезируют пептиды. Таким образом, нервная, эндокринная и иммунная системы - главные адаптационные системы, взаимное регулирование которых определяет, во-первых, их собственное функциональное состояние н, во-вторых, характер течения патологических процессов в организме. Наиболее демонстративно проявляется единство интегральных систем регуляции при стрессе. При стрессорном воздействии патогенных агентов макрофаги выделяют IL-1. Проникая через гематоэнцефалический барьер к гипоталамусу, IL-1 активирует секрецию кортикотронин-рилизипг-гормона, который стимулирует секрецию АКТГ гшюфи 36 зом, приводя к усиленной выработке катехоламинов (адреналина и норадреналина) и глюкокортикоидных гормоноп, то есть иммунный цитокин путем усиления синтеза центрального иейрогормона стимулирует гормональную гипофизарно-адренокортикальную активность при остром стрессе (2,4,94,170,171).
Известные экспериментальные работы Г. Селье еще в 1936 г. выделили неспецифический синдром стресса, включающий увеличение и повышенную активность коры надпочечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфатических узлов и появление язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (190).
Острые эрозивно-язвеппые поражения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки долгое время считали редкой патологией. С внедрением в повседневную практику эндоскопических исследований было выявлено, что острые изъязвления встречаются часто у больных хирургического профиля, при травмах и различных заболеваниях, осложняются желудочно-кишечным кровотечением и перфорацией и приводят к высокой летальности (118,239,259).
Несмотря на то, что подавляющее большинство разработанных шкал для оценки синдрома полиорганпых нарушений не включает признаки поражения желудочно-кишечного тракта, многие авторы сообщают о развитии у пациентов с различными критическими состояниями острых эрозивно-язвеиных поражений и желудочно-кишечного кровотечения, как одного из частых и ранних проявлений ПОН, особенно при гнойно-септических инфекциях (134,136,137,238,262).
Совсем недавно появился термин «стресс-ассоциированный эрозивный синдром». Термин объединяет стрессовые язвы, эрозивный гастрит, геморрагический гастрит, стрессовый гастрит, стрессовые эрозии, стресс-ассоциированное повреж-денне слизистой. Клинически они проявляются кровотечением у 1-30% больных в критическом состоянии, при этом летальность но данным различных авторов достигает 30-80%, хотя оно не всегда является непосредственной причиной смерти. Важнейшими факторами риска являются шок, сепсис, множественная травма, обширные ожоги, полиорганная недостаточность, коагулонатия и другие. Характерными особенностями являются бессимптомность до развития кровотечения, множественность, диффузная локализация, а также связь с воспалительной реакцией. Взаимное отягощение факторов риска или развитие сепсиса приводит к углубле 37 нию, увеличению их количества во всех отделах ЖКТ и может осложниться развитием профузного кровотечения и/или перфорации. В диагностике и остановке кровотечения ведущая роль отводится эндоскопии, в лечении - анацидным, антацид-ным препаратам, энтералыюму питанию, инфузионной терапии, кислородотераиии (230,292,412,416,457).
Авторы указывают, что патофизиология острых язв сложна, при этом наиболее важными факторами являются снижение перфузии слизистой и кислотно-пентический. Локальная ишемия слизистой оболочки может быть обусловлена общими или регионарными расстройствами гемодинамики, нарушениями реологических свойств крови, процессов тромбообразования, усиления процессов перекис-пого окисления липидов, а также врожденным или приобретенным дефектом микрососудистого русла (107,155). Показано, что регионарный кровоток в различных участках слизистой оболочки желудка и 12-нерстной кишки (пк) неодинаков, при этом наиболее низкие показатели отмечаются в области кардиального отдела, угловой вырезки малой кривизны, большой кривизны антралыюго отдела желудка и бульбарного отдела 12-пк (84).
Ряд авторов происхождение изязвлений связывают преимущественно с усилением факторов агрессии желудочного сока, в том числе с активацией процессов ПОЛ и протеолиза, при недостаточности факторов защиты слизистой оболочки. С целью защиты слизистой оболочки применяют 40% раствор глюкозы, ингибиторы протеолитических ферментов, аптиоксиданты па фоне анацидной терапии (134,137,238,469,483), что уменьшает число осложнений, но не уменьшает летальности при его развитии (500). Морфологическое изучение участков слизистой оболочки желудка, полученных при иссечении в процессе оперативного вмешательства острых иерфоративных и кровоточащих язв у больных, выявили данные, свидетельствующие о высокой активности синтеза соляной кислоты и лизосомальнои активности париетальных клеток (117).
Хирургические вмешательства для остановки кровотечения выполняли в основном в период, когда еще не применяли эндоскопические методы. В настоящее время неоперативными методами удается добиться остановки кровотечения у 85% больных, поэтому операции производят только при неэффективном эндоскопическом гемостазе (98). Первые сообщения об острых язвах слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у обожженных, выявленных при аутопсиях, были опубликованы в начале XIX века J. Svven, Л. Dupuytren, S. Cooper и G. Long (320,342,418,541). Однако на связь острых изъязвлении слизистой оболочки с ожоговой травмой впервые указал Курлинг в 1842 году (325), поэтому острые язвы у обожженных были названы его именем.
Описывая морфологические изменения желудочно-кишечного тракта, все авторы отмечали гиперемию слизистой оболочки, петехиальные высыпания, а при тяжелых ожогах - острые язвы желудка и 12-пк (120,130,161). Те же изменения выявлены при экспериментальных исследованиях В. Авдаковым (1876) и А. Троя-новым (1882) (цит. по П.И. Шилову, П.В. Пилюшину).
Первые эндоскопические исследования с гастробиоисией и рП-метрией у обожженных в различные сроки ожоговой болезни выявили, что эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки встречаются значительно чаще, чем по секционным данным и проявляются клинически. Изменения слизистой оболочки характеризовались явлениями отека, гиперемии, острыми эрозиями и острыми язвами с гиперацидностью или ахлоргидрией. Морфологические исследования био-псийного материала обнаруживали очаговую дилатацию капилляров, стазы эритроцитов, микротромбозы, отек слизистой оболочки, образование микроэрозий. В стадии реконвалесценции явления дистрофии и некробиоза исчезали (69,139,157).
При ожоговой болезни 1-2-кратпые эндоскопические исследования выявляли как эрозии, так и язвы с локализацией в желудке или 12-пк. У пациентов с тяжелыми ожогами эрозивно-язвенные поражения встречались чаще, при этом кровотечения развивались не только в шоке, но и в стадии токсемии и септикотоксемии, особенно часто при развитии сепсиса (31,60,215,216,245,484,523). Клинически желудочно-кишечное кровотечение диагностируют у 7-15% тяжелообожжепиых, его развитие отражает тяжесть травмы и неблагоприятное течение ожоговой болезни (144,151,187,484).
Пневмонии при ожоговой болезни
Сопутствующие хронические заболевания имели место у больных разных возрастных групп и с различной тяжестью ожоговой травмы. Основными сопутствующими заболеваниями ЦНС были эпилепсия и эпилептиформные припадки (у 6 больных они были причиной получения ожога), посттравматическая энцефалопатия у пациентов, воевавших в Чечне и Афганистане, реактивный параноид с суицидальной попыткой, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения. Наиболее частой патологией ССС были ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз. Из заболеваний органов ды 44 хания встречались бронхиальная астма, туберкулез легких, хронический брохнит. У 37 больных имелись хронические заболевания ЖКТ (у 27 - язвенная болень 12-пк, у 4 - язвенная болень желудка и у 6 - хронический гастрит).
Большинство обожженных (146; 72,6%) были госпитализированы в течение 1-1,5 часа после травмы. В связи с поздним обращением 20 пациентов (10,0%) госпитализированы через несколько часов и до 4 суток с момента травмы. Значительная часть пациентов (35; 17,4%) поступила в ожоговый центр переводом из других стационаров Москвы и Московской области в сроки со 2 по 22 сутки.
На основании ретроспективного анализа 366 историй болезни умерших обожженных изучена структура синдрома полиорганной недостаточности по клиническим данным и результатам 351 судебномедицинского исследования трупа, а также проанализированы гистологические исследования аутопсийного материала органов 52 пациентов, умерших от полиорганной недостаточности.
Среди умерших было 247 мужчин и 119 женщин. Возраст и общая площадь ожога представлены в таблице 3. Из числа умерших от ожоговой травмы 306 пациентов (83,6%) имели обширные ожоги свыше 20% п.т., среди остальных 60 пациентов с ожогами до 20% п.т. 53 пострадавших (14,5%) были среднего и пожилого возраста. Преобладающим этиологическим фактором ожога было пламя (338 больных; 92,3%).
По клиническим данным у 163 умерших (44,5%) ожоги кожи сочетались с ингаляционной травмой, преимущественно I—II степени (91,8%).
Из 366 больных 136 (37,2%) умерли в стадии ожогового шока (1-2-3 сутки), 105 (28,7%) - в стадии токсемии (3-7 сутки) и 125 (34,1%) - в стадии септикоток-семии (8-46 сутки). 2.2. Методы лечения Общепринятый комплекс патогенетического лечения обожженных включал инфузиошю-трансфузионную терапию, введение антибиотиков, гепарина, лечебное питание, симптоматическую терапию. Оперативные вмешательства. Операции некрэктомии (всего 314) выполнены при ожогах ІІІБ-IV степени 161 больному (80,1%), из них ранние некрэктомии (первый этап с 1 по 7 сутки) -42 больным, отсроченные - 119 (табл.4).
Не оперированы 40 больных, из них 8 больных III-IV групп с обширными глубокими ожогами в связи с тяжестью состояния, умерших от полиорганной недостаточности с 1 по 10 сутки с момента травмы. Не нуждались в оперативном лечении 28 больных с поверхностными ожогами I-II-IIIA степени и 4 больных с минимальными мозаичными ожогами ШАБ степени, эпителизация которых произошла на фоне консервативной терапии.
Операции аутодермопластики (всего 243) восстановили кожный покров у 152 пациентов (75,6%). Еще у 4 больных I и II групп небольшие мозаичные раны ШАБ степени эпителизировались после выполненной некрэктомии на фоне консервативного лечения. У 5 больных III и IV групп кожный покров после некрэктомии не был восстановлен из-за летального исхода на 11-26 сутки. С целью коррекции иммунологических нарушении в комплексном лечении 125 больных применяли иммунозаместительную терапию (табл. 5) иммунными антибактериальными плазмами и/или иммуноглобулином для внутривенного введения или иммуноглобулином антистафилококковым для внутримышечного введения. У 55 больных иммунозаместительную терапию сочетали с иммуномоду-лирующей (тималин, Тактившг, миелопид).
Иммунные антибактериальные плазмы (антистафилококковая, антисинег-нойная и антипротейная) были включены в комплексное лечение 78 больных. Объем иммунной плазмы на курс лечения представлен в таблице 6. При увеличении степени тяжести ожоговой травмы возрастало число больных, получавших иммунозаместительную терапию (в I группе - 3,2% больных, во II - 37,3%, в III - 42,2%, в IV - 59,6% больных), и объем иммунной плазмы на курс лечения. Иммуноглобулин внутривенный получали 14 больных по 50-75 мл ежедневно в течение 5 суток, иммуноглобулин антистафилококковый - 42 больных внутримышечно по 3,0 мл в течение 10 суток. Таблица 6 Распределение больных в группах в зависимости от объема перелитой иммунной плазмы
Курс терапии иммуномодулирующими препаратами проводили со 2 по 20 сутки с момента травмы. Тактивин вводили подкожно по 100 мкг в течение 10 дней ежедневно на ночь, тималин - внутримышечно по 10-20 мг в течение 5 дней, мие-лопид - подкожно по 3-6 мг в течение 3 дней в сочетании с курсом иммунозаме-стителыюй терапии иммунными плазмами или иммуноглобулином для внутривенного или внутримышечного введения.
С целью селективной деконтаминации кишечника в комплексном лечении 29 больных использовали растворы пектинов (яблочного, свекловичного) или препарат «Пекто», содержащий порошкообразную смесь яблочного и свекловичного пектинов.
Пектины в 1% концентрации применяли в стадиях токсемии и ранней сеп-тикотоксемии перорально по 100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 7-10 суток. Препарат «Пекто» непосредственно перед употреблением растворяли в Уг стакана кипяченой воды и применяли также 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 7-10 суток. При развитии осложнений ожоговой болезни курс лечения увеличивали еще на 7-Ю суток.
С целью профилактики и лечения полиорганных нарушений и осложнений ожоговой болезни на фоне комплексного лечения обожженных применяли различные методы медикаментозной и аппаратной поддержки органов, а также ряд оперативных вмешательств, представленных в таблице 7. Таблица 7 Методы профилактики и лечения полиорганных нарушений и осложнений у больных с ожоговой болезнью
У 201 обожженного проанализированы ежесуточно в динамике клинические показатели системного воспалительного ответа (СВО) на основании балльной оценки, предложенной Американской согласительной конференцией в 1991 г. При ежесуточной регистрации тахикардии, тахипноэ и температуры тела учитывали их максимальные значения в течение суток. Общее количество лейкоцитов и число незрелых форм определяли по результатам клинического анализа крови.
Клинические признаки полиорганной дисфункции и недостаточности у всех пациентов оценивали на основании модифицированной и дополненной нами балльной шкалы SOFA, предложенной в 1996 г. J.-L. Vincent и соавт.
Оценку эффективности оперативного лечения ожоговых ран, иммунотерапии и селективной деконтаминации кишечника проводили на основании клинического течения ожоговой болезни, балльной оценки СВО и полиорганной дисфункции и недостаточности, результатов инструментальных и лабораторных методов исследований.
Гнперкортизолемия как показатель активации нейро эндокринной системы
Мы полагаем, что транслокация бактерий из кишечника у обожженных является наиболее ранним источником бактериемии и эндогенного инфицирования ожоговых ран. В пользу бактериальной транслокации из кишечника, на наш взгляд, может свидетельствовавать значительное количество посевов раневого отделяемого, крови и катетера, в которых имелся рост бактерий кишечной группы. Факт эндогенного инфицирования в значительной степени уменьшает долю внутриболь-иичной инфекции, которая по данным патологоанатомической службы г. Москвы составляет более 15% от числа умерших больных (59).
В то же время, повышение титров антител к антигенам стафилококка и си-негнойной палочки было выявлено на 3 сутки лишь у 18,7% обожженных, а к протеям -у 12,5%. В последующие сроки число больных с повышенными титрами антител к антигенам указанных микроорганизмов несколько возросло, однако, даже к 14 суткам титры антистафилококковых антител были увеличены только у 58,3% больных, что, по нашему мнению, определяет его лидирующее место в показателях заражаемости и постоянства микроорганизмов у обожженных. Полученные результаты обосновывают применение в комішексном лечении обожженных с ранних сроков после травмы иммунных антибактериальных плазм (антистафилококковой, антисинепюйной, аитипротейной).
Сепсису обожженных посвящено значительное количество исследований и печатных работ. По данным различных авторов сепсис в настоящее время встречается реже, чем несколько десятилетий назад, составляя по клиническим данным 1,6 - 18,2%, при сочетании ожогов с ингаляционной травмой чаще - 24,7% (26,66,92). В структуре летальных исходов сепсис по-прежнему является основной причиной смерти (30-78%), при этом особенно высокая летальность наблюдается при развитии раннего сепсиса (26,43,66,79,103,151,339).
Клинический диагноз сепсиса у обожженных представлял значительные трудности, поскольку развивался па фундаменте СВО со всеми присущими ему признаками генерализованного воспаления (высокая температура, лейкоцитоз, тахикардия). В то же время, обращали внимание такие классические признаки, как гектический характер температуры с размахами в 2-3С, потрясающие ознобы, обильное потоотделение. Прогрессировали или развивались признаки полиорганной дисфункции: усиливалась тахикардия, в некоторых случаях развивались нарушения сердечного ритма, появлялось тахипноэ, как признак сердечно-легочной недостаточности, особенно при попытке физической нагрузки. Присоединялись расстройства сознания, снижался диурез, в коагулограмме появлялись признаки потребления факторов свертывания, развивалась гепато- и спленомегалия. В анализе крови отмечалась отрицательная динамика: еще ниже и упорнее снижался уровень гемоглобина в крови, нарастал лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, или развивалась лейкопения, повышались уровни мочевины и креатинина, свидетельствующие о нарушении функции почек. При выявлении миоперикардита (2 больных), тромбэндокардита (1), подъязычного абсцесса (1) диагноз сепсиса становился очевидным. Более сложными для клинической диагностики являлись случаи сепсиса без явных очагов отсева, однако при летальных исходах (3 умерших) патомор-фологические исследования выявляли макро- и микроабсцессы в сердце, почках, легких.
Среди 185 больных, у которых развился «классический» СВО, мы диагностировали сепсис у 14, что составило 7,6%. Из 14 больных с сепсисом 1 был из II группы (ИФ 55 ед.), 7 - из III группы (ИФ в среднем 75,00 ±2,38 ед.) и 6 - из IV группы (ИФ в среднем 118,67±9,53 ед.), что подчеркивает наибольший риск развития сепсиса у пациентов с ИФ 60 ед. Выздоровели 11 больных, умерли 3 больных из III группы. Диагноз сепсиса был поставлен на основании клинической картины с учетом положительных результатов посевов крови, балльной оценки СВО, а у умерших - и секционных данных. Обращало внимание, что среди 62 больных с подтвержденной бактериемией доля больных с сепсисом составила менее % (22,6%).
Мы проанализировали балльную оценку течения СВО у 14 больных с сепсисом (табл. 20), используя средние цифровые показатели без расчета средней ошибки. Как показали наши исследования, сепсис может протекать с вариантом течения СВО в 2-3 балла, при этом оценка 3 балла составила в среднем всего 40% от общей продолжительности течения СВО (в среднем 21,6 суток). Более тяжелое течение сепсиса наблюдалось при варианте течения СВО 2-3-4 балла, при этом продолжительность СВО в среднем равнялась 39,3 суток, из которых суммарная оценка 3-4 баллов составила 2/3 (64,3%). Течение СВО у 3 умерших больных с сепсисом было более тяжелое, при этом оценка 3-4 балла составила 95,2% от длительности СВО, летальный исход был обусловлен развитием иолиорганной недостаточности в сроки от 9 до 22 суток после травмы.
Как следует из классификации, предложенной Американской согласительной конференцией, балльные признаки СВО и сепсиса идентичны. Ожоговая болезнь, патогенетическим фундаментом которой является системный воспалительный ответ, как мы показали, с первых суток сопровождается характерными для сепсиса признаками: наличием очага инфекции - ожоговой раны, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови, высокой температурой и ознобами, тяжелой интоксикацией и анемией. Однако прижизненно обнаружить септикопиемические очаги в органах трудно, поэтому в нашей клинике принято при устойчивых балльных признаках СВО лечить больного как септического, что позволяет вылечить большинство больных с сепсисом.
Анализ балльной оценки СВО выявил, что у большинства пациентов с сепсисом с ранних сроков и на протяжении 2 недель после ожоговой травмы было неадекватно низкое количество лейкоцитов (табл. 21).
В 1 сутки шока у 3 больных с сепсисом количество лейкоцитов не достигало значения балльной оценки СВО (у 1) или было в пределах физиологической нормы (у 2). Еще у 3 больных количество лейкоцитов было неадекватно высоким. В по 85 следующие сроки с 3 по 14 сутки почти у % больных с развитием сепсиса количество лейкоцитов было незначительно повышено или вовсе оставалось в пределах физиологической нормы, что свидетельствовало о недостаточности фагоцитарного звена иммунитета. Только эпизодически в разные сроки у некоторых больных выявляли адекватный для СВО лейкоцитарный сдвиг. В течение 7-14 суток у 7 больных с сепсисом обнаруживали низкую метаболическую активность лейкоцитов (спонтанный НСТ-тест не повышался и составлял менее 15%). Выявленное у больных с сепсисом в ранние сроки после травмы неадекватно низкое количество лейкоцитов (менее 12,0 10 9/л или в пределах физиологической нормы) или неадекватно высокое отклонение в 1 сутки (более 18,0 10 9/л) является фактором риска развития сепсиса, что обосновывает раннюю иммуномодулирующую терапию для коррекции фагоцитарного звена иммунитета.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка
СВО является универсальной реакцией организма на тяжелую травму и инфекцию н, прежде всего, реакцией иммунной и нейроэндокринной систем, обеспечивающих защиту организма. 4.1. Характеристика параметров иммунной системы обожженных.
Параметры естественного и адаптивного иммунитета являются важнейшими в характеристике СВО у обожженных. Первичный ответ на ожоговое повреждение обеспечивает филогенетически более древний естественный иммунитет, в результате чего развиваются и местное воспаление в ожоговой ране, синдром системного воспалительного ответа, являющийся патофизиологическим фундаментом острого периода ожоговой болезни.
Иммунные клетки - лимфоциты, осуществляя контроль над течением воспаления вместе с нейроэндокринной системой, включаются в защитный процесс медленнее и значительно позднее (257), что формирует состояние иммунодефицита у обожженных с развитием гнойно-септических осложнений (5,44,92,514). 4.1.1. Показатели фагоцитарного звена иммунитета.
Повышение общего числа лейкоцитов свыше 12,0 кл 109/л, ниже 4,0 кл 109/л или количество незрелых форм свыше 10% решением Американской Согласительной конференции (273) предложено считать одним из 4 клинико-диагностических балльных признаков СВО.
Оценка общего количества лейкоцитов периферической крови по данным клинического анализа у 152 больных с СВО в 1 сутки выявила, что уже через несколько часов после ожоговой травмы у подавляющего большинства больных (138; 90,8 %) определялся лейкоцитоз (табл. 24). На основании сравнительного анализа осложненного и неосложненного течения ожоговой болезни у 50 пациентов, не получавших ранней иммунной терапии, мы определили верхнюю границу адекватного балльного значения лейкоцитоза - 18,0 кл 109/л, не предусмотренную в шкале балльной оценки СВО. У 67 больных (44,1%) общее количество лейкоцитов было адекватным и варьировало от 12,1 до 18,0 кл 109/л. У 19 больных (12,5%) количество лейкоцитов составляло от 9,1 до 12,0 кл 109/л, не достигая порогового значения, принятого для СВО. У 52 больных (34,2%) показатель общего количества лей 94 коцитов в 1 сутки после травмы превышал 18,0 кл 109/л, составляя максимально 42,0-45,7 кл 109/л. В то же время, необходимо отметшъ, что только у 44,1% больных имелось адекватное повышение количества лейкоцитов и почти у такого же количества больных оно либо не достигало значений балльной оценки СВО, либо значительно превосходило его.
У 14 больных (9,2%) общее количество лейкоцитов не повышалось и оставалось в пределах физиологической нормы, что свидельствовало о тяжелом дефиците фагоцитарного звена, хотя при этом отмечено значительное увеличение числа незрелых форм (достигающее 30-53%), в среднем составляющее 16,3 ± 4,2 %.
Видно, что независимо от тяжести ожоговой травмы, в каждой группе встречались больные с адекватным и неадекватным реагированием фагоцитарного звена. В то же время, чем тяжелее была ожоговая травма, тем меньше больных в 1 сутки имели адекватное увеличение общего числа лейкоцитов и тем больше больных отвечали на травму избыточным повышением числа фагоцитирующих клеток или отсутствием лейкоцитоза, а, следовательно, нуждались в коррекции.
Средние показатели общего числа лейкоцитов в 1 сутки после травмы составили у больных I группы 12,4 ± 3,4 кл 109/л; II - 13,0 ± 2,4; III - 13,6 ± 2,3; IV -14,2 ± 2,3, при этом разница между группами оказалась недостоверной (р 0,1). Так же недостоверной была разница средних показателей при общем числе лейкоцитов свыше 18,0 кл 109/л (I группа - 27,6 ± 6,9; II - 23,9 ± 4,2; III - 25,4 ± 7,6; IV-24,7 ± 6,5 кл 109/л). Ежедневное изучение динамики общего числа лейкоцитов выявило, что на 2-4 суткн у большинства больных общее количество лейкоцитов резко уменьшалось (у 43 больных - до физиологической нормы). Возможно, одной нз причин снижения числа лейкоцитов было развитие феномена массового краевого стояния и миграции лейкоцитов в ткани (258). В последующем у подавляющего числа больных (88%) общее количество лейкоцитов и незрелых форм вновь возрастало, составляя свыше 12,0 кл 109/л и 10% незрелых форм у большинства пациентов 1-ІI групп в течение 7-10 суток, a III-IV групп на протяжении 12-22 и более суток. Значительно реже общее количество лейкоцитов после шока в течение недели было от 9,0 до 12,0 кл 109/л с выраженным сдвигом незрелых форм. На фоне повышенного количества лейкоцитов эпизоды более значительного его увеличения совпадали с подтвержденной бактериемией, гипертермией, развитием осложнений, оперативными вмешательствами и перевязками обширных ожоговых ран. Очевидно, что дополнительная антигенемия (бактериальная или тканевая) вновь усиливала активацию клеток фагоцитарного ряда с выделением провоспалительиых интерлейкинов и стимуляцией миелопоэза.
При изучении показателей гомеостаза мы посчитали целесообразным сравнительно оценить их отклонение от физиологической нормы у пациентов с благоприятным прогнозом (I и II групп, ИФ до 60 ед.) и у тяжелообожженных с сомнительным и неблагоприятным прогнозом (III и IV групп, ИФ свыше 60 сд.).
Результаты иммунологических исследований у 50 больных, не получавших ранней иммунной терапии, показали, что поглотительная способность лейкоцитов по результатам латекс-теста (табл. 25) в 1-3 сутки из 45 обследованных была повышена только у 17 больных (37,8%). У 21 больного (46,7%) она оставалась в пределах физиологической нормы, а у 7 (15,5%) была снижена. На 7 суткн из 50 обследованных поглотительная способность лейкоцитов была повышена у 22 (44%), у 21 (42%) оставалась в пределах физиологических значений, у 7 (14%) была снижена. На 14 сутки их 27 обследованных повышение поглотительной способности выявлено у 13 (48,2%), физиологическая норма у 8 (29,6%), снижение у 6 (22,2%). Средние значения при повышении составили 57,73 ± 0,64%, при снижении -32,50±1,32%. Среди пациентов с ИФ до 60 ед. доля больных с повышенной поглотительной способностью лейкоцитов была наибольшей в 1-3 сутки (47,4%), в то время как у больных с ИФ свыше 60 ед. она была в шоке наименьшей (30,8%), увеличиваясь в последующие сроки (на 7 сутки - 46,4%, на 14 - 50% больных).
Следует отметить, что более чем в половине исследований (70 из 122; 57,4%) показатели латекс-теста оставались в пределах физиологических значений и ниже. Это согласуется с данными литературы, сообщающими о снижении поглотительной и переваривающей функции нейтрофилов при тяжелых термических поражениях, что проявляется резким снижением показателя завершенности фагоцитоза (154).
Результаты спонтанного НСТ-тсста отражали метаболическую функцию лейкоцитов в продукции супероксидных анион-радикалов в ответ на антигенные раздражители. Спонтанный НСТ-тест (табл.25) в 1-3 сутки был повышен у 30 из 45 обследованных (66,7%), у 9 (20%) оставался в пределах нормы, у 6 (13,3%) был снижен. На 7 сутки повышение выявлено у 24 больных из 50 (48%), показатель в пределах нормы у 18 (36%) и снижение у 8 (16%). На 14 сутки из 27 больных у 18 (66,7%) СНСТ-тест был повышен, у 8 (29,6%) - в пределах нормы, у 1 (3,7%) -снижен. Среднее значение СНСТ-теста составило при повышении 31,47 ± 1,38%), при снижении - 4,47%.
Сопоставление показателей СНСТ-теста с балльным течением СВО показало, что 82% результатов с повышенной метаболической активностью лейкоцитов регистрировались на протяжении СВО. При этом балльная оценка соответствовала 2 баллам в 37% случаев, 3 - в 38% и 4 - в 7%, а 18% анализов с повышением спонтанного НСТ-теста выявлены после окончания балльных признаков СВО на фоне сохраняющейся тахикардии и незаживших мелких ран. Повышение спонтанной метаболической активности у каждого больного имело свои особенности, совпадая с подтвержденными случаями бактериемии (19% больных), выполнением операций или перевязок (26%), с гипертермией свыше 38С (37%), с сопутствующими осложнениями: пневмония, флегмона, панкреатит (8%), а также на фоне субфебриль-ной или нормальной температуры при остаточных ожоговых ранах ШБ-1У степени (10% больных).