Введение к работе
Актуальность. Аденоми гипофиза, составляющие 1 ,'1% от всех внутричерепных новообразовании (М.А.Салазкин, 1968) и поражающие людей преимущественно молодого и среднего возраста, представляют собой достаточно значную медико-социальную проблему. Многие годы лечением этих больных, в основном, в стадии выраженных клинических проявлений занимались нейрохирурги и лучевые терапевты, но творческие контакти мевду шши чаще всего ограничивались случаями с проведением послеоперационного облучения.
Появление компьютерных томографов, радиопшунного метода определения гормонов, оборудования для прецизионного облучения, микрохирургии, а также медикаментов регулирующих секреторную функцию гипофиза существенно расширило круг альтернативных возможностей в диагностике и лечении различных аденом гипофиза.
В этих условиях особо актуальной стала проблема выбора оптимального первоначального метода, в частности на ранних ста-г дициях развития аденомы, от чего во многом зависит успех всего последующего лечения. Однако, даже тщательный анализ многочис-ленннх публикаций не позволяет решить эту задачу, что связано со сложностью сопоставлений из-за отсутствия у разнопрофильных специалистов (хирургов, эндокринологов, радиологов) общих методологических подходов к оценке состояния больных, единых классификаций, а также критериев эффективного лечения.
Ряд работ содержит элементы сравнительного подхода к оценке эффективности лечения. Чаще это касается результатов транскраниальной и трансназальной хирургии ( '.'/.Henderson, 1939; A.Landolt, 1979; B.Guidetti et al., 1987), разных методов лучевого лечения (М.Р.Авакян, 1988; w.Collins, 1979; J. Linfoot, 1980), только хирургического и комбинированного с лучевым метода лечения (А.Н.Коновалов с соавт., 1984; С.Н. Федоров с соавт., 1987; '«.Henderson, 1939; I.Ciric et al., 1983; B.Guidetti et al., 1987). Реже сравниваются три метода лечения (В.Ф.Мелышшев с соавт., 1989; в.АшЬгозі et al., 1982; H.Quable, 1982).
Более же обширные и слошше по комбинации сравнительные исследования остаются вне вшшания даже при составлении сборшшов отражающих деятельность крупных многопрофильных учреждений или моно-
графий, отдельные главы которых написаны известными специалистами, рассматривающими различные методы лечения.
В НИИ нейрохирургии АМН СССР освоены практически все существующие методы лечения аденом гипофиза и накоплен большой клинический опыт, т.е. сложились благоприятные условия для проведения широкомасштабного сравнительного исследования эффективности большинства из современных методов лечения при различных по размеру и гормональной активности аденомах гипофиза.
Цель работы. Оптимизировать показания к применению различных методов лечения аденом, в том числе и комбинированных, в зависимости от разных факторов: размер, гормональная активность, локализация, характер роста опухоли и других.
Задачи работы:
-
Разработать пакет формализованных документов для оценки состояния больного до и после лечения - базовую информационную карту и дополнительные протоколы: операции, лучевого и медикаментозного лечошш, морфологического исследования опухоли, аутоп сии, катамнестического обследования.
-
Сформулировать унифицированные критерии для оценки эффек тивности лечения различными методами.
-
Разработать топографоанатомическую классификацию аденом, позволяющую выделять классы опухолей, требующие дифференцированного подхода к лечению и характеризующиеся различием основных показателей его эффективности.
-
Провести сравнение результатов лечения, больных хирургическим методом (транскраниалыше и трансназалыше операцип), лучевым (дистанционная рентгене- и гамматерапия, пучок протонов ИТЭФ; имплантация в опухоль иттрия-90), медикаментозным (парло-дел, заместительная гормонотерапия, .противоболевое лечение) и комбинированными методами.
Научная новизна. Впервые в столь представительной группе больных (I39G набл.) по единым критериям изучены и сопоставлены результаты различных методов леченая аденом гипофиза.
Выявлено, что при небольших эндоселлярных пролактиномах лечение целесообразно начинать с пардоделотерапип; при эндоселлярных аденомах с дшияпрованааы в клинике краниобазалыюго болевого синдрома без явных признаков гиперпродукции трошшх гормонов гипофиза в качестве первого метода лечения лучше применять медикаментозное лоченпа (ненаркотическио аналгетики и психотропные препараты).
і остальных случаях приоритетным методом является трансназальное элективное удаление эндоселлярной аденомы, которое даот меньше чшопитуитарных осложнений, нежели лучевые методы лечения. По-іледнке целесообразно использовать у пожилых и/или при наличии фотивопоказаний к операции.
Сопоставлены результаты транскраниальных и трансназалышх шераций; изучены структура и причины послеоперационных осложне-[ий. На этой основе уточнены показания к различным тішагл опораций і определены основные направления совершенствования хирургическо-'о метода лечения.
Выявлено, что в ранние после операции сроки быстрее рецидивист гормоноактивные и гистологически недоброкачественные адено-ш, однако основным фактором определяющим частоту рецидивов за-олевания является радикальность операціш. На этой основе уточ-' [ены показания к послеоперационному облучению.
Выявлено, что лучевая терапия, не снилая в целом количество >ецидивов заболевания, существенно удлиняет дорецидивный период.
Изучены основные причины возникновения осложнений лучевой ерапии, таких как гипопитуитаризм,' вторичное осложненное пустое Трецкое седло, поздняя ликворея, лучевые поражения головного юзга и зрительных нервов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пакет унифицированных формализованных документов для ре-'истрацші клинической информации в виде пригодном для хранения и ібработки на ЭВМ.
-
Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза.
-
Методика оценки эффективности лечения.
-
Алгоритм для выбора схемы лечения эндоселлярных аденом.
-
Показания к различным способам хирургического лечения.
6. Показание к комбинированному лечению.
Практическая значимость.
Разработанный пакет формализованных документов рекомендуется [ля проведения научно-прикладных исследований по лочению аденом ипофиза, а такхе мояет служить основой для создания нового типа ушнической истории болезни, позволяющей машинное хранение и об-іаботку информации.
Даны конкретные рекомендации по выбору первоначального мето-;а лечения как эндоселлярных, так и эпдоэкстраселлярпих адопсм азличной гормональной активности.
Уточнены оптимальные объемы операций при опухолях инвазирую-
цих основание черепа, кавернозные синусы, желудочковую систему, обрастающих внутричерепные сосуды и нервы. Определены основные направления дальнейшего совершенствования хирургического метода лечения.
Уточнены показания к послеоперационному облучению и методи ка его проведения, характеризующаяся меньшим количеством лучевы осложнений.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии АМН СССР.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании Учено го совета НИИ нейрохирургии АМН СССР 25 октября 1991 г. Материалы диссертации были представлены и обсуждались на итоговых научных конференциях НИИ нейрохирургии АМН СССР (1988, 1990 на совместной научной конференции НИИ нейрохирургии АМН СССР и ВЭНЦ АМН СССР (Москва, 1991); на Ш и ІУ Всесоюзных съездах нейрохирургов (Таллин, 1982; Ленинград, 1988); на IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Нейрохирургия" (Одесса, 1984); на пленуме Всероссийского научного общества эндокринологов (Калининград, 1986).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, включая обзор литературы и заключение, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 321 странице собственно текста, содержит 8 рисунков и 93 таблицы. Указатель литературы включает 395 источников, из них III отечественных.