Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Видеоэндоскопическая хирургия рака ободочной кишки 9
ГЛАВА 2. Материал и методы 26
2.1 Протокол исследования больных раком ободочной кишки. 26
2.2 Анализ основных клинических параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки .
2.2.1 Основные клинические параметры больных раком ободочной кишки, характеристики исследуемых групп. 28
2.2.2 Сопутствующие заболевания у больных раком ободочной кишки 31
2.2.3 Плановые и экстренные хирургические вмешательства у изучаемых групп больных раком ободочной кишки .
2.3 Анализ лабораторных параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки. 42
2.4 Основные технические особенности видеоэндоскопических хирургических вмешательств у больных раком ободочной кишки. 45
2.5 Резюме главы. 46
ГЛАВА 3. Результаты планового хирургического лечения больных раком ободочной кишки 48
3.1 Видеоэндоскопические плановые вмешательства у больных раком ободочной кишки (1 группа) 48
3.2 Традиционные плановые вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа) 51
3.3 Основные результаты плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки. 52
3.4 Продолжительность плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки. 53
3.5 Сроки госпитализации у больных раком ободочной кишки 55
3.6 Оценка качества жизни у больных раком ободочной кишки 60
3.7 Резюме главы. 63
ГЛАВА 4. Результаты экстренных хирургических вмешательств у больных раком ободочной кишки . 65
4.1 Экстренные видеоэндоскопические вмешательства у больных раком ободочной кишки (1 группа) 65
4.2 Экстренные традиционные вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа) 74
4.3 Резюме главы. 82
Заключение 84
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Анализ основных клинических параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки
- Плановые и экстренные хирургические вмешательства у изучаемых групп больных раком ободочной кишки
- Основные результаты плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки.
- Экстренные традиционные вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в мире отмечается
значительный рост числа больных раком толстой кишки, который
продолжится и далее по прогнозам Всемирной организации здравоохранения
[Давыдов М.И., 2009; Даулетбаев Д.А., 2016; Modan B., 2002; Jemal A., 2011].
Известна статистика, говорящая о том, что ежегодно в мире выявляется
около миллиона больных раком толстой кишки и регистрируется более
полумиллиона смертей от этого заболевания [Глушков Н.И., 2015]. Как
следствие, в экономически развитых странах рак ободочной кишки занимает
по частоте одно из лидирующих мест среди злокачественных
новообразований, растет необходимость в выполнении как плановых, так и экстренных вмешательств в этой группе больных [Савинков В.Г., 2015].
Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение малоинвазивных, в первую очередь, лапароскопических методик, эффективность которых обеспечивается достоверно меньшим болевым синдромом, меньшей кровопотерей, а также сокращением сроков госпитализации и реабилитации. За последние 20 лет лапароскопический доступ для рака ободочной кишки был внедрен в рутинную практику хирургических отделений. Эффективность их использования в хирургии рака ободочной кишки доказана во многих крупных международных и отечественных исследованиях [Liang J.T., 2007; Nakamura T., 2009; Guerrieri M., 2012].
Степень разработанности темы. Активному внедрению
видеоэндоскопической хирургии в колопроктологии способствовал тот факт,
что была доказана техническая выполнимость операций из
лапароскопического доступа, не отступая от основных принципов выполнения онкологических операций [Воробьев Г.И., 2002; Кит О.И., 2012; Хитарьян А.Г., 2015; Abraham N.S., 2004]. На сегодняшний день основополагающим принципом хирургической помощи этим больным является обеспечение высокого качества жизни больных раком ободочной
кишки после операции, не в ущерб онкологическому радикализму [Lee J.K., 2012].
Следует признать, тем не менее, что лапароскопическая методика до
сих пор не получила еще достаточного распространения в хирургических
клиниках России, что объясняется разными причинами (установки отдельных
клиник, оснащенность операционных современным оборудованием, уровень
подготовки персонала). При этом, немаловажной является и
неудовлетворенность результатами подобных вмешательств, особенно в отдельных группах больных (старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с осложненным раком ободочной кишки и прочие), что влечет за собой необходимость тщательного отбора больных для выполнения малоинвазивных лапароскопических вмешательств [Шинкарев С.А., 2015; Даулетбаев Д.А., 2016].
Таким образом, оценивая ситуацию в целом можно сказать, что продолжение исследований и поиск новых решений в этой области сохраняют свою актуальность.
Цель исследования: разработка показаний к видеоэндоскопическому хирургическому лечению больных раком ободочной кишки.
Для реализации данной цели поставлены следующие задачи:
-
Оценить показания и противопоказания к плановым видеоэндоскопическим операциям у больных раком ободочной кишки, в том числе в отдельных группах больных (старшего возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с различной стадией заболевания и т.д.);
-
Сформулировать показания и противопоказания к экстренным видеоэндоскопическим вмешательствам при осложненных формах рака ободочной кишки;
-
Определить место лапаротомного доступа в плановой и экстренной хирургии рака ободочной кишки;
4. Изучить непосредственные результаты и качество жизни больных
раком ободочной кишки, оперированных с использованием
видеоэндоскопической техники.
Научная новизна исследования. На достаточном количестве
клинических наблюдений проанализированы результаты плановых
видеоэндоскопических операций у больных раком ободочной кишки. Оценены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, оценены возможности вмешательств у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старших возрастных группах, с различными стадиями рака.
Показана возможность эффективного лечения больных с осложненным раком ободочной кишки, выполняемого по экстренным показаниям. Уточнены возможности видеоэндоскопической техники в лечении больных осложненным раком ободочной кишки, а также ограничения этого метода.
Продемонстрировано, что хирургические технологии, выполняемые из лапаротомного «открытого» доступа, сохраняют свою актуальность в плановом и экстренном лечении отдельных групп больных раком ободочной кишки
Проанализированы результаты как планового, так и экстренного
лечения больных раком ободочной кишки, оперированных из
видеоэндоскопического доступа. Продемонстрировано положительное
влияние малоинвазивных технологий на основные параметры,
характеризующие качество жизни больных раком ободочной кишки.
Научно - практическая значимость. В настоящей работе четко определено место видеоэндоскопического и лапаротомного «открытого» доступов в плановом лечении больных раком ободочной кишки. Обозначены общие показания к видеоэндоскопическим резекциям у больных раком ободочной кишки, уточнены ситуации, при которых следует прибегать к лапаротомному доступу.
Продемонстрированы возможности экстренных малоинвазивных видеоэндоскопических вмешательств у больных с осложненным течением рака ободочной кишки. Показано, что эти операции продемонстрировали различный эффект у больных с различными осложнениями рака кишки, в том числе воспалительного характера. Уточнено, в каких ситуациях показано выполнение экстренной операции из лапаротомного доступа.
Указана сфера применения видеоэндоскопических вмешательств в лечении больных раком ободочной кишки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Продемонстрирована высокая эффективность применения этих методик у таких больных.
Показано, что применение видеоэндоскопических технологий у больных раком ободочной кишки различной локализации оказалось эффективно без необходимости конверсии доступа в подавляющем большинстве случаев, в том числе у больных раком толстой кишки 4 стадии.
Оценка качества жизни у больных раком ободочной кишки после видеоэндоскопических вмешательств продемонстрировала существенно лучший результат в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с больными, оперированными из лапаротомного «открытого» доступа.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ (заведующий кафедрой, кмн Файбушевич А.Г.). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук и Центральной больницы, город Баку, Азербайджанская республика.
Положения, выносимые на защиту.
1. Видеоэндоскопические вмешательства в хирургии рака ободочной
кишки являются методом выбора, демонстрируя высокую результативность
независимо от возраста больных, наличия тяжелых сопутствующих
заболеваний и от локализации опухоли. Показана принципиальная возможность выполнения видеоэндоскопической резекции ободочной кишки у больных со злокачественными опухолями различных стадий, при максимальной их эффективности при 1-2 стадий рака.
-
В экстренной хирургии осложненного рака ободочной кишки оптимально использование видеоэндоскопических методов вмешательства у больных с кровотечением и кишечной непроходимостью. Основные ограничения на выполнение вмешательства из видеоэндоскопического доступа накладывают осложнения рака ободочной кишки гнойно-воспалительного характера, как следствие перфорации кишки в зоне опухолевого роста.
-
Лапаротомный доступ остается методом выбора у больных с III - IV стадией рака, главным образом при необходимости выполнения комбинированных вмешательств, у больных с осложнениями опухоли гнойно-воспалительного характера.
Личное участие автора. Автором лично выполнено большинство как плановых, так и экстренных вмешательств у больных раком ободочной кишки, проведена систематизация, анализ и статистическая обработка полученных данных, проанализирована отечественная и зарубежная литература, оформлены и поданы в печать научные статьи, сделаны доклады на научных съездах и конференциях, написана и оформлена диссертационная работа.
Апробация работы. Результаты исследования и основные положения
диссертации доложены и обсуждены на конференции «Виноградовские
чтения. Актуальные проблемы хирургии, травматологии и реаниматологии.
«(Москва, 2017), Международной Научной Конференции
«#SCIENCE4HEALTH2017» (Москва, 2017), Х Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2017).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 144 работы, в том числе 54 отечественных и 90 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 17 таблицами, клиническими примерами.
Анализ основных клинических параметров изучаемых групп больных раком ободочной кишки
Таким образом, возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки, по-прежнему подвергается сомнению многими хирургами и онкологами. В частности, подобные сомнения высказываются в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с опухолями 3-4 стадии, с осложнениями рака и прочие. В этой связи продолжение исследований в этой области, и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляется актуальным.
В большинстве работ авторы указывают, что, в целом, пол больного и возрастные параметры не сказывались на результатах лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки [45, 67, 75, 114, 126]. Не было отмечено, также, существенного влияния на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска. Однако эти позиции существенно различаются у разных авторов при обсуждении деталей. Так, в частности, на страницах современной медицинской печати активно обсуждается целесообразность использования лапароскопического доступа у больных раком ободочной кишки старших возрастных групп [14, 26, 80, 132]. Это обусловлено, во-первых, ростом встречаемости рака ободочной кишки, который, в значительной мере, происходит за счет больных старших возрастных групп. По последним данным 65% – 75% больных раком ободочной кишки старше 60 лет, в этой же группе больных велика частота осложненных форм заболевания и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [4, 35]. В статье Ю.А. Шелыгина с соавт. [49], посвященной применению лапароскопической резекции с ручной ассистенцией в лечении больных раком ободочной кишки, средний возраст составил 63,6 года, причем 32,1% из них были в возрасте от 70 лет и старше. В работах последних лет высказывается предположение, что число больных колоректальным раком вырастет в ближайшие десятилетия [62].
Второй проблемой, стоящей на пути широкого внедрения лапароскопической техники при выполнении вмешательств на органах брюшной полости, является повышенный риск оперативных вмешательств у больных этой возрастной категории, обусловленный тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [7, 13, 14, 18].
В последние годы проведен ряд крупных исследований, посвященных этой теме, однако, интерпретация их результатов неоднозначна. Как следствие, применение лапароскопических методик у больных старшего возраста находит как активных сторонников (и их большинство), так и серьезных оппонентов. В частности, A. Biondi с соавт. [62] считает, что у пожилых пациентов лапароскопически-ассистированная операция продемонстрировала ряд преимуществ по сравнению с традиционным "открытым" вмешательством. Авторы отмечают снижение уровня хирургического стресса, высокий уровень самостоятельности, проявляемый больными после лапароскопической операции, быстрое возвращение к обычной деятельности, а также существенное снижение финансовых издержек. Данные положения были подтверждены и в работах других авторов [58, 63, 98, 109, 113, 129, 139].
F. Roscio с соавт. [126] было проведено исследование, посвященное оценке эффективности лапароскопического лечения колоректального рака у больных старше 80 лет. Авторами было проведено проспективное мультицентровое исследование, в котором сравнивались результаты лечения группы больных в возрасте от 60 до 69 лет с группой больных старше 80 лет, перенесших лапароскопическое вмешательство. Группы были сопоставимы по встречаемости сопутствующих заболеваний. В исследовании не было выявлено различий между группами по продолжительности вмешательства, величине кровопотери и частоте конверсии доступа. Сопоставимыми были сроки послеоперационной реабилитации, сходной была и частота осложнений. F. Roscio с соавт. делают вывод, что лапароскопические вмешательства очень эффективны даже у больных старших возрастных категорий. Похожие результаты были получены и другими авторами [75, 103, 107].
Вполне эффективно у пожилых больных могут применяться и новые наработки и усовершенствования лапароскопической техники. В работе M. Tokuoka с соавт. [138] проведено сравнение применения однопортовой и мультипортовой лапароскопической технологий в лечении рака толстой кишки у больных старше 70 лет. Авторы рассматривали основные демографические, хирургические и онкологические характеристики, а также непосредственные результаты лечения больных. M. Tokuoka с соавт. не было получено существенных различий между сравниваемыми группами по средней продолжительности вмешательства (как для левосторонней, так и для правосторонней гемиколэктомии), основным интра - и послеоперационным показателям, включая величину кровопотери, количество удаленных лимфоузлов, радикальность резекции и частоту осложнений. Авторы делают вывод о безопасности однопортовой лапароскопической хирургии рака толстой кишки у больных старших возрастных групп. Критиков использования лапароскопических методов у пожилых больных раком ободочной кишки существенно меньше (и с годами их число снижается), тем не менее, ряд авторов высказывают определенные опасения в отношении бесконтрольного расширения показаний к этим вмешательствам [90, 127].
Плановые и экстренные хирургические вмешательства у изучаемых групп больных раком ободочной кишки
Видеоэндоскопические вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ и эпидуральной анестезией с наложением карбоксиперитонеума в пределах 10-12 мм рт. ст. В работе использовалась стойка эндоскопическая производства компании «Karl Storz» (Image 1, HUB Full HD). Визуализация обеспечивалась через 10 мм лапароскоп с косой оптикой (30). От трех до четырех дополнительных троакаров (5 мм и 10 мм) устанавливались в боковых и подреберных областях, в зависимости от характера планируемого вмешательства. После введения троакаров выполнялась ревизия париетальной и висцеральной брюшины, а также органов брюшной полости и зоны локализации опухоли. При необходимости выполнялась интраоперационная колоноскопия. С использованием электрохирургических инструментов (электрокоагулятор «FORCE TRIAD» компании «Valleylab», «Medtronic») производилась мобилизация соответствующих участков ободочной кишки с клипированием ободочных сосудов. В работе использовался, также ультразвуковой диссектор «HARMONIC» (генератор G11, фирма «Ethicon», компании «JOHNSON & JOHNSON»). Пересечение кишки выполнялось внутри брюшной полости эндоскопическими линейными и циркулярными степлерами (фирмы «Ethicon» и «Medtronic») или экстракорпорально традиционным способами. Резекция кишки выполнялась с соблюдением онкологических принципов, при этом лимфаденэктомия осуществлялась в объеме D2 и D3 в зависимости от распространенности опухолевого процесса. На передней брюшной стенке выполняли разрез, длиной 5-6 см, в правой или левой, в зависимости от области манипуляции, боковых зонах живота для извлечения резецированного участка кишки с опухолью. Межкишечные анастомозы между тонкой и ободочной кишкой формировались экстракорпорально двухрядным швом или интракорпорально с использованием линейных степлеров и интракорпоральных швов. Межкишечные толсто толстокишечные анастомозы формировались интракорпорально с использованием циркулярных степлеров или экстракорпорально с использованием двухрядного шва. В случае экстренных вмешательств, межкишечные толсто-толстокишечные анастомозы не формировались, операция завершалась формированием колостомы. Дренировали брюшную полость и малый таз.
Данное исследование обобщило опыт хирургического лечения больных раком ободочной кишки, как видеоэндоскопического, так и из традиционного «открытого» доступа. На основании этого критерия больные были разделены на две группы, в каждой из которых были выделены группы, оперированных как по плановым, так и по экстренным показаниям. В данной главе, на основании выбранного протокола исследования, приводятся основные характеристики выбранных групп больных, и доказывается их сопоставимость по основным клиническим, диагностическим и лабораторным показателям.
В частности, не получено существенных, в том числе статистически значимых различий по параметрам среднего возраста (р0,05). Подробное исследование частоты встречаемости сопутствующих заболеваний показало даже несколько большую их частоту в группе больных, оперированных лапароскопически, хотя различия были недостоверны (р0,05). Группы были вполне сопоставимы и по тяжести сопутствующих заболеваний.
Группы больных, в которых была проведена оценка возможностей видеоэндоскопических вмешательств в условиях плановой и экстренной хирургии, также были сходны по вышеназванным параметрам.
Исследуемые группы больных были, кроме того, проанализированы по основным лабораторным показателям. Полученные результаты продемонстрировали полную сопоставимость исследуемых групп по основным параметрам клинических анализов крови, биохимических анализов и данных коагулограммы.
Основным различием, выявленное при оценке двух групп было преобладание больных первой и второй стадий рака в 1 группе, в то время как во 2 группе преобладали больные с третьей и с четвертой стадией рака. Отдаленные метастазы были выявлены у 11,1% больных первой группы, во второй группе отдаленные метастазы были выявлены у 25% больных.
Таким образом, по основным клиническим параметрам, наличию, характеру и тяжести сопутствующих заболеваний, данным инструментального и лабораторного обследования изучаемые группы были сопоставимы, что делает дальнейший анализ полученных результатов вполне убедительным и достоверным. Основное различие продемонстрировали стадии рака у больных описываемых групп, распространенность опухолевого процесса, а также наличие осложнений, что в значительной степени и определило основные показания к выбору доступа в лечении больных раком ободочной кишки в данном исследовании.
Основные результаты плановых вмешательств у больных раком ободочной кишки.
По результатам обследования был поставлен диагноз: первично-множественный синхронный рак восходящей ободочной кишки ТЗМ0М0 (II стадия). Состоявшееся рецидивирующее кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 3. ХСН 2 ст. ФК 2. Деформирующий полиостеоартроз. Остеохондроз позвоночника. Узловой зоб. Хронический гастрит, обострение. Полипы толстой кишки. Дивертикулез толстой кишки. Многоузловой эутиреоидный зоб. Кисты левой почки.
Начат прием сорбифера по 1 таб. 2 раза в сутки. Ввиду развившейся в отделении клинической картины кишечного кровотечения больная была переведена в хирургическое отделение. Консервативная терапия без эффекта. Решением консилиума принято решение об оперативном лечении.
Через сутки после перевода в хирургическое отделение больная была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом была выполнена видеоэндоскопическая правосторонняя гемиколэктомия. При ревизии в брюшной полости выпота нет. Печень не увеличена, обычной окраски, без очаговых изменений. Желчный пузырь не изменен. Спаечный процесс в правой подвздошной области. Петли тонкой кишки умеренно не расширены, со следами крови. В средней трети восходящей ободочной кишки выявлена опухоль, размерами до 4 см, не прорастающая серозную оболочку. Произведена мобилизация правой половины ободочной кишки. А. colica dextra et ileocolica клипированы. Над опухолью на передней брюшной стенке выполнен разрез длинной 7 см. Мобилизованная часть поперечной ободочной кишки с опухолью выведена на переднюю брюшную стенку. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием двухрядного анастомоза "конец-в-бок" (полигликолид 3-0). Дренирование правого латерального канала. Троакары извлечены.
Результат гистологического исследования: в пределах удаленной кишки выявлены две опухоли. Большая опухоль толстой кишки - высоко дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, инвазия на всю толщу стенки кишки, в прилежащую жировую клетчатку не более чем на 1 мм. Вторая опухоль (меньшего размера) толстой кишки - умеренно дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, инвазия в подслизистый слой стенки кишки и в мышечный слой стенки кишки не более 1У2 его толщины, признаков инвазии за пределы мышечного слоя не обнаружено. Полиповидные образования - тубулярно-ворсинчатые аденомы с явлениями слабой и умеренной дисплазии (1-2 ст.). В лимфатических узлах из прилежащей к кишке жировой клетчатки признаков метастазов не обнаружено, явления реактивного лимфаденита.
Послеоперационное течение без особенностей. В контрольных анализах без воспалительных изменений. В удовлетворительном состоянии на 9 сутки после вмешательства больная выписана под наблюдение хирурга и онколога поликлиники.
Таким образом, выполнение видеоэндоскопические вмешательства могли быть эффективно выполнены у больных раком ободочной кишки по экстренным показаниям, в том числе у больных старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 4.2 Экстренные традиционные вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа).
Как было показано в главе №2, основными показаниями к выполнению экстренных оперативных вмешательств из открытого лапаротомного доступа у больных раком ободочной кишки явились тяжелые, в первую очередь гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости (таблица 17). В частности, у двух больных перфорация опухоли привела к развитию разлитого перитонита, еще у одного опухоль большого размера, помимо клиники кишечной непроходимости вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.
Как видно из таблицы в этой группе больных были выявлены более тяжелые и разнообразные осложнения, и сам характер выполненных операций был разнообразным. Так, у одной больной, 74 лет, поступившей с раком слепой кишки с распадом, метастатическим раком печени, во время вмешательства была выявлена опухоль, инфильтрирующая забрюшинную клетчатку, терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены. У этой больной интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли. В экстренном порядке была выполнена правосторонняя гемиколэктомия.
Экстренные традиционные вмешательства у больных раком ободочной кишки (2 группа)
В группе больных, перенесших экстренную видеоэндоскопическую операцию, основными показаниями явились острая кишечная непроходимость и кишечное кровотечение. Кишечная непроходимость явилась показанием к правосторонней гемиколэктомии в 7 случаях, левосторонней гемиколэктомии в 2 случаях. У больных с острым кишечным кровотечением правосторонняя гемиколэктомия была выполнена 7 больным, резекция сигмовидной кишки 1 больному. Еще в одном случае правосторонняя видеоэндоскопическая гемиколэктомия была выполнена больной с сочетанием кишечной непроходимости и кишечного кровотечения.
Среднее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в этой группе больных, составило 158,8±10,7 минут. Продолжительность операций, выполненных по поводу острой кишечной непроходимости, была несколько меньше, чем по поводу кишечных кровотечений, однако разница не была достоверна (р0,05).
Общая средняя кровопотеря при выполнении экстренного видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки не была велика, составив 122,5±17,9 мл, величина ее различалась в зависимости от показаний к операции, составив 100,0 мл у больных с непроходимостью и 151,4 мл у больных с кровотечением (р0,05). Интраоперационных и послеоперационных осложнений в описываемой группе больных не было, конверсия доступа потребовалась одной больной, 73 лет, поступившей с диагнозом рака восходящей ободочной кишки с множественными метастазами в правую долю печени, осложненным острой кишечной непроходимостью (5,6%). Больной была выполнена попытка видеоассистированной правосторонней гемиколэктомии, однако, в силу технических сложностей операция была завершена из лапаротомного доступа.
Сроки общей госпитализации в представленной группе составили 23,1±2,4 суток (от 4 до 40 суток), сроки послеоперационного периода – 8,6±0,5 суток (от 4 до 14 суток). Средняя продолжительность общей госпитализации у больных, оперированных по поводу острого кровотечения, была больше почти на неделю, чем у больных, поступивших с кишечной непроходимостью (18,6 суток и 25,3 суток). При этом сроки послеоперационного лечения у этих групп больных существенно не различались (р0,05), то есть большая продолжительность общей госпитализации у больных с острым кишечным кровотечением была обусловлена большим временем предоперационного лечения. Эта ситуация вполне объяснима, так как больные, поступившие с клиникой острой кишечной непроходимость в течение ближайших часов были оперированы, в то время как у ряда больных с кровотечением, в том числе рецидивирующим, в стационаре предпринимались попытки консервативного гемостаза. Эти больные были оперированы лишь при неэффективности медикаментозной остановки кровотечения, либо при развитии рецидива кишечного кровотечения.
Основными показаниями к выполнению экстренных оперативных вмешательств из открытого лапаротомного доступа у больных раком ободочной кишки явились тяжелые, в первую очередь гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости. В частности, правосторонняя гемиколэктомия в одном случае была выполнена по поводу перфорации опухоли, местного перитонита. Еще у одного больного, опухоль у которого осложнилась формированием периопухолевого инфильтрата, абсцесса, была выполнена правосторонняя гемиколэктомия, санация и дренирование абсцесса. В двух случаях перфорация опухоли привела к развитию разлитого перитонита. В одном случае потребовалось выполнение операции Гартмана, в другом -субтотальной колэктомии, превентивной илеостомии, санации и дренирования брюшной полости. Острая кишечная непроходимость явилась показанием к правосторонней гемиколэктомии у 3 больных, операции Гартмана у 1 и трансверзостомии у 1 больного. Острое кишечное кровотечение послужило основанием для выполнения гемиколэктомии у 2 больных, в одном случае правосторонней, в другом – левосторонней.
В этой группе у 7 больных были выявлены не только более тяжелые, но и разнообразные осложнения основного заболевания, которые явились показаниями к выполнению вмешательства из лапаротомного доступа. Операции были более сложными, их характер был разнообразным. Почти в два раза реже показаниями к оперативному вмешательству были тяжелые сопутствующие заболевания (4 больных).
Среднее время операции в описываемой группе составило 187,3±22,4 минут, что существенно больше, чем у больных, перенесших экстренные видеоэндоскопические операции, хотя различия, из-за небольшой выборки, были недостоверны (р0,05). Разброс показателей по этому параметру был очень велик, минимальное время вмешательства составило 75 минут, максимальное – 335 минут. У 6 из 11 больных (54,5%) операция продолжалась более трех часов.