Введение к работе
Актуальность темы
Органосохраняющие операции на желудке в виде различных вариантов ваготомии с дренирующими операциями или без них за последние 25-30 лет заняли ведущее место в хирургическом лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (В.М.Буянов и соавт., 1985; Р.Х.Васильев и соавт., 1987; В.Т.Зайцев и соавт., 1993).
Патогенетическую обоснованность этих вмеша-
тельств при дуоденальной язве подтвердили исследования ряда авторов (С.А.Рахмани и соавт., 1990; Э.ВЛуцевич и соавт., 1993; J.Shepherd, 1995). Широкое их применение способствовало значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Однако у 3-10% больных после этих операций в отдаленном периоде возникают различные расстройства, чаще всего - рецидивы язвы и моторно-эвакуаторные нарушения (V.Takaya, 1994). Ведущей причиной рецидива язвы многие исследователи считают сохранение пептического фактора как следствие неполной ваготомии (К.И.Мышкин и соавт., 1987).
Все чаще высказываются предположения, что в механизме развития постваготомных рецидивных язв и двигательных нарушений существенную роль играют другие причины. Среди них имеются сообщения о свя-
зи состояния регионарного гастродуоденального кровотока и" ульцерогенеза (Л.А.Ковальчук, 1985; Ю.С.Малов и соавт., 1992), кровотока и эвакуаторномоторных расстройств желудка. Но работы в этом направлении немногочисленны и представлены в основном экспериментальными исследованиями.
До последнего времени выполнение исследований по определению кровотока в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у человека было затруднено из-за отсутствия достоверных методик.
Использование новых неинвазивных методов определения скорости кровотока по водородному клиренсу позволило выявить неодинаковое распределение его в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки.
После ваготомии наблюдается достоверное перераспределение регионарного гастродуоденального кровотока из кислотопродуцирующих отделов в антродуоденаль-ную область, способствующего поддержанию должного уровня цитопротекции и продолжительной ремиссии болезни (Ю.Б.Мартов и соавт., 1986).
Однако до настоящего времени недостаточно исследовалось состояние дооперационных показателей кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки как факторов риска возникновения дуоденальной язвы и нарушения двигательной функции желудка. Не проводилось изучение роли перераспределения гастродуоденального кровотока в механизме развития рецидива язвы двенадцатиперстной кишки и моторно-эвакуаторнных нарушений после ваготомии.
В связи с этим важное значение приобретает профилактика послеоперационных осложнений. Актуальными остаются вопросы прогнозирования адекватности ваготомии, снижения частоты возникновения постваготомных расстройств. Все эти вопросы связаны с определением показаний и противопоказаний к выполнению селективной проксимальной ваготомии у больных язвенной болезнью.
Таким образом, разработка данной проблемы представляется весьма перспективной, так как будет способствовать улучшению результатов выполненных орга-носохраняющих операций при язвенной, болезни двенадцатиперстной кишки.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки методом селективной проксимальной ваготомии путем разработки критериев для определения показаний и противопаказании выполнению операции и прогнозирования послеоперационного течения с учетом гастродуоденального кровотока, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.
Задачи исследования
-
Изучить влияние селективной проксимальной ваготомии на секреторную, моторную активность и кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить взаимосвязь кровотока, секреторной и
моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнь до и после селективной проксимальной ваготомии.
-
Выяснить роль дооперационной ишемии желудка в рецидиве язвообразования и развития моторно-эваку-аторных нарушений после селективной проксимальной ваготомии.
-
Патогенетически обосновать показания и противопоказания к выполнению селективной проксимальной ваготомии у больных осложненной и неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки.
-
Разработать критерии прогнозирования риска рецидива язвы и постваготомных расстройств моторно-эва-куаторной функции желудка.
Научная новизна работы
Проведено исследование регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рецидивами язвенной болезни и нарушениями эвакуации из желудка после селективной проксимальной ваготомии. Изучена взаимосвязь кровотока, секреторной и моторной активности в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки до и после выполнения ваготомии у больных язвенной болезнью. Выяснена роль дооперационных нарушений кровотока в возникновении и течении постваготомных секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.
Установлено, что у больных с рецидивом язвы и нарушением эвакуации из желудка после селективной
проксимальной ваготомии не наблюдается положительного внутриорганного перераспределения кровотока из слизистой оболочки кислотопродуцирующих отделов желудка в слизистую двенадцатиперстной кишки. Показатели кровотока и секреции у них сопоставимы с аналогичными у больных язвенной болезнью в фазе обострения
На основании комплексного обследования и с учетом данных состояния гастродуоденального кровотока выделены факторы риска селективной проксимальной ваготомии. Разработаны показания и противопоказания к селективной проксимальной ваготомии и критерии прогнозирования отдаленных послеоперационных результатов.
Практическое значение работы
Разработаны критерии прогнозирования неудовлетворительных результатов селективной проксимальной ваготомии, учитывающие состояния локального кровотока, секреции и двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предложены для внедрения в клиническую практику методы профилактики постваготомных секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.
Основные положения, которые выдвигаются на защиту диссертации
1. Между интенсивностью кровотока в слизистой оболочке желудка, его секреторной и двигательной ак-
тивностью существует тесная прямая корреляционная зависимость.
-
В патогенезе рецидивной язвы и двигательных нарушений после органосохраняющих операций значительная роль принадлежит нарушениям локального кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Выраженная дооперационная дуоденальная ишемия, сохраняющаяся после теста медикаментозной ваготомии, является одним из важных факторов риска рецидива язвы и постваготомного гастростаза.
-
Учет исходных показателей регионарного гастро-дуоденального кровотока, секреторной и моторно-эваку-аторной функции желудка позволяет прогнозировать отдаленные результаты ваготомии, подобрать оптимальный метод оперативного лечения и избежать рецидива язвы и гастростаза в послеоперационном периоде.
-
Успешное хирургическое лечение больных с неос-ложненной и осложненной дуоденальной язвой возможно лишь в случаях адекватного и полноценного выполнения селективной проксимальной ваготомии при условии детального изучения регионарного гастро-дуоденального кровотока, секреторной и моторной деятельности желудка.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Тернопольского областного общества хирургов (1994), межкафедральной конферен-
ции кафедр госпитальной хирургии, хирургии факультета усовершенствования врачей Тернопольского медицинского и госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического институтов (1995).
По теме диссертации опубликовано три научные статьи, два рационализаторских предложения.
Реализация результатов работы
Разработаны критерии прогнозирования неудовлетворительных результатов селективной проксимальной ваготомии, послеоперационных осложнений с учетом данных секреторной, моторно-эвакуаторной функции и кровотока, что позволяет отказаться от этой операции у больных с прогностически неблагопрятным исходом в пользу резекционных методов вмешательства.
Предложены для внедрения в клиническую практику методы профилактики постваготомных секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии Тернопольской областной клинической больницы и отдела хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института и Московского медицинского стоматологического института.
Материалы диссертации изложены на 131 странице
машинописи. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 12 таблицами. Список литературы состоит из 155 отечественных и 38 зарубежных источников.