Показания и отдаленные результаты хирургического лечения хронического запора Игнатенко Василий Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Эволюция методов лечения хронического запора 13

1.1. Эпидемиология хронического запора 14

1.2. Современные представления об этиопатогенезе хронического запора..

1.3. Комплексное медикаментозное лечение больных с хроническим запором 18

1.4. Современные технологии хирургического лечения хронического запора 20

Глава 2. Материал и методы исследования 38

2.1. Вводные замечания (утверждение цели и задач, определивших методы исследования) 38

2.2. Общая характеристика обследованных групп больных 38

2.3. Клиническая характеристика обследованных групп больных 41

2.4. Методы исследования 43

2.5. Методы лечения 57

2.6. Методы статистической обработки 57

Глава 3. Клинические проявления и морфофункциональная оценка толстой кишки у больных с хроническим запором, патогенетическое обоснование медикаментозной терапии 59

3.1. Клиническая оценка больных хроническим запором 59

3.2. Социальная характеристика больных хроническим запором и факторы риска развития и прогрессирования заболевания 64

3.3. Эндоскопическая характеристика толстой кишки 66

3.4. Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных с хроническим запором 68

3.5. Показатели аноректальной манометрии у больных с хроническим запором 69

3.6. Медикаментозное лечение как этап предоперационной подготовки больных хроническим запором 71

3.7. Показатели качества жизни больных хроническим запором 76

Глава 4. Показания и способ хирургического лечения хронического запора 82

4.1. Индивидуальные показания к хирургическому лечению хронического запора 82

4.2. Способ хирургического лечения хронического запора 84

Глава 5. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с хроническим запором и принципы послеоперационной реабилитации 94

5.1. Результаты хирургического лечения больных хроническим запором 94

5.2. Послеоперационная реабилитация больных хроническим запором 103

Глава 6. Комплексное хирургическое и медикаментозное лечение больных хроническим запором (заключение) 108

Выводы 117

Практические рекомендации 119

Список условных сокращений и обозначений 120

Список литературы .

• Комплексное медикаментозное лечение больных с хроническим запором
• Клиническая характеристика обследованных групп больных
• Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных с хроническим запором
• Способ хирургического лечения хронического запора

Введение к работе

Актуальность темы. Одним из наиболее распространенных и социально значимых в клинической практике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди населения многих стран является хронический запор (ХЗ). Это заболевание чаще встречается среди женщин, и с возрастом пациентов его течение усугубляется (Ивашкин В. Т. и др., 2014).

По данным эпидемиологических исследований, ХЗ беспокоит до 34% взрослого населения промышленно развитых стран (Svendsen J. H., Munck L. K., Andersen J. R., 1985; Ewe K., 1989; Whorton J., 2000; Ивашкин В. Т. и др., 2014; Dudekula A., Huftless S., Bielefeldt K., 2015). На фоне длительных запоров повышается риск развития различных заболеваний толстой кишки (ТК): проктосигмоиди-та, колита, дивертикулярной болезни, анальных трещин, геморроя (Leung, L. et al., 2011).

По мнению ряда авторов, больных с хроническим толстокишечным стазом необходимо включать в группу риска заболевания раком ТК (Haddad J., Raia A., 1973; Tuszewski M. et al., 1991; Князев М. В., Ерошина В. А., 1999; Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А., 2000; Шемеровский Р. А., 2002; Цветкова Л. Н., 2004). Нарушение функций ТК способствует также возникновению заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (Duhamel B., 1956; Everhat J. E. et al., 1989; Eu K. W.et al., 1998; Гриневич Б. Б., Ткаченко Е. И., Першко А. М. и др., 1999; Рахманов С. Т., Наврузов С. Н., 2001; Гончарик И. И., 2002; Шемеровский Р. А., 2002).

Лечение запоров после исключения органических поражений слизистой оболочки, стриктур и эвакуаторных расстройств, как правило, основано на применении комплексных консервативных методов. Комплексная терапия включает следующие мероприятия: коррекцию образа жизни, назначение специально разработанной диеты, слабительных препаратов, организацию санаторно-курортного лечения, проведение курсов физиотерапии. При соблюдении всех рекомендаций по консервативному лечению выделяют группу пациентов, резистентных к терапии, и для них актуальным является обсуждение показаний к хирургическим вмешательствам. Однако исследователи не пришли к единому мнению относительно длительности проведения консервативной терапии, показаний и противопоказаний к оперативному лечению хронических форм толстокишечного стаза. Остается нерешенным вопрос о роли кологенных и проктогенных нарушений в формировании ХЗ. Считают, что причины возникновения кологенных и прокто-генных запоров в половине случаев сочетаются. Сведения о таком функциональном нарушении, как диссинергия мышц тазового дна, противоречивы, так как ее диагностика основана на использовании различных физиологических тестов (Воробьев Г. И. и др., 2007).

Замедленный пассаж содержимого по ТК является одной из причин развития ХЗ. Часто запор медленного транзита (ЗМТ) сочетается с врожденным удлиненным типом строения ТК (Ачкасов С. И., 2000). Как при гипомоторном (атоническом), так и при гипермоторном (спастическом) типах перистальтики ТК отмечается замедление пассажа кишечного содержимого, проявляющееся запорами. Гипермоторный тип перистальтики ТК возникает за счет усиления непропульсив-3

ных сокращений со значительным количеством ретроградных перистальтических волн. При этом появляются спастические боли и чаще встречаются нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и диссинергия мышц тазового дна (Attar A. et al., 1999; Воробьев Г. И. и др., 2007; Ивашкин В. Т. и др., 2014). При гипомо-торном типе перистальтики ТК отмечается снижение ее активности, в ряде случаев это приводит к ее полной атонии. В случае врожденных удлинений и аномалий развития ТК (мегаколон, долихосигма) часто наблюдаются гипомоторные и атонические нарушения, что является серьезной предпосылкой для развития ЗМТ (Ravi K., 2010; Потемин С. Н., Гуменюк С. Е., 2012). На фоне длительного течения ЗМТ в ТК, особенно в ее левой половине, возникают вторичные воспалительные и атрофические нарушения, со временем приводящие к декомпенсации моторной функции.

Степень разработанности темы

При ХЗ применяют различные оперативные методы лечения: правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки и ректо-сигмоидного отдела, субтотальную колэктомию. По данным Государственного научного центра колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Макоев С.Н., 2005), в 20-25 % случаев применения различных вариантов оперативного лечения результаты хирургических вмешательств являются неудовлетворительными.

Наилучшие функциональные показатели хирургического лечения ХЗ, по мнению большинства авторов, наблюдаются после выполнения субтотальной кол-эктомии с илеоректальным или асцендоректальным анастомозом, хотя показания к выполнению подобных операций в значительной степени отличаются. Проблема реабилитации пациентов после проведения тотальной и субтотальной колэктомии является наиболее актуальной.

Отсутствие единого стандарта ведения больных с ХЗ, неудовлетворительные результаты, полученные в результате применения как консервативных, так и оперативных методов лечения (до 35-60 %), существенное снижение качества жизни (КЖ) пациентов обусловливают актуальность проведения исследований, направленных на оптимизацию и индивидуализацию тактики лечения этой сложной группы больных (Клименко Г. А., 1989; Gordon P., Nivatvongs S., 1999; Джа-вадов Э. А., 2009). Вопросы, касающиеся показаний к хирургическому вмешательству, объема операции при ХЗ, реабилитации больных после тотальной и субтотальной колэктомии, в недостаточной степени изучены. Обозначенные проблемы требуют разрешения, что свидетельствует об актуальности и целесообразности данного исследования.

С учетом вышеизложенного целью исследования было повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим запором на основе уточнения показаний к хирургическому лечению, разработки и внедрения нового метода хирургического лечения этого заболевания, оптимизации схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования

1. Индивидуализировать показания к хирургическому лечению хрониче-4

ских запоров медленного транзита в зависимости от степени нарушения функций толстой кишки и эффективности консервативной терапии.

1. Выявить предикторы недостаточной эффективности консервативной терапии.

2. Оптимизировать алгоритмы предоперационной подготовки у пациентов с хроническим запором.

3. Усовершенствовать хирургическое лечение больных с хроническим запором методом субтотальной колэктомии с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и созданием нового связочного аппарата перемещенной кишки.

4. Индивидуализировать тактику послеоперационной реабилитации прооперированных пациентов.

5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения хронического запора.

6. Проанализировать причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с хроническим запором.

Научная новизна исследования

1. Впервые выявлены предикторы неэффективности консервативной терапии.

2. На основании анализа результатов хирургического лечения больных с хроническим запором предложены оптимальный вариант и объем хирургического лечения.

3. Проанализированы причины появления непосредственных и отдаленных неудовлетворительных результатов хирургического лечения хронического запора и разработаны меры их профилактики.

4. Индивидуализированы схемы послеоперационной реабилитации больных, перенесших субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного перехода, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости, созданием нового связочного аппарата.

Теоретическая значимость исследования

5. Проанализированы клинико-морфофункциональные взаимосвязи у пациентов с хроническим запором. Изучена трансформация моторной и эвакуато-рной функций толстой кишки, а также параметров качества жизни пациентов после оперативного вмешательства. Выделены патогенетически обоснованные констелляции клинических, морфологических и функциональных параметров у больных хроническим запором и показана их трансформация после оперативного вмешательства.

6. Определены предикторы недостаточной эффективности медикаментозного лечения хронического запора, позволяющие обосновать проведение хирургического лечения до развития осложнений (кишечная непроходимость, токсическая дилатация толстой кишки).

3. Предложенная методика хирургического лечения хронического запора, включающая субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного перехода, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости с формированием нового связочного аппарата, при соблюдении пред- и послеоперационных этапов ведения пациентов, приводит к достижению хороших и удовлетворительных результатов у 89% прооперированных пациентов.

4. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных хроническим запором.

Практическая значимость работы

Предложенная нами методика хирургического лечения хронического запора, включающая субтотальную колэктомию с резекцией ректосигмоидного отдела, положи-тельной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости с формированием нового связочного аппарата, при соблюдении пред- и послеоперационных этапов ведения пациентов, приводит к достижению хороших и удовлетворительных результатов у прооперированных пациентов.

Методология и методы исследования

В исследование участвовали 164 пациента, рандомизированные в сопоставимые по полу и возрасту две группы. В 1 группу (n=81) вошли больные с суб- и декомпенсированными формами запора, у которых отсутствовала положительная динамика при проведении консервативной терапии; впоследствии они были прооперированы. В плановом порядке у них была выполнена субтотальная колэктомия с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов ТК в левую часть брюшной полости и созданием нового связочного аппарата. Во 2 группу (n=83) включили пациентов суб- и декомпенсированными формами запора, для которых медикаментозное лечение оказалось эффективным.

Контрольную группу составили 28 добровольцев (14 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 21 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено патологии внутренних органов. Результаты обследования этой группы легли в основу формирования нормативных показателей качества жизни в популяции.

В исследование включались пациенты, у которых был диагностирован идиопатический медленнотранзитный хронический запор. Пациенты, у которых первоначально проявлялись симптомы хронической дуоденальной непроходимости, хронического панкреатита, а при обследовании обнаруживали опухоли, неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки, симптоматические запоры на фоне сопутствующей патологии (гипотиреоз, декомпенсирован-ный сахарный диабет, неврологические нарушения), проктогенные запоры (анальная трещина, хронический геморрой 3-4 степени, диссинергия тазового дна), были исключены из исследования.

Методы исследования

теоретические: изучение и анализ литературных источников по проблеме исследования - оптимальные методы хирургического лечения хронического запора;

лабораторные: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, копрологическое исследование;

инструментальные: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуо-деноскопия, гистологическое исследование биоптатов слизистой толстого кишечника, рентгенологическое исследование пассажа бария по желудочно-кишечному тракту, ирригоскопия, аноректальная манометрия, исследование микрофлоры кишечника, оценка качества жизни по опроснику SF-36, ректоро-маноскопия, фиброколоноскопия.

Положения, выносимые на защиту

Своевременное проведение оперативного лечения в объеме субтотальной колэктомии с резекцией ректосигмоидного отдела, положительной ротацией корня брыжейки и транспозицией правых отделов толстой кишки в левую часть брюшной полости и формированием нового связочного аппарата создает дренирующее положение оставшихся отделов толстой кишки и способствует сохранению илеоцекального перехода. В результате происходит восстановление комфортной дефекации, повышается качество жизни прооперированных пациентов и их социальная адаптация.

Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, расширение относительных показаний к оперативному лечению за счет выделения комплекса морфологических, функциональных и социальных предикторов малой эффективности медикаментозного лечения, применение прецизионной хирургической технологии и проведение поэтапных послеоперационных реабилитационных мероприятий позволяют добиться хороших и отличных результатов у пациентов в 88,9 % случаев и приблизить качество жизни больных к показателям популяционной нормы.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества клинических наблюдений, наличием групп сравнения, достигается благодаря использованию современных методов диагностики и лечения больных и обработке полученных результатов с помощью современных методов статистического анализа.

Основные положения работы представлялись и обсуждались на конференциях: IV Всероссийская конференция гастроэнтерологов с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» (28-29 апреля 2011 г., Кисловодск); Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (1-3 ноября, 2011 г., Геленджик); Краевая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургической и терапевтической колопроктологии» (15 декабря 2011 г., Краснодар); II съезд Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов-гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хи-

рургической гастроэнтерологии» (30 октября - 2 ноября 2012 г., Геленджик).

Внедрение результатов в практику. Полученные в ходе исследования результаты используют в процессе преподавания на кафедре хирургии № 3 ФПК и ППС федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в лечении пациентов отделений колопроктологии ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края и ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 6 – в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора в исследование. Автором проведен поиск и анализ литературы (100 %), сформулирована цель и задачи исследования, определена методология исследования (95 %). Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении клинических исследований (90 %). Проведена математическая обработка, статистический анализ и оценка полученных результатов (95 %). Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, неоднократно представлял результаты исследования на съездах и конференциях (92 %).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 23 таблицы и 27 рисунков. Работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержащего 86 отечественных и 73 иностранных источника, и приложений.

Комплексное медикаментозное лечение больных с хроническим запором

Запоры, как одно из наиболее распространенных нарушений функций ЖКТ, являются актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. По данным крупных эпидемиологических исследований, ХЗ беспокоит от 21 до 34% взрослого населения в большинстве странах мира (Wheatley M. J. et al., 1990; Kokoska E.R. et al., 1999; Цветкова Л. Н., 2004; Ивашкин В. Т. и др., 2014). В последнее время заболеваемость ХЗ в России возрастает, охватывая от 16,0 до 34,4% взрослого населения (Цветкова Л. Н., 2004; Ивашкин В. Т. и др., 2014). В США это основная причина обращения к врачам с жалобами на проблемы со стороны ЖКТ, число посещений по этому поводу достигает 2,5 млн. человек ежегодно (Dudekula A., Huftless S., Bielefeldt K., 2015). У пожилых пациентов ХЗ встречается гораздо чаще, и частота распространения этого симптома в определенных возрастных группах достигает 60% (Наврузов С. Н., 1989; Яремчук А. Я. и др., 1990; Read N. W., Eastwood M. A. et al., 1992; Каmm М. А., Lennard-Jones J. E., 1994; Саламов К. Н. и др., 1998; Ильканич А. Я. и др., 2004; Ивашкин В. Т. и др., 2014).

Однако запор не является проблемой исключительно больных пожилого возраста. Нередко признаки колостаза появляются в юношеском и молодом возрасте. У женщин симптомы ХЗ регистрируются чаще, чем у мужчин (Wong B. S., 2010). В странах Западной Европы обращаемость женщин по поводу проявлений синдрома раздраженной кишки (СРК), в том числе с явлениями запора, в 2-4 раза выше, чем у мужчин (Джавадов Э. А.,2009; Dudekula A., Huftless S., Bielefeldt K., 2015). В странах Юго-Восточной Азии, напротив, мужчины обращаются за медицинской помощью по указанному поводу в 4 раза чаще женщин (Цветкова Л. Н., 2004; Джавадов Э. А., 2009; Wald A. et al., 2010). Частота возникновения запоров не зависит от расовой принадлежности, а высокий уровень распространения ХЗ в развитых странах является основанием считать его «болезнью цивилизации» (Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т., 2004; Higgins P. D. R., 2004). Лечение ХЗ - одна из актуальных проблем современной медицины (колопроктологии, гастроэнтерологии, хирургии, терапии, педиатрии, семейной медицины). Экономические затраты на лечение ХЗ огромны. В Великобритании слабительные препараты продают на сумму 43 млн. фунтов стерлингов в год (Маевская Е. А., 2014), в США - 725 млн. долларов в год (Lacy B. E., Levenick J. M., Crowell M., 2012). Мировые расходы на приобретение слабительных препаратов, по оценкам специалистов, составляют порядка 30 млрд. долларов в год. Комплексное обследование одного больного с ХЗ в США обходится в 2700 долларов, что является наиболее затратной статьей даже для органов здравоохранения экономически развитых стран - США, Германии, Великобритании и других (Златкина А. Р., 1998; Lacy B. E., Levenick J. M., Crowell M., 2012).

В зависимости от этиологии все запоры подразделяют на три большие группы: первичный, вторичный и идиопатический (функциональный) (Парфенов А. И., 2003; Ивашкин В. Т. и др., 2014). Первичный (врожденный) запор диагностируют при аномалии, пороках развития ТК и ее иннервации. Причиной вторичного запора могут стать болезни, приобретенные повреждения кишечника и других органов и систем. К идиопатическому относят запор, когда причины нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой и ободочной кишки неизвестны (идиопатический мегаколон, инертная кишка и др.). С позиций патогенеза выделяют три основных типа запора: алиментарный (пищевой), механический и дискинетический (Парфенов А. И., 2003). И. В. Маев и др. (2012) с позиции патофизиологии и в зависимости от нарушений моторной функции ЖКТ и ТК предлагают характеризовать три группы ХЗ: гиперкинетический, гипокинетический и дискинетический. Среди причин возникновения ХЗ в возрастной группе до 20 лет, по данным Е. К. Хаммад, Г. А. Григорьевой (2000), доминируют анатомические особенности ТК; в возрасте 20-40 лет - патология аноректальной зоны; после 40 лет - встречаются как психогенные, неврогенные, эндокринные, гастроэнтерологические факторы, так и патология аноректальной зоны. В тех случаях, когда обнаружить причины запоров и их связь с изменениями ТК не удается, выделяют идиопатический вид (Маев И. В., Самсонов А. А., Андреев Д. Н., 2012; Ивашкин В. Т. и др., 2014). При отсутствии видимых причин возникновения и эффекта от применения консервативных терапевтических мероприятий при идиопатическом ХЗ пациентам показано оперативное лечение, поэтому становится актуальным выбор объема и метода операции.

О частоте встречаемости различных патофизиологических механизмов развития запоров можно судить, основываясь на исследовании, проведенном D. C. Nyam et al. в 1997 г. и включавшем 1000 пациентов с тяжелыми запорами. Нормальный и незначительно замедленный транзит содержимого по ТК наблюдали у 57% пациентов, у 28% выявлена дисфункция тазового дна с (или без) замедлением транзита, у 13% было отмечено только нарушение транзита содержимого.

На протяжении более 100 лет дискутируется вопрос о роли различных вариантов строения и фиксации ТК в развитии хронического кологенного запора (Долгарев С. О., 2010). М. М. Резанов (1913) одним из первых обратил внимание на два типа строения ТК. Первый тип ТК наиболее близок по особенностям строения к подотряду полуобезьян. Второй тип ТК характеризуется достаточно высоким расположением печеночного и селезеночного изгибов, поперечной ободочной кишкой, низко провисающей до малого таза. Нисходящая часть ТК при этом образует, дополнительные изгибы и петли. Существует множество промежуточных вариантов структуры и расположения ТК.

Считается, что при замедлении пассажа содержимого кишечника возникает воспаление в стенке кишки и микробы проникают в брыжейку, что сопровождается изменениями последней, в свою очередь усугубляющими функциональные процессы в кишке. На этом фоне возникают нарушения кровообращения, венозное полнокровие брыжейки и кишки (Назаров В. А., 1997).

Клиническая характеристика обследованных групп больных

Ректороманоскопию проводили всем пациентам. Предварительная подготовка больных к исследованию предполагает две очистительные клизмы вечером перед исследованием и утром за 2 часа до процедуры. При осмотре оценивали тонус анального сфинктера, у женщин - наличие или отсутствие ректоцеле. В ходе исследования анализировали: диаметр прямой и сигмовидной кишок на различных уровнях, складки, подвижность при подаче воздуха во время осмотра, состояние слизистой, цвет и сосудистый рисунок, тонус кишечной стенки, изгибы сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. При осмотре оперированных пациентов исследовали зону анастомоза, величину просвета кишки и состояние слизистой в этой области, эластичность соустья, наличие рубцовых изменений.

Все обследованные пациенты получали консультацию у смежных специалистов - невролога, психиатра; при необходимости – эндокринолога, гастроэнтеролога. Лабораторные методы обследования пациентов: а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи (удельный вес, наличие белка и глюкозы, содержание форменных элементов, что характеризовало функцию почек); в) биохимический анализ крови: общий белок, с белковыми фракциями, билирубин и его фракции, электролиты крови, уровень мочевины, креатинина, амилазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, глюкозы. Свертывающую систему крови оценивали по содержанию фибриногена, протромбиновому индексу, активированному парциальному тромбопластиновому времени; г) копрологическое исследование, включало в себя определение копрограммы и анализ кала на дисбактериоз. Исследование на дисбактериоз осуществляли по методике выявления дисбиотических изменений у лиц, страдающих запорами. По Бондаренко В. М. и др. (1998) выделяют 4 степени тяжести дисбактериоза: 1-я степень (латентная, компенсированная форма) - характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий, при этом бифидо- и лактофлора не изменена. Кишечной дисфункции не наблюдается. 2-я степень (субкомпенсированная форма) - на фоне незначительного снижения содержания бифидо-флоры выявляют количественные и качественные изменения эшерихий, а также увеличение популяционного уровня группы условно-патогенных микроогранизмов. 3-я степень - значительно низкий уровень бифидобактерий в сочетании с уменьшением содержания лактофлоры и резким изменением количества эшерихий. Вслед за снижением уровня бифидофлоры нарушается состав кишечной микрофлоры, что создает условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов. При дисбактериозе 3 степени, как правило, возникает кишечная дисфункция. 4-я степень - бифидофлора отсутствует, значительно уменьшается содержание лактобактерий и изменяется содержание кишечной палочки (снижается или увеличивается), возрастает число облигатных, факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в различных ассоциациях.

За норму в 1 гр. фекалий принимали следующие параметры: общее количество E.coli с нормальной ферментативной активностью - не менее 300 млн. на 1 гр.; E.coli со сниженной ферментативной активностью - не более 10% от общего количества E.coli; присутствие лактозонегативных энтеробактерий до 5% от общего количества E.coli; отсутствие гемолизирующей E.coli; количество негемолизирующих кокков (энтерококки, эпидермальный стафилококк и др.) - до 25% от общей суммы микроорганизмов; отсутствие гемолизирующих стафилококков (S. Aureus и др.); содержание бифидобактерий - 108и выше; лактобактерий (молочнокислых микроорганизмов) - 106 и выше; отсутствие грибов рода Candida или их присутствие до 104 (Грачева Н. М. и др., 1999).

Функциональные методы исследования. По методике, предложенной Г. И. Руссолимо (1985) определяли силу и тонус анального рефлекса. Согласно этой методике выделяют IV степени выраженности анального рефлекса: Повышенный анальный рефлекс (I степень) - задний проход не только сокращается, но и втягивается; Живой анальный рефлекс (II степень) - в ответ на раздражение кожи области заднего прохода отчетливо сокращается наружный жом; Слабо выраженный анальный рефлекс (III степень) - сокращение сфинктера заднего прохода незаметное; Отсутствие анального рефлекса (IV степень) - при раздражении кожи заднего прохода анальный жом не сокращается.

Методом открытых катетеров проводили аноректальную манометрию. При помощи нее изучали сократительную способность ПК. Аноректальная манометрия характеризуется высокой степенью информативности, безопасностью и хорошей переносимостью процедуры. Поэтому этот метод активно используется при обследовании пациентов с ХЗ. В исследовании наших пациентов применялся метод перфузионных катетеров с последующим компьютерным анализом данных. Рисунок 2.1 демонстрирует шестиканальный манометрический комплекс производства «Synectics» (Швеция), который включает регистрирующее устройство «Polygraf-HR» со специальным водно-перфузионным аноректальным катетером Zmetics (Medtronics) 19P_ANO (удостоверение МЗ РФ 98/215, сертификат соответствия РОСС DK.АЮ26.B00308). Этот комплекс предназначен для манометрического исследования. Также использовали датчики давления производства Medtronics AB (Швеция).

Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных с хроническим запором

Таким образом, низкий социальный статус может служить прогностическим признаком низкой комплаентности пациентов и являться возможной причиной неэффективности медикаментозного лечения, что подтверждают литературные данные (Маев И. В. и др., 2012). У пациентов обеих групп изучали возможные факторы риска развития и прогрессирования ХЗ (Маев И. В. и др., 2012). Результаты исследования по группам больных ХЗ представлены в таблице 3.4.

Выявлено, что достоверно чаще в 1 группе встречались пациенты, ведущие пассивный образ жизни (70,4%), с режимом питания - два раза в день (65,4%), что могло способствовать прогрессированию запоров и снижению эффективности проводимой консервативной терапии (р0,05).

Примечание: -р0,05 по сравнению с 1 группой больных. Из данных таблицы 3.5 следует, что у пациентов 1 (32,1%) и 2 (23,0%) групп, как правило, встречался II тип строения ТК. По результатам ФКС в обеих группах было выявлено преобладание дискинезии ТК по гипомоторному (атоническому) типу, то есть отсутствие (сглаженность) гаустраций и физиологических сфинктеров. При выявлении полипов ТК больным ХЗ выполняли одномоментную эндоскопическую полипэктомию, что не повлияло на дальнейший ход обследования и лечения пациентов. Сравнительный анализ показал, что при эндоскопическом исследовании между группами пациентов выявлены достоверные отличия по наличию долихосигмы (42,0% и 21,7%, соответственно р0,05). В 1 группе пациентов по результатам ФКС не было выявлено изменений в 11,1% случаев, во 2 группе - в 25,2% (p 0,05). У 2 пациентов (2,4%) 1 группы при выполнении ФКС на всю длину аппарата и под наркозом осмотр был осуществлен только до печеночного изгиба ободочной кишки. При более детальном анализе не отмечено взаимосвязи частоты выявления II типа строения ТК и степени выраженности ХЗ. Вместе с тем частота выявления долихосигмы и колоптоза у пациентов 1 и 2 групп закономерно увеличивалась в зависимости от степени выраженности ХЗ. 3.4 Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных хроническим запором от 72 до 96 ч 27(33,3) 68(81,9) более 96 ч 54(66,7) 15(18,1) Примечание: -р0,05 по сравнению с 1 группой больных. В результате сравнительного анализа установлено, что достоверных отличий в частоте проявлений рентгенологических признаков между группами пациентов не наблюдали. Пассаж сульфата бария по ЖКТ более 96 ч был отмечен у 66,7% больных 1 группы и у 18,1% пациентов 2 группы (р0,05). В ходе рентгенографического исследования у пациентов 1 группы была выявлена долихосигма в 42,0% случаев, а во 2 группе - 21,7% при р0,05.

Моторную функцию аноректальной области исследовали у 61 пациента 1 и у 35 больных 2 групп. При этом фиксировали наличие и форму аноректального ингибиторного рефлекса, признаки диссинергического сокращения анального сфинктера и пуборектальной мышцы, регистрировали уровень чувствительности ПК на раздражение в виде наполнения ампулы ПК, уровень наполнения, сопровождающийся позывом на дефекацию, а также снижение порога болевой чувствительности при наполнении ампулы ПК до 200 мл. Результаты сопоставительной характеристики изученных показателей представлены в таблице 3.7.

Диссинергическое сокращение анального сфинктера и пуборектальной мышцы зафиксировано у 23,0% пациентов 1 и у 14,3% больных 2 групп. Повышение порога чувствительности более 30 мл с одинаковой частотой встречалось в обеих группах (37,1% и 37,7% соответственно). Повышение порога позыва на дефекацию выше 90 мл чаще отмечено в 1 группе (27,9%) по сравнению со 2 группой (17,1%), что оценивалось как снижение чувствительности рецепторного аппарата ПК вследствие длительного существования запора. Таблица 3.7 - Показатели аноректальной манометрии у больных хроническим запором по исследуемым группам

Патологический признак 1-я группа,n=61чел. (%) 2-я группа,n=35чел. (%) Снижение ректоанального ингибиторного рефлекса 21(34,4) 7(20,0) Диссинергия мышц тазового дна 14(23,0) 5(14,3) Анизм 5(8,2) 2(5,7) Повышение порога чувствительности (более 30 мл) 23(37,7) 13(37,1) Повышение порога позыва на дефекацию (более 90 мл) 17(27,9) 6(17,1) Снижение порога позыва на дефекацию (менее 60 мл) 9(14,7) 3(8,6) Отсутствие позыва на дефекацию 3(4,9) 1(2,8) Снижение порога болевой чувствительности 15(24,6) 5(14,3) Примечание: -р0,05 по сравнению с 1 группой больных.

Один из патологических признаков анизм встречался редко как в 1 (8,2%), так и во 2 (5,7%) группах пациентов с ХЗ. Он свидетельствовал о выраженных нарушениях координации мышц, участвующих в осуществлении акта дефекации и извращении аноректального ингибиторного рефлекса, что вызывало вместо положенного расслабления внутреннего анального сфинктера и пуборектальной мышцы в ответ на наполнение ампулы ПК, напряжение указанных мышечных комплексов. Выявленные нарушения существенным образом затрудняли дефекацию (рисунок 3.8). Пациенты в этих случаях практически не реагировали на стандартные консервативные лечебные мероприятия в виде назначения слабительных препаратов, стимуляторов моторики, диеты, режимных мероприятий. Таким больным рекомендовали курс биофидбек-терапии (1-2 месяца) в зависимости от терапевтического эффекта.

Всем больным в обеих группах проводилось консервативное лечение, включающее трансформацию образа жизни (увеличение двигательной активности), соблюдение диеты (употребление до 2,5-3,0 литров жидкости в сутки, увеличение содержания клетчатки в пищевых продуктах), применение осмотических слабительных препаратов (лактулоза по 30-40 мл 2 раза в сутки до еды с последующей коррекцией дозы под контролем стула; псилиум 3-6 пакетиков в сутки). При выявлении дискинезии ТК по гипермоторному типу пациентам назначали миотропные спазмолитики - пинаверия бромид по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды не менее 2 месяцев. С пациентами проводили разъяснительную беседу по поводу правильного волевого управления анальным сфинктером во время дефекации, предлагали рекомендации во время дефекации использовать положение «на корточках», в котором распрямлялся угол ПК, а также избегать длительной дефекации с безрезультативными натуживаниями. Всем пациентам без исключения назначали лечебную физкультуру (ЛФК).

После лечения у всех пациентов проводили опрос с выяснением жалоб, контрольную эндоскопию и оценивали результаты рентгеноконтрастного исследования ЖКТ. При повторном обследовании, результаты которого представлены в таблицах 3.8-3.9, было выяснено, что в 1 группе 53 пациента соблюдали диету и принимали лактулозу в течение 4 недель, затем самовольно прекратили прием препарата; 23 пациента проводили лечение только диетой и эпизодически - слабительными препаратами, а 5 человек - вообще не принимали никаких медикаментов без объяснения причин. Во 2 группе 23 больных самовольно прекратили прием препаратов на 3 неделе лечения, мотивируя это улучшением самочувствия и исчезновением жалоб. Остальные пациенты получили весь рекомендованный курс лечения.

Динамика клинической картины у исследуемых пациентов в разные сроки наблюдения после консервативной терапии (до лечения, через 2 и 6 месяцев после лечения) представлена в таблице 3.8.

При контрольном обследовании через два месяца у пациентов 1 группы достоверно уменьшилась частота жалоб на выраженную тошноту (14,8% и 8,6%, р0,05), тяжесть в животе (65,45 и 48,2%, р0,05). Отмечено уменьшение частоты возникновения болей в левой подвздошной области - с 21,1 до 12,3%.

Число пациентов, предъявляющих жалобы на сухость во рту, изменялось соответственно в пределах 37,0-59,3%, с болями в эпигастрии - 8,6-19,7% и в околопупочной области - 8,6-18,6%. Таким образом, общее число пациентов с жалобами на боли достоверно не изменилось.

Способ хирургического лечения хронического запора

В настоящее время при хирургическом лечении ХЗ применяют следующие виды оперативных вмешательств: формирование обходных анастомозов, правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колэктомия с формированием илеоректального и асцендоректального анастомоза, тотальная колэктомия, операции, «фиксирующие» различные отделы ТК и т.д.

В то же время проблема консервативного и хирургического лечения ХЗ нашла отражения во многих публикациях, что подтверждает актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых методов оперативного лечения. Неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств и поиск оптимальных методов хирургической коррекции ХЗ стали определяющими факторами в создании и внедрении в клиническую практику собственного оригинального способа хирургического лечения хронического колостаза. При этом важна точность определения показаний и противопоказаний к хирургической коррекции ХЗ.

В ходе хирургического этапа лечения ХЗ необходимо решить следующие задачи: 1. Нормализовать акт дефекации. 2. Полноценно восстановить трудоспособность, исключить инвалидизацию в отдаленном послеоперационном периоде. 3. Повысить показатели качества жизни пациентов. Решение о проведении оперативного лечения определяется на основании отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии не менее 6 месяцев, оценки общего состояния пациента, рентгенологической картины ТК (по данным ирригоскопии), моторной и эвакуаторной функций ТК, наличия сопутствующих заболеваний.

Анализ литературных данных и полученных собственных наблюдений позволил уточнить показания к хирургическому лечению ХЗ. Показания к хирургическому лечению ХЗ: 1. Отсутствие эффекта от проведенной консервативной терапии на протяжении не менее 6 месяцев. 2. Нарастание явлений частичной кишечной непроходимости на фоне проводимой консервативной терапии (усиление болевого синдрома, отсутствие стула и отхождения газов, дилатация тонкой кишки по данным УЗИ органов брюшной полости). 3. Прогрессирующее снижение показателей КЖ больного более чем на 25% по сравнению с параметрами популяционной нормы. 4. Выраженные анатомо-физиологические изменения ободочной кишки. Относительные показания к оперативному лечению ХЗ выявляют на основании комплекса критериев, позволяющих прогнозировать низкую эффективность консервативной терапии: 1. Клинические: выраженная тошнота, сухость во рту, снижение аппетита и массы тела, задержка стула более чем на 7 дней на фоне консервативной терапии, выраженное вздутие живота, необходимость пальцевого пособия при опорожнении кишечника; проведенное ранее не эффективное медикаментозное лечение. Морфологические: А. Эндоскопические: наличие долихосигмы, атония ТК. Б. Рентгенологические: долихосигма, 2-й тип строения ТК. Функциональные: А. Длительность пассажа бария по ЖКТ: более 96 часов. Б. Манометрические: снижение порога позыва на дефекацию и болевой чувствительности. Социальные: низкий прожиточный уровень больного, не позволяющий ему провести адекватное консервативное лечение; отказ его от консервативной терапии в пользу хирургического лечения вследствие нежелания длительно принимать лекарственные препараты и несоблюдение врачебных рекомендаций. КЖ: значительное (более чем на 25%) снижение параметров качества жизни. 4.2 Способ хирургического лечения хронического запора Нами разработан хирургический комплекс, направленный на оперативную коррекцию ХЗ (уведомление о поступлении заявки № 045093, регистрационный номер 2015129143 от 16.07.2015) и включающий в себя: 1. мобилизацию ободочной кишки с транспозицией илеоцекального перехода в синистропозицию с последующей фиксацией слепой кишки в левом подреберье 2-3 z-образными лавсановыми швами к париетальной брюшине; 2. субтотальную колэктомию с устранением сигморектального отдела. В качестве операционного доступа использовали тотальную срединную лапаротомию. Следующим этапом большой сальник острым путем отделяли от сальниковой ленты поперечной ободочной кишки на всем протяжении его фиксации. Мобилизацию сальника производили в бессосудистой зоне вблизи ТК, исключая пересечение желудочно-ободочной связки. Таким образом, полностью сохраняли большой сальник, а затем его вместе с желудком отводили кверху (рисунок 4.1).