Введение к работе
Актуальность темы: В настоящее время сахарный диабет привлекает внимание не только эндокринологов, но и хирургов. По прогнозам ВОЗ, общая численность больньж сахарным диабетом, составлявшая в 1996году 120 млн. человек, возрастет к 2025 году до 250 млн. из-за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Любарский М.С. и соавт., 2001).
Примерно треть госпитализаций больньж сахарным диабетом связана с синдромом "диабетическая стопа". Согласно определению ВОЗ синдром диабетическая стопа - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.
Примерно 40-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей проводится больным диабетом; в 85% случаях ампутациям предшествует язва стопы; среди больньж диабетом распространенность язв составляет 4-10%; в 50-70% случаев причиной ампутации является гангрена, в 20-50% - инфекция; пребывание больньж с сахарным диабетом в стационаре с язвой стопы на 50% дольше, чем больньж без язвы; для заживления язв на амбулаторном этапе требуется от 6-14 недель (Брискин Б.С. и соавт., 1999; Любарский М.С. и соавт., 2001; Чадаев А.Н. и соавт., 1996; Bowker J. et al., 2001;NehlerM.R. et al, 1999).
С целью коррекции нарушений тканевого метаболизма и снижения микробной обсемененности разработан и постоянно обновляется и совершенствуется целый комплекс факторов, как общего, так и местного воздействия. Среди них важнейшая роль, безусловно, принадлежит физическим факторам.
Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками при помощи NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупнейшим событием биологии и медицины второй половины XX века (Ванин А.Ф. и соавт., 2001). В эксперименте
установлена роль эндогенного N0 в раневом процессе и его дефицит в гнойных ранах (Bauer J.A. et al., 1998; StallmeyerB. et al., 1999).
С 1998 года в отечественной литературе появились публикации о результатах применения экзогенного оксида азота (NO-терашш) в лечении ран, значительном ускорении заживления последних в эксперименте и в клинике (Ванин А.Ф. и соавт., 1998 и 2001; Кабисов Р.К. и соавт., 2000; Реглетов И.В. и соавт., 2000; Чирикова Е.Г. 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 1999). Имеются и немногочисленные работы о применении монооксида азота у больньж с гнойно-некротическими ранами на фоне сахарного диабета (Воронько О.Е. и соавт., 1999; Пятенко В.А. и соавт., 1998; Роик О.В. и соавт., 2001). Однако, целенаправленных научных исследований, посвященных NO-терапии ГНЗНК у больньж на фоне сахарного диабета, отработке методики и изучению влияния монооксида азота на течение раневого процесса у данньж больньж в доступной литературе обнаружить не удалось, что послужило причиной проведения данного исследования.
В настоящее время достоверно известно, что в условиях длительной гипергликемии развивается целый каскад метаболических нарушений, совокупность которых обуславливает значительное угнетение продукции эндогенного оксида азота. Дефицит эндогенного оксида азота у больньж сахарным диабетом вызывает расстройства нейрорегуляторного влияния соматической и автономной нервных систем (диабетическая нейропатия) и нарушения микроциркуляторньж функций. Совокупность этих факторов способствует возникновению язвенньж дефектов стоп, а присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойных осложнений и хронизации процесса (Роик О.В. и соавт., 2001; Forstermann, Li. 2000, Navarre et al. 2000, PoUock etal. 2001.).
Таким образом, использование NO-терапии в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больньж на фоне сахарного диабета представляется патогенетически обоснованным. Основой настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности применения NO-терапии.
Целью исследования является изучение эффективности экзогенной N0-терапии и улучшение результатов комплексного лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Исходя из актуальности вышеприведенных вопросов, поставлены следующие задачи:
1.Изучить эффективность применения NO-терапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей на фоне сахарного диабета. 2.Изучить эффективность применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
3.Изучить в динамике влияние NO-терапии на течение различных фаз раневого процесса у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
4.Определить роль и эффективность применения NO-терапии у больных с диабетическими гангренами нижних конечностей.
5.Изучить влияние NO-терапии на микроциркуляцию, морфологическую картину тканей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Научная новизна:
Настоящая работа дает объективную оценку новому методу лечения -NO-терапия у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Изучено влияние N0 на течение раневого процесса, состояние микроциркуляции и морфологической картины тканей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Установлено, что NO-терапия уменьшает длительность всех фаз раневого процесса у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Достоверно установлено в экспериментальных условиях бактерицидное действие используемого физического фактора на раневую микрофлору.
Выявлено преимущество NO-терапии по сравнению с применявшимися до сих пор методами лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Практическая значимостъработ ы:
1.В результате исследования разработана методика применения NO-терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими заболеваниями на фоне сахарного диабета.
2.Применение NO-терапии в комплексном лечении больных с ГНЗНК позволило сократить длительность всех фаз раневого процесса, значительно повышая результаты лечения.
3.Данная методика позволяет в большинстве случаев купировать гнойно-некротический процесс на стопе, предотвращая тем самым необходимость выполнения "высокой" ампутации.
4.Использование NO-терапию в качестве предоперационной подготовки позволяет снизить частоту "высоких" операций, а при их необходимости, уменьшить число послеоперационных осложнений.
5.Методика NO-терапии не требует применения дорогостоящего оборудования и специальной подготовки медперсонала, что позволяет применять её в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования: Представленные методы применения NO-терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета внедрены и используются в отделении гнойной хирургии 61 городской клинической больнице г.Москвы. Положения, выносимые на защиту:
-Применение NO-терапии в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета является эффективным методом, позволяющим улучшить конечные результаты лечения этой тяжелой категории больных.
-При использовании NO-терапии выявлено значительно более быстрое
снижение уровня микробной обсемененности, нормализация нарушений
микроциркуляции, стимуляция фагоцитарной активности и пролиферации
фибробластов.
-Применение NO-терапии позволяет уменьшить число "высоких" ампутаций,
сократить количество повторных оперативных вмешательств.
Апробация работы: Апробация диссертации проведена на клинической
конференции кафедры факультетской хирургии №2 ММА - 7 декабря 2004
года. Основные положения научной работы изложены на VI всероссийская
конференция с международным участием "Раны и раневая инфекция" "Новые
технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе
доказательной медицины" (Москва 2003 год).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 163 страницах