Введение к работе
' .-зш\
тдел I .
-~^та4.5Цтуальност; проблеми. Коррелирующие хирургические вмешательства на вяепеченочкчх желчных протоках оказываются успешными нэ более, чем у 35$ больных с доброкачественными стриктурами гепати-кохоледоха (?.L.?oehag et el. ,1986). Прячем з Ют-22?» от всех наблюдений отмечены рецидивы (Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузозлев,1991); а от 5, до 35% пациентов поглбают в результате послеоперационных осложнений (Т.А.Кадоцук, 1990).
Существующие катоды оперативного вмешательства предусматривают либо формирование анастомозов мехду биливрным и зелудочно-кишечным трактами (реконструктивные операции), либо же обеспечение оттока желчи путем воссоздания анатомических соотношений с обязательным сохранением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (восстановительные операции). Выбор того или иного способа операции связан с ее технической сложностью, топографией и характером порзяення протоков, состоянием и возрастом больного и т.д.
Любой из существующих методов хирургической коррекции на желчных путях имеет определенные недостатки, часто приобретающие решающее значение для исхода заболевания. При выполнении реконструктивных операций желчь может отводиться а желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий кишечник. Желчеотток в желудок способствует развитию атрофического гастрита (С.Б.Кириллов, 1987), анас- томоэ с тощей кишкой удобен в техническом отношении, но не исключает возникновение пептическях язв (Б.А.Королев, I9SO) и гормональных расстройств поджелудочной аелеэы (Я.Д.Витебский, 1981)» Формирование холедоходуоденальпых соустий представляется достаточно обоснованным с физиологических позиций. Наиболее оптимальными из них в плане радикальности являются арефлюкеннв термине—
Литоральные EHacTouosii (Я.Д.Вгтабский, 1977,1978; М.А.Мурадалг-еь, IB83). Одзако выполнение зтаї операпгй целесообразно, главный обрагоы, прг; ниекйх стрлктурах гештякохоледоха (Э.И.Гальпе-риз в др., 1982). При деструкщшх протока большой протягешостЕ препятствием для использования указанных методов является значительный .дйаетаа иезду шастшозаруекьЫЕ учаоткгаш.
ВосстакоЕз'тодьныа операцгв ка Ензорганных еодчзж протоках фигаологкчсекя прадпо-тевтальнеэ, чем рекснструкїИЕЕае а пргдускит-pasacr таете варваятн, как наложение бяяЕо-диляерного внастодозе, бузфовензш е далягадпа стрдктуры, пластана стопка гекатшсашш-дохе со Хейкака-Мзкузшчу, различные гида протезирования. Бддго-бглаернн! анастомоз, будучи по сути едоздіЩйі способом корргкцшг карувэниого келздоттока, ие коает бить осущзствлен пря ддастезе .концов проток* свале 2 си (А.А.Шалшмоа е.др., IS85). Бугярогангв стрвгтурь' ида пластика по Хейнеке-Мйкулячу часто гакаютвазтея рвцгдпвоа звболвБанзг, поскольку кз предускзтрикшт удадекза руб-UOsaS їкена (E.tdaeeaioXi et si, , 1976). -
Попытки протеззроггжая гааативахиедоэш равлйчшела иатерза-лсмг (яолиэталаа, тофіоз, салакой, ехрая, лавсан и др.) с целью взмещаагя дафзктсз яаачнтодьаоЗ'прохегенкостп такав нз дали огк-даеіаас рагуяьтатоЁ яз*-за подезржвпаоста дротзва вндрусхацив аздч-E5S.S соллг в нарупвпвя ворастадьтвЕг протока (J.E.Duaphy *, г.о. Stephens , IS52). БззпврспоЕгпЕнки оказалось з испальвогакає ксгнотранспяаятатов (когсергироаанныэ сосуда, гапаїдяодолодої, гстєрогошшї брашна). Причины втих нзудач очсшидгш л сзяешш ез только с отсутстЕзезл KposocaadasHSK пересагєнзогс штерзала, но s с їадупобаслогвчзскЕкз всаохтеїш проблема (Ь.Щ.Еак8бздг.о,1983).
ДротевгроігайЕе каесрганша хеячілп протоков ьасдувдиаировеа» юаа eis нвваскуаяривароЕавназ: аутотравсшашагайз {ясяшга труб-
кз, дровеяосныз сосуда, червеобразный-отросток, і/лточнна трубы, мочеточник, стенка желчного пузыря, пилорическия отдел задудка, толстая кишка) не выдерживает критика аз-га несоответствия используемых материалов их функциональное плзначеызз.
Способы протззарования гепатакохсладоха апгортароЕзняши (вывернутыми) н неинзвртировантляї тоикокздвчннма аутотраЕспяан-татами смеют различную пвргіеіртиву. Замещение циркулярных дефектов протохса серозным каналом из стенки тощей киски на является физиологическим вариантом решения вопроса, поскольку связано с нарушением гистотопографги оболочек пересагенного фрагмента. Но-достаточнуя резистентность серозной оболочка к воздействию желчи неминуемо гздзт к достругала трансплантата с последупцзй обтура-цяеЗ замещенное'части протока соединительной тканьь. Зто даот основание ставить под сомнение позиции исследователей (Б.С.Розаноз, І95В; Л.Н.Баран, В.С.Шезчеязо, 1988), зыступаипзх за использоаа-ниа инвертированных тонкекк^-чшх аутотрєнсплантатоз.
Наиболее физиологично згмецепиэ циркулярных дефектов гчпати-кохоледоха неанвертироваїЕптя трансплантатами из тсякей кишки. Слизистая оболочка последней устойчязз я еоздоИстезв гелчп, что 'лрздотгращазт деструкцию трансплантата и сохраняет возможность непрерыгноЗ перистальтики. Незду тем, язвеепшо- на сегодняшний" дэнь глатода пластики ограничены з вариантах исполнения з несозор-иенни з техническом отношения. Так, аикрязугние аутотраяспланта-та из дазнадцатиперстноЗ кишки, внполнзвноз на собаках (А.Ф.Ваш-кироз, 1909), ззрядли гозмсгно у чздовзка из-за ограниченной под-аизшести зтого отдела кипечняка а угрозы последующего дуоденостазе. Способы ао замещения ііагастрадьного протока неиивертироиан-нымз трансплантатами из тощеЗ кишка (с.н.кігМ , w.T.Pitts ,1950; Ы.Зраагаго et al .,1985) на предусматризавт соответствия диамет-
_ 4 -ров протеза и протока, формирование при арефдпксного приспособления в области соустья трансплантата с двенадцатиперстной кашкой.
Тек не менее, именно неинвертированные тонкокишечные трансплантаты наиболее оптимальны для коррекций протяженных стриктур и дефектов желчных путей. Перспектива их дальнейшего использования связана с усовершенствованием существующих и разработкой новых методов операций, что, в конечном счете, составило предает научно-практической актуальности темы исследования.
Цель исследования. Разработка новых реконструктивно—восстановительных методов оперативного вмепательства на вдёорганных желчных протоках и комплексный анализ результатов их применения в эксперименте.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели в работе предусмотрено решение нижеследующего ряда задач:
1. Разработать и изучить новый способ замещения сегменте об
щего желчного протека неинвертировашшы токкокишечкыи аутотранс-
.плентатом в эксперименте;
-
Разработать'и изучить новый способ полного замещения общего желчного протока неинвертирозаннда тонкокшечным аутогранс-плантатом с одновременным формированием арефлюксного соустья с двенадцатиперстной kkuxoS в эксперименте;
-
Изучить способ пластика общего кеячного протока инвертированным тонкокиакзчнш трансплантатом и провести -сравнительную оценку результатов исследовашш с данными, полученными на основе применения собственных методов пластики в эксперименте.
Научная новизна исследования. В ходе решения поставленных задач впервые разработаны нихеследувщке вопросы:
I. Экспериментально разработан и научно обоснован новый способ замещения общего хелчного протока специально выкроенным на-
- 5 -ннхзр-пгроззішш аугоіранспладтатом из начального отдела тсщад кгааяя, позволявши полупить пелоаэтельные результаты а отдельные сроки послеоперационного наблюдения;
-
Экспериментально разработан и научно обоснован новый сносей полного замещения общего иедчното протока специально выкроенным неиквертирозашши аутотранешшнтвтом яз начального отдела то-п»й кишка с одновременным формированием'арефлюксного комплекса, позволявший получить положительные результаты в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения;
-
При разработке новых методов пластики общего желчного протока за основу впервые принят принцип сохранения физиологической последовательности расположения оболочек стенки тонкояа-течного трансплантата, что имеет решающее значение для благоприятного исхода оперативного Емешательства;
4..Осуществлена, комплексная разработка патогенетических механизмов обтурации просвета о~щего желчного протока, замещенного янвертаровашіш тоякокшпечнкм трансплантатом, и впервые.определены принципиальные различ&і в структурно-функциональном поведении валшейших компонентов стенки пересаженного фрагмента кишечника, в зависимости от гистопозиции его оболочек в различных вариантах заполнения пластических операций на внеорганной части билиарного грактз.
Практическая значимость. Полученные данные по разработке но-зых методов пластики внеоргашшх жєлчїшх протоков при частичном їли полном нарушении их проходимости могут быть экстраполированы да выполнения аналогичных операций на желчных путях человека, осстаноаителькая операция по замещении фрагмента общего делчно-о протока у человека монет быть выполнена яра доброкачественных сражениях Еврхнеа я средней трети гепатикохоледоха. Реяонструк-
— 5 ? тивная операция, предусматривающая пояное замещение магистрального протока и одновременное формирование арефдпксного комплекса в области соусть." трансплантата с двенадцатиперстной киакой, в клинических условиях мсхет служить предметом выбора хирурга при протяаенных стриктурах терминального отдела гепагикохоледоха. Выполнение разработанных методов пластики вноорганных желчных протоков у человека следует осуществлять с учетом их видовых анагсмо-топографических особенностей.
Апробация ^ас5от|л. Материалы диссертации апробированы на заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментально! хирургии им. М.А.Топчибйшева..
Основные положения диссертации доложены на Ш, 2Ш Республиканских научных конференциях аспирантов ВУЗов Азербайджана (1989, 1990), 57-ой итоговой конференции CSO и Совета .молодых ученых АШ ям.Н.Нариманова /1990), ХП Съезде хирургов Дагестана (I9S0), Всесоюзной научной конференции молодых ученых я специалистов, посвященной 60-детию Авгосукиверсатета нм.Н.Варивдвнова (I9SI), межла-бораторнам совещании научных сотрудников НИИ клинической и экспериментальной хирургии ям.М.А.Топчибатева (1991).
Внедрение в практику. До теме диссертация внедрено два изобретения. Результаты исследования внедрены в практическую в научную работу, учебный процесс на кдфедре оперативной хирургии в'то-пографической анатомии Азгосмедуедвереятетв им.Н-Нариманова, научную работу" отделения хирургической гастроэнтерология НИИ клинической я экспериментальной хирургии А.Топчибвшева.
Дубликации. Материалы диссертация отражена в 7 опубликованных работах.
Структура и объем диссертация. Диссертация изложена не 210 страницах машинописного текста, состоит иг введения, 6 глав (клр-чая обсуждение подученных рзгульгвтов), выводов, практических ре-
-7-.
комеядаций; указателя литературы.: Текст диссертация иллюстрирован 108 рисунками и 7 таблицами. Библиография включает 206 источников, из которых S3 отечественных я ИЗ- иностранных публикаций. Основные ..соложения диссертаций,, выносимые, на ввел ту.
-
При осуществлении тонкокишечноа пластики магистрального желчного протока долина быть соблюдена и сохранена физиологическая гистотопографая оболочек гзресазхенного фрагмента тонкой кишка, чем, в.конечном-счете, и определяется благоприятный исход яредлс— ленных вариантов восстановления ала реконструкции билиарного тракта;
-
Предложенный вариант формирования арефлвксяого комплекса
при полном замещении общего желчного протока является достаточно надеяным механизмом, предотвращающим послеоперационное развитие дуодено-билиарного рефлюкса а воспалительных процессов аелчевыво-дящях путей; .
3. Разработанные спосо^н тонкокишечной пластики циркулярних
дефектов общего келчноГо протока имевт перспективу внедрения в
клиническую практику.