Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время основным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является медикаментозная терапия (А.С. Логинов с соавт. 1993; Д.В. Усов, 1995; D.Y.Creham, 1989). Непосредственные исходы этого лечения вполне благоприятные. Однако, стойкие положительные результаты при этом отмечаются далеко не у всех больных. Существует группа пациентов, у которых с течением времени возникают опасные для жизни осложнения (Н.М. Кузин, А.В. Егоров, 1994; CJ. Simpson et al., 1987). Поэтому разработка методов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сохраняет актуальность и в наши дни.
Патогенетически обоснованные операции с ваготомией достаточно широко применяются в лечении больных с дуоденальной язвой. Накоплен значительный опыт применения данного вида оперативных вмешательств. К основным недостаткам этих операций относится значительное число рецидивов, составляющее от 5 до 18% (А.А. Гринберг, 1992, Ю.М. Панцырев, 1993; 1995; М.В. Кузин, А.В.Егоров, 1994; ГЛ. Ратнер, Е.А. Корымасов, 1995). Объясняется это не столько нарушениями техники их выполнения, а сколько ошибочно выбранными показаниями. Остаются противоречивыми критерии выбора метода ваготомии (В.Т. Зайцев с соавт., 1995). Стволовая ваготомия, в основном применяемая в экстренных ситуациях сочетается с различными видами пило-ропластики (П.М. Постолов с соавт., 1991; А.А. Гринберг с соавт., 1995). Используемые виды дренирующих операций не предусматривают воздействия на язвенный кратер. Необходимость такого воздействия существует при наличии большой пенетрирующей язвы, а также кровоте-
Ill,
гении. Ибо заживление больших язв после ваготомии с дренирующими операциями без местного воздействия нередко затягивается на длительный период с возможной рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки. При кровотечениях наиболее распространена методика прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы или ее иссечение. (А.А. Куры-
I ' гин, В.В. Румянцев, 1992; А.А. Кульчиев, 1994). К недостаткам этих
методик относится ненадежность гемостаза и возможность рецидива кровотечения (В.Т. Зайцев, 1989; Г.И. Демидов, 1995; Г.И. Жидовинов с соавт., 1995). Нередко кровотечение сочетается с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Иссечение таких язв сложно и весьма опасно. Другие методы остановки язвенного кровотечения ( Р.Ш. Вах-тангошвили, 1985; Р.В. Сенютович, А.А. Алексеенко, 1986; Г.С. Нато-рошвили, 1991 и др.) из-за сложности исполнения и опасности осложнений не получили широкого распространения в клинической практике. Поэтому проблема местного воздействия на большую пенетри-рующую или осложненную кровотечением язву при операциях с вагото-мией остается нерешенной.
Цель исследования. Разработать, изучить возможности и внедрить в практику метод пластической тампонады язвенного кратера при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Фйннею у больных имеющих большие пенетрирующие или осложненные кровотечением дуоденальные язвы.
Основные задачи исследования:
-
Разработать методику пластической тампонады язвенного кратера двенадцатиперстной кишки.
-
На основании изучения секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка, а также определения проходимости двенадцатиперстной кишки, данных о размерах и локализации язвы, выявить группу больных подлежащих оргаиосохраияющен операции с пластической тампонадой.
-
Определить эффективность гемостаза при использовании пластической тампонады у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения пластической тампонады язвенного кратера.
5. Определить показания и противопоказания к выполнению
предлагаемого метода.
Научная новизна. Разработан и впервые применен метод пластической тампонады язвенного дефекта при выполнении органосохраняю-щих операций с ваготомией. Изучены и оценены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения с применением данной методики. Установлено, что пластическая тампонада обеспечивает падежный гемостаз при язвенном кровотечении. Использование ее при язвах больших размеров предупреждает возможные осложнения и способствует их быстрому заживлению. Определены показания и противопоказания к использованию метода. При профузных язвенных дуоденальных кровотечениях, а также неустойчивом гемостазе пластическая тампонада, выпол-
ияемая на этапе пилоропластнки по Финнею, является методом выбора. Показана особая эффективность этой операции у лиц пожилого и старческого возраста с большими язвами задней стенки двенадцатиперстной кишки при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
Практическая значимость. Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволяет добиться устойчивого гемостаза и предупредить рецидив кровотечения из дуоденальной язвы после операции с ваготомией. Это позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Пластическая тампонада больших язвенных дефектов дуоденум, особенно у людей старших возрастных групп, увеличивает количество положительных результатов лечения.
Выполнение этих операций даёт возможность уменьшить число послеоперационных осложнений, сроки лечения и летальность.
Внедрение в практику. Внедрение в практическое здравоохранение осуществлено на областном уровне. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические подходы, принципы лечения и новые методики внедрены на базе 1-ой, 2-ой и 7-ой городских клинических больниц. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах хирургических болезней N 2 и общей хирургии Ивановской государственной медицинской академии.
Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ИГМА 21 апреля 1995 года, на межкафедральном заседании хирургических болезней ка-
федр хирургических болезней N 2, общей хирургии, травматологии и ортопедии и ВПХ 19 апреля 1996 года, на межкафедралыюм заседании кафедр хирургического профиля Ярославской медицинской академии 18 сентября 1996 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 3 рационализаторских предложения.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 11 рисунками. Состоит из обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. При написании работы использовались 235 литературных источников ( из них 45 зарубежных).