Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние годы отмечены как подъемом заболеваемости туберкулезом, так и увеличением тяжести его течения. Преобладающим остается туберкулез легких, а в структуре заболеваемости все большее место занимают распространенные деструктивные формы туберкулеза. С развитием легочной хирургии значение ее в радикальной санации контингентов больных постоянно возрастает.
По мере развития хирургии легких, начала выделяться и прочно заняла свое место хирургия туберкулеза — фтизиохи-рургия. Последняя имеет ряд принципиальных особенностей, такие, как необходимость операций в инфицированном туберкулезом организме, манипуляции на легких с различными поражениями, являющимися источником вирулентной инфекции, отличающихся часто распространенностью туберкулезных изменений в легких (чреватых последующими реактивациями туберкулезного процесса) и угнетением репаративных процессов, что способствует обилию пострезекционных плевро-легочных осложнений.
Для больных распространенным деструктивным туберкулезом легких классическая техника резекционной хирургии оказывается часто неприемлемой в силу утери радикальности, чрезмерного функционального риска и невозможности предотвратить тяжелые осложнения и прогрессирование туберкулезного процесса.
За время развития фтизиохирургии, параллельно с отработкой методов резекционной хирургии (Богуш Л.К. — 1938, 1947, 1968; Амосов Н.М. — 1958; Перельман М.И. — 1962; verholt R. — 1952), а частично и предшествуя ей, возникло и совершенствовалось направление коллапсохирургических вмешательств (Esltander J. — 1879, Schaede — 1890, Saurbrush F.
1911, BjorkV. 1959, Богуш Л.К. 1936, Бондарь Н. И.
1965, Боровинский А.И. 1969, 1984), преследующих цель мак
симального сохранения функционирующей легочной ткани и
профилактики послеоперационных осложнений Колаппсохирур-
ГІЛЧеРКІ/К-1 вмеNІаТРПКРТВЯ. ИСПОЛКЯОНЯПИРЬ КЯк РЯМОРТОЯТРл^»нК1е
лечебные пособия либо в комбинации с резекцией легких но
RPP ПНи яРПЯНТТРЯ ПРКОНСТПУКТИЙНЬНМИ опера11 иям и на гп\/дной
і/леті/о ("ЧЭП'ЗЯНн!-»! IWI \Л с ре*?еЮ І1/ІРІЛ рРПРП \Л ПРПеРРЦРЫМРЛЛ IWlJ-ill I |f"4_|-m
ного iviаppHRa \л ппрдгтяйпяют собой зНЯЧІ/1ТРПІ-іН\/Ю тflflвмV осО—
^РнНҐЧ пгліі f**f*MJ РТГМ tMM с ГїР*ЯРкІ ІІЛей ПРГКМУ ft RWn\/ \/RP ПММР11L1*3 рглордлени опРПЯІ ІML1 \Л дПЙЯИПШ-ІПії І^Г^ОИОПО~ГРҐМ/1 ГлаЕЗІ-ILiКЛ "ТПавИЛЯ — т W5иГї\/Ю) І І\ЛІ\Л ІМОІУЛеНТЛІ\Л і/лл ПЯПРОУиП\/ґїГІИ wppk"oro RftVI PI1 ІЯТР льГТНа
является собственно торакопластика Удаленир прбер сопро-
Df^\l/ да 1/"\І І І С^^Л^О 1-1а CW.M І І^^В-1 \А СіЬ. Л І Ю П^^^ТІ А л ^%\іґг\ґя\ гь ґ~\ t~\i % т іу Ґ*Ґ\Ґ*\І п /*ч в
*Т"Г^ав Л Я ІА Ґ^ҐЛ D ^1 LJ \Л СЬ fi Я ^учі/у\^ч г^^ЧІ*^ LJ LI V К Л L11 1 11 1 \Л LJ О П \/Ґ\Г*-Т\-1 F А 1 I LI \ A LJ/^Г" П *^
аилопг4"*ииій п/глстрат затрипиаїліммм Drm/inwuinrTL і/пллап^я isrtu
груентного резецированному легкому, либо внутренней поверхности эмпиемы. Эта ситуация чревата геморрагическими и
сопровождающаяся парадоксальным дыханием, вынуждает к длительному использованию давящей повязки, что в свою оче-
редь усугубляет вентиляционную недостаточность и, как правило, приводит к выраженным косметическим дефектам. Следствием высокой травматичное вмешательств, особенно при ликвидации бронхо-плевральных осложнений (таких, как эмпиема плевры) и утяжеленного послеоперационного периода, сопровождающегося дыхательной недостаточностью, является вынужденная многоэтапность вмешательств, сопряженная с резко отрицательным отношением к ней больных и добавочными операционными расходами и временем излечения больных.
Новый концептуальный подход в решении очерченной проблемы заключался в замене удаления ребер при коллапсо-хирургических вмешательствах их фрагментацией с сохранением фрагментов в составе целостной грудной стенки.
Еще в 1967 году Кагаловским Г. М. была разработана фрагментационная экстраплевральная торакопластика, применявшаяся в качестве самостоятельного, либо корригирующего вмешательства при лечении распространенного туберкулеза легких, однако ряд принципиальных стратегических направлений, таких, как интраплевральная коррекция при резекции легких, лечение эмпием плевры (в т.ч. пострезекционных), ликвидация бронхо-плевральных свищей — остались вне пределов упомянутой разработки и представили собой тематику настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза и эмпием плевры с бронхиальными свищами применением пластической фрагмен-
тации ребер для интраплевральнои коррекции гемиторакса при резекции легких и экстраплевральной фрагментации ребер при ликвидации эмпием. Разработка трансбронхиального неоперационного закрытия бронхиальных свищей.
Задачи исследования
-
Обосновать концепцию пластической фрагментации ребер как способа уменьшения травматичности торакопластики.
-
Оценить эффективность и отдаленные результаты корригирующей интраплевральнои фрагментационной торакопластики при резекциях легкого по поводу распространенного туберкулеза.
-
Разработать и оценить применение экстраплевральной фрагментационной торакопластики в лечении эмпием плевральной полости.
-
Разработать и оценить торакопластику из мини-инвазивных доступов как способ максимального снижения травматичности и предотвращение послеоперационных гнойных осложнений при эмпиемах плевры.
-
Разработать и оценить метод визуальной трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиальных свищей как способ их неоперационного закрытия.
Научная новизна исследования
На основе новой концепции разработана методика пластической фрагментации ребер в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких и его бронхо-плевральных
осложнении, принципиально меняющая подход к коллапсохи-рургическим вмешательствам, главной частью которых является торакопластика.
Взамен удаления ребер с нарушением целости межреберных мышц и сосудов, разрушением реберной стенки сопровождавшихся нейротрофическими и функциональными расстройствами, недостаточной селективностью коллапса и значительными косметическими дефектами грудной клетки, предложенная технология сохраняет фрагментированные ребра в составе целостной грудной стенки, позволяя моделировать ее в нужную форму, конгруэнтную резецированному легкому или поверхности эмпиемы, значительно снижая операционную травму и косметический дефект.
При резекциях легких по поводу распространенного туберкулеза корригирующая фрагментационная торакопластика из единого интраплеврального доступа обеспечивает селективный эффект коррекции, уменьшает кровопотерю, сокращает время операции, служит профилактике послеоперационных бронхо-плевральных осложнений и реактивации туберкулеза.
При хирургическом лечении эмпием плевры экстраплевральная фрагментационная торакопластика, также снижая кровопотерю и время операции, обеспечивает высокую селективность и эффективность коллапса, сокращая этапность хирургического лечения и уменьшая опасность нагноения операционной раны.
Новый вид торакопластики, заключающийся в выполнении фрагментации ребер из отдельных мини-инвазивных доступов, отличается минимальной травматичностью и упраздняет необ-
ходимость общего операционного разреза, в наибольшей степени предупреждая послеоперационное нагноение мягких тканей.
Разработан, обоснован и впервые применен для ликвидации бронхиальных свищей при эмпиемах метод трансбронхиальной диатермокоагуляции свищевых бронхов.
Практическая значимость работы и внедрение
Оценка результатов применения предложенных технологий выявляет значительное повышение эффективности лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких [сокращение кровопотери и времени операции, снижение частоты пострезекционных бронхо-плевральных осложнений (с 26,6% в группе сравнения до 4,2% в основной группе) и уменьшить частоту реактиваций туберкулеза (с 33,4% в контрольной группе до 2,5% в основной группе)].
При эмпиемах плевральной полости с бронхиальными свищами повышение эффективности лечения тоже выразилось в сокращении кровопотери и длительности операции, но также и в уменьшении этапности вмешательств и повышении их радикальности [снижение частоты послеоперационных осложнений с 53,3% в контрольной группе до 11,1% в основной, более легкое течение послеоперационного периода, значительное снижение госпитальной летальности (1 умерший в основной группе при 7 умерших в контрольной группе), более частый полный клинический эффект (80,0% против 30,4%) и снижение частоты неудовлетворительных результатов (2,9% против 43 5%)].
Наконец, трансбронхиальная диатермокоагуляция брон-
хиальных свищей часто упраздняет необходимость последующей операции.
Все это расширяет возможности хирургической помощи за счет наиболее тяжелых больных, считавшихся ранее неоперабельными, и подчеркивает эффективность этой помощи.
Методы внедрены в практику легочно-хирургических отделений Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера, Бииского городского противотуберкулезного диспансера и УБ 14/12, а также освещены в ряде публикаций и сообщений. В русле работы ведется оформление 2 изобретений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Представляется принципиально новый подход к торакопластике, исключающий травматичное удаление ребер с разрушением сосудов и тканей грудной клетки и заключающийся в фрагментации ребер с сохранением целостности и пластичности этой стенки.
-
Корригирующая интраплевральная фрагментационная торакопластика при резекции легких по поводу туберкулеза сокращает кровопотерю и время операции, обеспечивает селективность коррекции, повышает эффективность вмешательств.
-
Применение экстраплевральной фрагментационной торакопластики при лечении эмпием плевры уменьшает длительность операции и кровопотерю, обеспечивает конгруентную облитерацию полости эмпиемы, уменьшает этап-ность вмешательств и повышает их эффективность.
-
Выполнение фрагментации ребер из отдельных мини-
инвазивных доступов максимально снижает травматич-ность вмешательства, позволяя выполнить его одноэтапно, исключает предпосылки для инфицирования раны и упраздняет санационную торакотомию. 5. Успешная трансбронхиальная диатермокоагуляция свищей дает возможность ликвидации эмпиемы без операции.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на Республиканской научной конференции: Современные технологии в торакальной хирургии (Москва-Омск, 1995 г.), на Московской международной конференции хирургии туберкулеза (г. Москва, 1997), на совместном совещании кафедр факультетской хирургии, общей хирургии, туберкулеза, нормальной анатомии, лучевой диагностики АГМУ и врачей НПО «Крайтубдиспансер» (г. Барнаул, май 1999 г.).
Публикации
По теме исследования опубликовано 11 работ в центральной печати. В русле работы ведется оформление 2 изобретений.
Структура и объем работы