Введение к работе
Актуальность проблемы._На протяжении столетия, начиная с момен-1, когда Шлаттер произвел в 1897 году первую в мире успешную тотальную істрзктомиго, хирурги неустанно прилагают усилия к совершенствованию етодики наложения пищеводно-кишечного анастомоза. Сложность про-темы связана, во-первых, с отсутствием на пищеводе серозного покрова и, )-вторых, с глубоким залеганием пищевода в организме, затрудняющим лполнение операции, особенно из менее травматического трансабдоми-ального доступа.
Количество описанных в литературе способов наложения пищевод-о-кишечного анастомоза уже почти не поддается подсчету. Предложены и родолжают предлагаться различные модификации наложения пищеводно-ішечного соустья нитяными швами, включая использование микрохирур-іческой техники, методики с использованием луча лазера, клеевых компо-щий, различных вариантов укрытия анастомоза приводящим коленом ціпки, расщепленными слоями кишечной стенки, полимерными пленками, етодики формирования инвапшационных анастомозов и т.д. Из отече-гвенных хирургов большой вклад в разработку этой проблемы внесли .С.Юдин, А.Г.Савиных, К.П.Сапожков, Е.Л.Березов, Б.В.Петровский, .И.Казанский, Б.Е.Петерсон, Г.В.Бондарь, К.Н.Цацаниди и многие другие.
Начало новому направлению в наложении пищевода о-кишечных ііастомозов положило создание отечественных скобочных сшивающих хи-ургпческих аппаратов ПКС-25 и СПТУ. AMqniKaHCKiie фирмы United States urgical Corparation (USSC) и Eticon на основе закупленных советских ли-ензиіі довели аппараты для наложения круговых скобочных анастомозов j высокого совершенства.
Вместе с тем, как ручному нитяному, так и механическому скобочно-у швам присущи общие серьезные недостатки, главным из которых являет-i ;глителыюе нахождение в зоне соединения инородных тел в виде нитей с іелкамп или металлических скобок. При ттом и нитяной, и механический собочный кишечные швы в первые дни после операции, даже при их хоро-іеіі физической герметичности, в той или иной степени негерметичны био-огнчески (А.А.Запорожец, 1968).
Всегда существующая возможность проникновения микроорганиз-01! из загрязненного просвета кишки вдоль шовного материала в толщу
соединения является одной из наиболее частых причин рубцового сужени анастомоза и его несостоятельности. Значительную частоту сужения пище водного анастомоза при механическом скобочном шве отмечаю Б.Е.Петерсон (1972), Bardini et al. (1988), Wong et al. (1988).
Кроме того скобочные аппараты часто не создают полноценного гс мостаза, а двухрядный скобочный шов, формируемый американскими аппа ратами, затрудняет извлечение инструмента после прошивания, что нередк приводит к серьезной травме пищевода и кишки (Partensky et al., 198І: Kataoka et al., 1989 и др.).
Практически всех перечисленных недостатков и ручного нитяного, : механического скобочного швов полностью лишено компрессионное соеди нение тканей, при котором срастание происходит по типу nqjBH4noro натя жения (Н.К.Пермяков с соавт., 1982).
Использование отечественных компрессионных сшивающих аппара тов АКА-2 и АКА-4 дало хорошие результаты при операциях на кишечник и желудке. Однако, для наложения пищеводно-кишечного анастомоза он: менее пригодны, т.к. их жесткие кольца малого диаметра (20 мм) не позве ляют надежно разместить стянутый кисетным швом торец пищевода в зон внутри от области компрессии, а кольца большего диаметра (26 мм) не мс гут после отторжения свободно мигрировать по тонкой кишке.
При продолжении поисков оптимального способа формированы компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза Н.Н.Каншиным был предложена и осуществлена идея компрессионного "лассо-анастомоза" (Авз свид. № 115876; приоритет от 03. 01.1984 г.), назвашюго им так по аналоги: с охотничьим лассо.
Лассо-анастомоз создается посредством прижатия стенок кишки стенкам пищевода на небольшой полой втулке растянутым латексным коль цом, сбрасываемым с полого цилиндра, введенного в просвет соединяемой пищеводом кишки. Эксперименты на животных с соединением лаесс анастомозом желудка с пересеченной тонкой кишкой показали, что сформи ровашюи даже на узкой втулке анастомоз, заживающий по принципам ком прессионного соустья, после отторжения втулки становится достаточно ши роким (соответствующим диаметру кишки) и эластичным.
Выполненные Н.Н.Каншиным в 1985-1986 гг. первые 5 операций наложением пищеводно-кишечного лассо-анастомоза подтвердили хороши функциональные свойства формируемого соустья, но одновременно убедил
необходимости создания более совершенного аппарата. В I486 году была ромышленно выпущена малая серия аппарата АКА-ПК, с помощью кото-ого в 1988 и 1989 гг. были выполнены еще 5 операций, при которых ослож-ений со стороны лассо-анастомоза не было.
После 1989 г. операции с наложением лассо-анастомоза были вновь ременно прекращены в связи с неудовлетворенностью конструкцией аппа-ата АКА-ПК, не обеспечивающего необходимое удобство и надежность ри наложении анастомоза.
Требовалось дальнейшее усовершенствование аппарата и детальная азработка методики его использования.
Актуальность этой проблемы высока, особенно в связи с происходим во всем мире расширением показаний (до 70%) к полному удалению ;елудка при раке этого органа (Ю.И.Патютко, А.А.Клеменков, 1989; Fass :t al., 1991 и др.).
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось доведение метода формирования ищеводно-кишечпого компрессионного лассо-анастомоза до возможности го широкого использования в клинике.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели мы не составляли перечень зара-ее четко очерченных задач. Задачи возникали и находили свое разрешение о ходу выполнения работы.
Такими задачами стали следующие:
-
Усовершенствовать аппарат АКА-ПК, создав на его основе новую юдель, удобную н надежную при использовании в клинической практике.
-
Разработать и обосновать рациональные размеры и форму полой тулки, на которой формируется лассо-анастомоз.
-
Определить конкретные размеры и форму сдавливающего латекс-ого кольца, обеспечивающие надежность, безопасность операции.
4. Разработать в эксперименте на изолированных анатомических репаратах и на животных методику наложения лассо-анастомоза усовер-іенствованной моделью аппарата.
-
Оценить качество срастания создаваемых в 3Kcnq)HMenTe лассс анастомозов.
-
Апробировать усовершенствованную модель аппарата в клинике.
Научная новизна
Работа носит пионерский характер. Изучен новый вид, еще не ocBt щавшегося в печати компрессионного анастомоза. Создан достаточно ее вершенный, защищенный российским патентом (№ 2029509) аппарат ЛПК 25, предназначенный для механического анастомозирования пищевода кишкой конец в конец по принципу "лассо-анастомоз", апробированный эксперименте и в клинике.
Практическая ценность работы
Предложенный аппарат и разработанная методика его нспользова ния позволяют достаточно легко и надежно формировать один из самы сложных в хирургической гастроэнтерологии анастомозов - гшщеводне кишечный анастомоз при тотальной гастрэктомии.
Матдзиал и методы исследований. При работе по совершенствова нию механической части аппарата, при изучении прочности формируемое лассо-анастомоза и при разработке методики наложения лассо-анастомоз, использовались анатомические препараты пищевода и тонкой кишки. Из учение прочности лассо- анастомозов на этих препаратах проводилось ме тодом гравитационной гидропрессии и динамометрии.
Для изучения характера заживления лассо-анастомозов, как новой типа соединения полых органов, проведены экепдшменты на 24 беспо родных собаках. Помимо макроскопической картины под руководство;* профессора Г.П.Титовой изучены гистологические срезы с окарской гема токсилином и эозином (увеличение 100) и по Ван-Гизону (увеличение 34) і различные сроки от 7 суток до 1,5 лет.
С использованием созданного аппарата ЛПК-25 в клинике выпол нена 31 тотальная гастрэктомия с формированием пищеводно тонкокишечного лассо-анастомоза конец в конец. По архивным данньн
изучены также 10 наблюдений с формированием такого анастомоза с помощью двух предыдущих, еще весьма несовершенных, моделей аппаратов.
Из 31 пациента основной группы было 19 мужчин и 12 женщин в возрасте от 30 до 72 лет (из них старше 60 лет - 7 больных). У 27 болі.ньїх имелся низкодифференцированный рак и лишь у 1 пациентки - высокодиф-ференцированный аденогенный рак. У 1 больного опухоль оказалась мела-ііомоіі. У 2 больных с большой каллезной язвой тела желудка -элементов опухолевого роста не обнаружено.
Все операции произведены из лапаротомного доступа с сагиттальной диафрагмотомией по Савиных. У-образный анастомоз по Ру был сформирован либо аппаратом НЖКА-60 с силиконовыми фиксаторами компрессии, либо аппаратом АКА-4.
Изучение непосредственных и отдаленных результатов операции проводилось с отведением основной роли (помимо общеклннических данных) контрастному рентгенологическому исследованию. У большинства больных выполнялась также эзофагофнброскоппя в отдаленном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений III Московской городской больницы (клиническая база НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в г. Зеленограде). Комитет по новой медицинской технике Минздравмедпрома России определил два дополнительных учреждения для расширенной апробации аппарата ЛПК-25 с целью утверждения его к серийному производству.
Апробация работы. Материалы диссертации частично доложены на Всесоюзном симпозиуме с международным участием по проблеме "Механический шов в хирургии" (Москва, октябрь 1991 г.). Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии № 2 Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы, получен патент Российской Федерации.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, чаключения, выводов, указателя литературы, включающего К7 рускоязыч-пых и 29 иностранных источников, изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 35 рисунками.