Пилоросохраняющая резекция желудка СО2-лазером при желудочной язве Штытов, Сергей Николаевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняет свою актуальность как в нашей стране, так и за рубежом, так как от 7 до 12% всего населения мира страдает язвенной болезнью (Шалимов А.А. ссоавт.,1987; Селезнев В.Н.,1989; Мов-чан К.Н. с соавт,1994; Кузин Н.М., Егоров А.В., 1994: Слесаренко С.С. с соавт., 1995; Birkigt H.G. etal.,1987; Donati A. etal.,1987).

При этом поражаются язвенной болезнью люди наиболее трудоспособного (от 30 до 50 лет) возраста (Василенко В.Х. с соавт., 1987; Булга-кинС.А. с соавт., 1988). Локализуется язва в 50% случаев в желудке (Шалимов А.А. ссоавт.,1987; БуглакН.П., 1988). В 10-30%случаев при язвенной болезни требуется оперативное лечение (Хоромский Л.Н. с соавт., 1990).

Среди пострезекционных патологических синдромов наиболее часто (20-70%) встречается демпинг-синдром, причем у 3-5% пациентов заболевание протекает с особой тяжестью, сопровождается инвалидизаци-ей, снижением питания и качества жизни (Руденко А.С. с соавт.,1986; Татишвили ГГ., БериашвилиЗА,1990; Кузнецов ВА.ФедоровИ.В., 1993; Favia G. et al.,1984). Проблема патогенеза демпинг-синдрома до настоящего времени остается дискутабельной. Однако неоспоримо, что наиболее значимым в патогенезе демпинг-синдрома фактором является возникающее вследствие утраты привратникового механизма ускоренное желудочное опорожнение (Кошелев В.Н., Чалык Ю.В., 1985; Батчаев О.Х.,1993; Горбаш-ко А.И.,1994; Назаренко П.М. с соавт.,1995; Reasbeck P.G. et al.,1987; Linehan I.P. et al.,1988; Starzewski J. etal.,1988).

He менее значима роль привратника в предотвращении дуодено-гастрального рефлюкса и обусловленной наличием последнего патологии (Реут А.А. с соавт.,1990; Федоров А.В. с соавт.,1992; Alexander-Williams J., 1981; Schumpelick V.,1985).

В связи с этим не вызывает сомнений необходимость сохранения привратника при операции на желудке (Никоненко А.С. с соавт., 1991; Гор-башко А.И., Иванов Н.Н.,1994; Наумов В.Ф. с соавт.,1995; Саенко В.Ф. с соавт., 1995). Подобным требованиям удовлетворяет резекция желудка с сохранением привратника, разработанная в Японии T.Maki (1964) и пропагандируемая в России ААШалимовым (1964), В.Н.Кошелевым (1975), А.И.Горбашко (1978), А.С.Толстокоровым (1994).

Возможности желудочной хирургии существенно расширило появление в последние десятилетия лазерных углекислотных хирургических установок и хирургических инструментов, позволяющих с ними работать (Кошалев В.Н.,ЧалыкЮ.В.,1985; СадыковРА с соавт.,1995; Быковский В.Ф. ссоавт.,1995). Однако в литературе отсутствует подробное описание использования С0₂-лазера при выполнении пилоросохраняющеи резекции желудка.

Представляется актуальным анализ результатов выполняемых лазерным скальпелем резекций желудка с сохранением привратника, числа и характера послеоперационных осложнений, функционального состояния культи желудка и верхних отделов тонкого кишечника, секреторной и кислотопродуцирующей функций культи желудка, состояния концентрационной и сократительной функций желчного пузыря, количественных параметров дуоденогастрального рефлюкса.

Цель работы. Целью настоящей работы явились обоснование эффективности пилоросохраняющеи резекции желудка С0₂-лазером как наиболее функционально выгодного способа хирургического лечения язвы желудка; улучшение непосредственных и отдаленных результатов данной операции; профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений, постгастрорезекционных синдромов; ускорение медицинской и социальной реабилитации оперированных пациентов.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. Разработать технические приемы использования лазерной аппаратуры и инструментов при выполнении пилоросохраняющеи резекции желудка при желудочной язве.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты пилоросохраняющеи резекции желудка С0₂-лазером, причины послеоперационных осложнений, разработать меры их профилактики.

3. Исследовать функциональное состояние культи желудка, пило-рического сфинктера и верхних отделов тонкого кишечника в различные сроки после пилоросохраняющеи резекции желудка С0₂-лазером.

4. Изучить состояние слизистой оболочки культи желудка в различные сроки после пилоросохраняющеи его резекции С0₂-лазером.

5. Исследовать секреторную и кислотопродуцирующую функции

желудка до операции и культи желудка после пилоросохраняющеи его резекции С0₂-лазером.

6. Провести количественную оценку дуоденогастрального рефлюк-са в различные сроки после пилоросохраняющеи резекции желудка С0₂-лазером.

7. Провести оценку состояния концентрационной и сократительной функций желчного пузыря в различные сроки после пилоросохраняющеи резекции желудка С0₂-лазером.

Научная новизна. В результате исследований впервые разработана техника применения С0₂-лазера при выполнении пилоросохраняющеи резекции желудка.

Впервые разработана методика сцинтиграфического исследования функционального состояния оперированного желудка.

Доказано, что при выполнении пилоросохраняющеи резекции желудка С0₂-лазером обеспечивается своевременная, порционная и ритмичная эвакуация из культи желудка.

В результате исследования секреторной и кислотопродуцирующей функций культи желудка доказано, что выполнением пилоросохраняющеи резекции обеспечивается стойкое снижение кислотопродукции и, вместе с тем, поддержание ее на физиологически оптимальном уровне, что предупреждает рецидив язвообразования, развитие атрофического гастрита и является одним из факторов профилактики рака культи желудка.

В результате количественной оценки дуоденогастрального реф-люкса установлено, что после пилоросохраняющеи резекции желудка дуоденогастральныи рефлюкс не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку его культи.

Обоснованы показания и противопоказания к пилоросохраняющеи резекции желудка в зависимости от характера язвы, типа желудочной секреции, состояния привратника, двенадцатиперстной кишки и выраженности рефлюкс-гастрита.

Практическая значимость работы. Проведенные клинические исследования позволяют рекомендовать:

1. Более часто применять в клинической практике пилоросохраня-ющую резекцию желудка с использованием С0₂-лазера и специальных инструментов как в плановой, так и в ургентной хирургии.

2. Выполнять в ходе пилоросохраняющей резекции желудка мобилизацию с сохранением основных сосудов и нервов желудка по методике А.И.Горбашко (1978) с целью сохранения кровоснабжения и иннервации пилорического сфинктера для обеспечения его полноценного функционирования.

3. Использовать для изучения функционального состояния желудка наряду с традиционными методами радионуклидные методы.

4. Рассматривать пилоросохраняющую резекцию желудка лазерным скальпелем как операцию, максимально сохраняющую естественное функционирование этого органа, на основании результатов оценки ближайших и отдаленных результатов, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С0₂-лазе-ром позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения язвы желудка.

2. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С0₂-лазе-ром обеспечивает за счет сохранения физиологических механизмов регуляции гастродуоденального пассажа порционную, ритмичную и своевременную эвакуацию из культи желудка, предотвращает в большинстве случаев развитие постгастрорезекционных синдромов.

3. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С0₂-лазе-ром обеспечивает адекватное снижение кислотопродукции и, вместе с тем, поддержание ее на физиологически оптимальном уровне, предупреждая тем самым рецидив язвообразования, развитие атрофического гастрита и рака культи желудка.

4. Применение пилоросохраняющей резекции желудка С0₂-лазе-ром не сопровождается нарушением концентрационной и сократительной функций желчного пузыря.

5. Дуоденогастральный рефлюкс после пилоросохраняющей резекции желудка С0₂-лазером не оказывает повреждающего влияния на слизистую оболочку культи желудка

6. Радионуклидный метод оценки функционального состояния оперированного желудка является наиболее информативным.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсужде-

ны на научно-практической конференции "Актуальные вопросы военной медицины" (Шиханы, 1994), Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва-Видное, 1994), научно-практической конференции по законченным научным исследованиям "Современные проблемы медицинской науки" (Саратов, 1994), научно-практическом семинаре "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Саратов, 1994), Международной конференции "Применение лазеров в биологии и медицине" (Киев, 1995), Международной конференции "Лазеры в медицине и хирургии" (Мюнхен,1995), конференции молодых ученых "Новые направления и методы в хирургии" (Саратов, 1996), Областной конференции "Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики" (Саратов,1996), заседании Областного научно-практического общества хирургов им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Реализация работы. Методики пилоросохраняющей резекции желудка С0₂-лазером и оценки функционального состояния оперированного желудка внедрены в практику работы ММУ "Больница № 6" г.Саратова. Подготовлены к изданию учебно-методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, иллюстрирована 10 таблицами, 39 рисунками, указатель литературы содержит 207 отечественных и 93 иностранных работы.