Введение к работе
Актуальность темы исследования. Удельный вес острого панкреатита реди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости неуклон-10 возрастает и составляет до 24% от общего количества хирургических боль-[ых. Общая летальность от острого панкреатита колеблется в пределах 3-6%, іе имеет тенденции к уменьшению и определяется в основном долей тяжёлых ,еструктивных форм заболевания, составляющих 15-20% от общего числа патентов острым панкреатитом. Такая же ситуация наблюдается и у зарубеж-;ых авторов, летальность при деструктивных формах панкреатита составляет 5-35% (O.Chen, 1991; H-Berger, 1992; D.Benchimol, 1996; K.Takeda, 1998).
Современная теория патогенеза острого деструктивного панкреатита редполагает фазовое течение заболевания с последующим развитием 4-х фаз:
ферментативной (первые 3-5 суток от начала заболевания);
реактивной (на второй неделе заболевания);
фазы секвестрации (3-6-я неделя); протекающей либо асептически, либо в словиях гнойно-гнилостной инфекции, сепсиса;
фазы исходов - выздоровление, хронизация, созревание кисты. Основной причиной летальных исходов при деструктивном панкреатите вляются гнойные осложнения и сепсис, достигающие 70%о в общей структуре етальности (А.Д.Толстой, 1999; K.Takeda, 1998; W.Ulh, 1998; G.Farcas, 1996; f.Berger,I992). Поэтому основным путём улучшения результатов лечения ольпых с деструктивным панкреатитом служит профилактика развития гной-ых осложнений и сепсиса.
Большинство исследований по проблеме деструктивного панкреатита по-вящены диагностике и лечению в ферментативной фазе заболевания \.Makela, 1997; Y.Rkavarada, 1991), что приводит к уменьшению частоты ле-зльных исходов от панкреагогенного шока и полиорганной недостаточности гак называемая "ранняя смерть"), в то время, как методам профилактики и рсдупреждению гнойных осложнений и сепсиса - основных "поставщиков" етальных исходов при остром панкреатите - посвящены лишь единичные ра-оты (В.И.Филин, 1982; H.Bolooki, 1967). Достижение асептического течения ерипанкреатических инфильтратов, развивающихся в реактивной фазе забо-евания, представляет собой сложную и не до конца решённую проблему. Ос-овной акцент в этом периоде ставится на совершенствование антибиотикоте-апии (В.С.Савельев, 2000). Однако, несмотря на современные данные о раз-ятии иммунодефицита при остром панкреатите (J.Norman, 1997; P.Curley, 996), методы иммунотерапии и иммунокоррекции до сих пор не входят в ле-гбный комплекс. При этом исследования последних лет показывают, что час-эта развития гнойных осложнений и сепсиса напрямую зависят от выражен-ости иммунодефицита. Это является основой поиска специфических средств методов иммунотерапии острого панкреатита.
Закономерности развития гнойных осложнений, иммунный'статус боль-ьгх, методы диагностики и прогнозирования исходов перипанкреатических
инфильтратов изучены недостаточно. Лечебный комплекс, отвечающий профилактическим задачам в отношении гнойных осложнений, отсутствует.
Таким образом, для снижения частоты гнойных осложнений и сепсиса при остром панкреатите и связанной с ними летальности, необходимо изучение новых методов лечения перипанкреатических инфильтратов, разработка и внедрение комплексных схем ведения больных в реактивной фазе, что и обуславливает актуальность темы.
Цель исследования: разработать оптимальный лечебно-тактический комплекс лечения больных в реактивной фазе острого панкреатита, позволяющий снизить частоту гнойных осложнений и летальность.
Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи.
-
Изучить частоту развития и закономерности возникновения перипанкреатических инфильтратов.
-
Разработать методы диагностики и прогнозирования исходов перипанкреатических инфильтратов.
-
Оценить иммунологический статус больных в реактивной фазе острого панкреатита, его динамику и значение для прогнозирования исходов.
-
Провести сравнительный анализ эффективности известных методов лечения деструктивного панкреатита в реактивной фазе.
-
Изучить эффективность иммунотропной и энерготропной терапии при лечении перипанкреатических инфильтратов и разработать показания к её применению.
-
Апробировать новый иммуноактивный препарат - человеческий реком-бинантный интерлейкин-2 ("РОНКОЛЕЙКИН") в реактивной фазе остроге панкреатита.
Научная новизна. Получены новые данные о закономерностях развита? и клинического течения перипанкреатического инфильтрата и его осложнений Изучена динамика лабораторных изменений и данные ультразвукового исследования у больных с перипанкреатическим инфильтратом при различных вариантах его развития. Изучен иммунологический статус больных в реактивної фазе острого панкреатита и его динамика при различных вариантах клиниче ского течения заболевания. Разработана схема прогнозирования исходов пери панкреатических инфильтратов. В работе апробированы и внедрены в практи ческое здравоохранение новые лекарственные препараты ронколейкин и оли фен. Разработан новый лечебно-тактический комплекс при лечении больных ) реактивной фазе острого панкреатита, позволивший максимально снизить час тоту гнойных осложнений. Практическая ценность.
Использование результатов исследования в практическом здравоохранени) позволит:
- уменьшить число диагностических ошибок при лечении больных в реак тивной фазе деструктивного панкреатита;
прогнозировать развитие гнойных осложнений для своевременного принятия оптимальных тактических решений;
снизить частоту гнойных осложнений при остром панкреатите с 34% до 25%, тем самым улучшить качество лечения, значительно сократить койко-день и материальные затраты при лечении больных острым панкреатитом;
снизить летальность в 1,5 раза;
применять наиболее эффективный лечебно-тактический комплекс при лечении больных острым деструктивным панкреатитом.
Положения, выносимые на защиту.
-
Большинство (до 70%) летальных исходов острого панкреатита в условиях специализированного учреждения наступают в фазе гнойных осложнений.
-
Развитие острого деструктивного панкреатита включает реактивную фазу (2-я неделя заболевания), исходами которой может быть рассасывание (45%)), образование кист (25%) и развитие гнойных осложнений (30%). Последний исход является наиболее неблагоприятным.
-
Основным путём улучшения результатов лечения острого панкреатита является предотвращение инфекционного пути трансформации очагов некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке в реактивной фазе заболевания, чем достигается надёжная профилактика гнойных осложнений и сепсиса.
-
Реактивная фаза острого панкреатита протекает на фоне вторичного иммунодефицита, выраженность которого корелирует с частотой развития гнойных осложнений.
-
В реактивной фазе деструктивного панкреатита оптимальным является консервативное лечение, причём базисной терапией служит парентеральное назначение панкреотропных антибиотиков (цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы).
-
Повышение эффективности антибактериальной терапии в реактивной фазе достигается добавлением к лечебному комплексу иммунометаболической поддержки.
-
Оптимальным лечебным комплексом в реактивной фазе острого панкреатита является сочетание "панкреотропный антибиотик + ронколейкин + оли-фен", в результате применения которого частота гнойных осложнений может быть значительно уменьшена.
Апробация и реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических клиник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и в клинике хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, а также используются в учебном процессе в ГНИЙ СП им И.И.Джанелидзе, ВМА и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, включены в материалы мультимедийной обучающей системы "Острый панкреатит".
Материалы исследования доложены на республиканской научно-практической конференции "Декабрьские чтения" (Минск, 1999 г.), на конференции ."Новые аспекты клинического применения "РОНКОЛЕИКИНА" (С-Петербург, МАПО, 1999 г.), на симпозиуме "Иммунотерапия в хирургической практике" (С-Петербург, МАПО, 1999 г.), на научно-практической конференции "Современная фармакотерапия: цитокины" (Минск, 2000 г.), на научно-практической конференции "Дни иммунологии" (С-Петербург, 2000 г.).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе методические рекомендации, пособие для врачей и монография.
Структура диссертации, Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 233 источников (112 отечественных, 121 иностранных). Работа иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами.