Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста Опенченко Станислав Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное представление о послеоперационных венозных тромботических осложнениях (обзор литературы) 11

1.1. Распространенность послеоперационного тромбоза нижних конечностей и ТЭЛА 11

1.2. Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей 13

1.3. Методы диагностики тромбоза вен нижних конечностей 20

1.4. Методы профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений 26

1.5. Современные подходы к профилактике венозных тромботических осложнений 32

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35

2.1. Характеристика клинического материала 35

2.2. Характеристика методов диагностики 39

2.2.1. Методы оценки степени риска венозных тромботических осложнений 39

2.2.2. Методика клинического обследования больных 40

2.2.3. Методики лабораторной диагностики 40

2.2.4. Методики инструментальной диагностики 41

2.3. Характеристика методов профилактического лечения послеоперационных тромбоза 45

2.3.1. Неспецифические и медикаментозные методы профилактики 45

2.3.2. Инструментальные методы профилактики 46

2.4. Методики статистической обработки полученных данных 48

ГЛАВА 3. Послеоперационные венозные тромботические осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста 50

3.1. Анализ распространенности ТЭЛА и её ветвей по данным аутопсии у пациентов старшей возрастной группы 50

3.2. Особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы при операциях на органах брюшной полости 58

3.3. Морфологические особенности строения стенки магистральных вен у пациентов пожилого и старческого возраста 61

3.4. Влияние перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей на венозный отток у пациентов старшей возрастной группы 65

ГЛАВА 4. Непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста 70

4.1. Непосредственные результаты комплексной профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста 70

4.2. Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста 75

4.3. Влияние перемежающейся пневматической компрессии на показатели гемостаза 78

4.4. Влияние эпидуральной анестезии на частоту послеоперационных тромбозов у пациентов пожилого старческого возраста 80

4.5. Отдаленные результаты профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений 82

Заключение 85

Выводы 92

Практические рекомендации 93

Перспективы дальнейшей разработки темы 94

Список сокращений 95

Список литературы

• Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей
• Методы оценки степени риска венозных тромботических осложнений
• Особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы при операциях на органах брюшной полости
• Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество хирургической помощи населению, тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений и причин летальности. По данным литературы 25% тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии связаны с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами, а послеоперационная летальность от тромбоэмболии легочной артерии в общехирургических стационарах достигает 5% (Савельев B.C. и соавт., 2001; Гордеев А.Н., 2015). Опасность осложнений такого рода не только в возможности летального исхода, но и в снижении качества жизни пациента. Илеофе-моральные флеботромбозы приводят к развитию посттромбофлебитиче-ской болезни, тяжелой хронической венозной недостаточности у 20-45% пациентов, перенесших распространенную обструкцию легочного русла, развивается хроническая постэмболическая гипертензия. Проводимое лечение дорогостоящее и не всегда дает должного эффекта (Баешко А.А. и соавт., 2000; Яблонский П.К., 2012).

Актуальность проблемы обусловлена трудностями своевременной прижизненной диагностики ВТО даже в условиях стационара. По данным патологоанатомических исследований в 50-80% тромбоэмболия ветвей легочной артерии при жизни не диагностируется (Пермяков П.К.,1991; Stevanovic G., 1986; Жане А.К., 2013). При использовании перфузионно-вентиляционного сканирования легких у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, поражения малого круга кровообращения выявляются у 50-62%, причем у половины из них симптомы заболевания отсутствуют (Huisman M.V., 1989; Moser К.М., 1994; Ткаченко Ю.Л.; Чуриков Д.А., 2006).

В XXI веке благодаря научно-техническому прогрессу в развитых странах средняя продолжительность жизни увеличилась и составляет в США 78 лет, в странах Евросоюза 78,5 лет, в Японии 82 года. Ранее хирургиче-

ские вмешательства у пожилых пациентов производились только по жизненным показаниям в экстренном порядке. Совершенствование наркоза, появление новых технологий позволили выполнять операции большого объема у пациентов этой возрастной группы в плановом порядке.

Учитывая полиморбизм, больные пожилого и старческого возраста имеют высокий риск развития венозных тромботических осложнений, в 4-5 раз больше, чем пациенты других возрастных групп. Оперативное вмешательство увеличивает этот риск в десятки раз (Anderson F.A., 1992 Кириенко А.И., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2001; Жане А.К., 2013).

Степень разработанности темы исследования

В изученной нами литературе нет четких данных о распространенности и подходах к профилактике данного вида осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. Таким образом, данная проблема указывает на необходимость изучения и совершенствования комплексной профилактики венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики и лечения послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить частоту тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде по данным аутопсии у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Определить частоту послеоперационного тромбоза в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях при помощи ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на органах брюшной полости.

4. Изучить морфологические особенности строения магистральных вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Разработать комплекс профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей и эпидуральной анестезии.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Определена частота развития послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбизма. Установлено, что у больных данной категории во время операции и послеоперационном периоде отмечается замедление скорости кровотока в венах и стойкая их дилатация.

Доказано, что интраоперационное использование перемежающейся пневматической компрессии в изучаемой возрастной группе больных, значительно улучшает венозный кровоток в венах нижних конечностей, оказывает стимулирующее влияние на фибринолитическую активность крови.

Установлено, что комплексная профилактика с применением перемежающейся пневматической компрессии и эпидуральной анестезии позволяет снизить частоту асимптомных послеоперационных тромбозов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с 22% до 9,4%.

Теоретическая и практическая значимость

Определена частота послеоперационных ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста по данным аутопсии. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде тромбозы в венах нижних конечностей протекают без клинических проявлений, что определяет высокий риск развития венозных тромботических осложнений.

Определено, что применение только медикаментозной профилактики в сочетании с неспецифическими методами не дает должного снижения частоты послеоперационных бессимптомных тромбозов в венах нижних конечностей и ТЭЛА.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий перемежающуюся пневматическую компрессию мышц нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины и эпидуральную анестезию с целью снижения риска венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что данный комплекс мероприятий позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов в 4 раза, снизить летальность от ТЭЛА в 2 раза, предотвратить развитие венозных тромботических осложнений после выписки из стационара.

Методология и методы исследования

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Массив исходных данных по нашей работе содержал более 30 показателей, описывающих для 112 наблюдений и был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня и сопряжения.

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение

типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых, расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили), построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов %², %² с поправкой Иетса (для малых групп), критерия Фишера.

Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста имеют высокий риск развития послеоперационных венозных тромботических осложнений, обусловленный полиморбизмом.

2. В стенках вен у пациентов пожилого и старческого возраста имеются выраженные дистрофические и атрофические изменения, что приводит к стойкой дилатации и стазу крови и повышению риска тромбообразова-ния.

3. Использование перемежающейся пневматической компрессии существенно улучшает венозный отток из нижних конечностей, повышает фибринолитическую активность крови.

4. Комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с применением перемежающейся пневматической компрессии и эпидураль-ной анестезии, позволяет снизить их частоту с 7,5% до 3,5% и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности настоящего исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (112 человек) с использованием современных методов обследования и статистической обработки.

Материалы исследования доложены и обсуждены на конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции в Городской Мариинской больнице (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2007).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений СПб ГБУЗ «Госпиталя для ветеранов войн» и Городской больнице № 26 г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 учебное пособие.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Диссертант самостоятельно провел аналитический обзор литературы по изучению проблемы, разработал карты по обработке медицинских документов со стандартным набором параметров. Провел сбор и анализ данных диагностических исследований, результатов аутопсии. Автор принимал личное участие в диагностике и лечении больных, установке аппарата

перемежающейся пневматической компрессии на всех этапах профилактики, самостоятельно выполнял УЗДС, хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента.

Автор осуществил сбор и статистическую обработку полученных результатов, на основании чего сформулировал выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 113 страницах печатного текста. Включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 19 таблиц, 26 рисунков. Список литературы состоит из 107 русскоязычных и 74 зарубежных источников.

Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей

Первый низкомолекулярный гепарин (НМГ) надропарин кальция (Фракси-парин) был получен в 1985 году. Эту группу препаратов получают путем деполимеризации НФГ, в результате синтезируются более мелкие фрагменты с меньшей молекулярной массой. НМГ имеют ряд преимуществ по сравнению с гепарином: более продолжительный эффект, удобство применения за счет сокращения частоты введения до 1 - 2 раз в сутки и готового к употреблению шприца, в профилактических дозах не требуется контроль коагулограммы, значительно реже развитие тромбоцитопении, меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений, возможность амбулаторного применения - за счет высокой биодоступности и увеличения периода полувыведения.

Надропарин кальция (Фраксипарин) обладает молекулярной массой 4500 дальтон. Выпускается в виде раствора для подкожного введения 9500 ME анти-Ха/мл в одноразовых шприцах по 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл, 1,0 мл. Для профилактики тромбоэмболии в хирургии доза зависит от уровня риска ВТО, зависящего от массы тела больного, вида и продолжительности операции. При хирургических вмешательствах препарат вводят в дозировке 0,3 мл 1 раз в сутки за 4 часа до операции и далее лечение продолжают в течение не менее 7 дней. По эффективности и безопасности надропарин превосходит обычный гепарин в 3 раза (Bergqvist D. 1986) и снижает риск послеоперационного глубоких тромбоза вен до 2,8% (Geerts W.H., 2001).

Эноксапарин натрия(Клексан), НМГ с молекулярной массой 4500 дальтон. Выпускается в шприцах по 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл соответственно. Многочисленные клинические исследования клексана показали его эффективность в следующих ситуациях: профилактика ВТО, особенно при ортопедических и общехирургических операциях, профилактика ВТО у больных с терапевтическими заболеваниями длительно находящихся на постельном режиме, лечение ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии, лечение прогрессирующей стенокар 31 дии и инфаркта миокарда без зубца Q, профилактика образования тромбоза в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа.

С целью профилактики при общехирургических операциях больным с умеренным риском рекомендуемая доза клексана составляет 20 мг 1 раз/сутки в течение 7-10 дней. Первую инъекцию рекомендуется производить за 2 часа до хирургического вмешательства. У пациентов с высоким риском препарат вводится в дозе 40 мг 1 раз/сутки, первая доза за 12 часов до хирургического вмешательства. Длительность профилактики составляет 7-10 дней. При сохранении факторов риска ВТО терапию можно проводить длительное время. Использование НМГ позволило снизить частоту послеоперационных тромбозов до 4,8% (Bergqvist D., 2002).

Фондапаринукс - относится к пентсахаридам. Первый синтетический селективный ингибитор фактора Ха, был получен химическим путем и является селективным ингибитором фактора Ха. Молекулярный вес составляет 1728 дальтон. Фондапаринукс хорошо связывается со специфическим участком антитромбина в соотношении 1:1, эта связь является обратимой. В отличие от НФГ, фондапаринукс не вступает в связь с белками плазмы и не вызывает тромбоцитопению. Пиковая концентрация в плазме достигается быстро, через 2 часа после подкожного введения. Период полувыведения значительно превышает НФГ, не зависит от дозы и находится в пределах 13-20 часов. Препарат применяется однократно, ежедневно.

Прямые ингибиторы тромбина (Ксимелагатран) - непосредственно инги-бирует Ха-фактор, без взаимодействия с антитромбином I. Не требует лабораторного мониторинга и может применяться per os. Несмотря на все преимущества, прямые антикоагулянты имеют ряд существенных противопоказаний к назначению: продолжающееся кровотечение, острый геморрагический инсульт, операции на головном и спинном мозге, с осторожностью применяются при тяжелых заболеваниях печени, язвенной болезни, при установке эпидурального катетера назначение антикоагулянтов возможно только через 12 часов с момен 32 та спинальной пункции, а удалять катетер только через 10 часов после отмены препаратов.

Непрямые антикоагулянты практически не используются в общехирургической практике с целью профилактики, поскольку повышают риск геморрагических осложнений, обладают низкой управляемостью и требуют постоянный лабораторный контроль. Непрямые антикоагулянты нередко вызывают диапе-дезные кровотечения и гематурию (Малиновский Н.Н., 1979; Hirsh J., 1991; Farced J., 1991; Gaciong Z, 1997). Дезагрегантны (аспирин, плавике, пентокси-филин) - действуют на адгезию и агрегацию тромбоцитов преимущественно в артериальном и микроциркуляторном русле. С целью профилактики ВТО у больных общехирургического профиля в настоящее время не используется из-за высокой опасности кровотечений.

В настоящее время проводится комплексная профилактика с определением всех факторов риска имеющихся у пациента, с обязательным учетом противопоказаний.

В 2010 году в практическое здравоохранение внедрен отраслевой стандарт по профилактике ВТО. Оценивать риск послеоперационных тромбоэмоличе-ских осложнений рекомендовано по классификации Samam в модификации. Данная классификация позволяет разделить пациентов на больных с низким, умеренным и высоким риском развития венозных тромботических осложнений. Учитывается наличие у пациентов факторов риска, связанных с оперативным вмешательством и общим состоянием. К пациентам с низким риском относятся больные, которым выполняются непродолжительные (до 45 минут) операции, без использования эндотрахеального наркоза. Пациенты этой группы не имеют сопутствующей патологии. Умеренный риск ВТО возникает у больных с большими оперативными вмешательствами, такие как резекция желудка, операции на тонкой и толстой кишке. К умеренному риску приводят такие состояния, как возраст старше 40 лет, прием эстрогеновых препаратов, варикозная болезнь вен нижних конечностей, сердечно-сосудистая патология, приводящая к хронической сердечной недостаточности, ожирение, постельный режим более 4 дней. В группу больных с высоким риском причисляют пациентов с расширенными хирургическими вмешательствами, такими как гастроэктомия, колэктомия, а также с наличием онкопатологии, ТГВ и ТЭЛА в анамнез (Бауэрзакс Ж., 1998; Ча-даев А.П., 2000; Кириенко А.И., 2001).

Методы оценки степени риска венозных тромботических осложнений

УЗДС с цветным картированием выполнялось сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики на базе СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн». Обследование пациентов проводили в положении лежа на спине, руки располагались вдоль туловища. Для устранения воздушной прослойки между датчиком и кожей наносился гель. Датчик устанавливали на кожу без выраженного давления с целью избежать изменения диаметра сосуда. После четкой визуализации сосуда в продольном сечении, при помощи доплерографического курсора, установленного под углом 60 градусов к оси сосуда, производилась запись доплерографической кривой. Исследование производили во всех венах бассейна нижней полой вены на всем протяжении. При помощи доплерографической кривой изучались скоростные показатели кровотока (максимальная и минимальная скорость, а также индекс, отражающий характер венозного кровотока в комплексе). Скоростные характеристики кровотока вычислялись автоматически при помощи сосудистой программы, входящей в компьютерное обеспечение аппарата. Измерения скорости венозного кровотока производились в общей бедренной вене, в подколенной вене, в зоне между слиянием глубоких вен голени с малой подкожной веной. УЗДС выполнялось до проведения операции - с целью исключить из исследования больных с острым фле-ботромбозом, на 3 - 4 день, на 11-14 день после проведенного оперативного вмешательства. При УЗДС артерий нижних конечностей опредялялась степень атеросклеротического поражения стенки сосуда, наличие гемодинамически значимых стенозов, окклюзии. При наличии кровотока в лодыжечных артериях определялся плече-лодыжечный индекс.

Эластическая компрессия - применялась у всех пациентов, стандартными бинтами длинной степени растяжимости в период постельного режима или про-тивоэмболическими чулками. Бинт накладывал специально подготовленный врач пациенту в положении лежа от основания пальцев до коленного сустава с последующей сменой бинта минимум 1 раз в сутки.

Ранняя активизация больных, лечебная физкультура применялись у всех больных с первых суток после хирургического вмешательства. Из низкомолекулярных гепаринов использовался эноксипарин в дозировке 40 мг подкожно за 12 часов до операции, а затем 1 раз в сутки подкожно до 7 - 14 дней, в зависимости от сохраняющихся факторов риска. 2.3.2. Инструментальный метод профилактики

В исследовании применен аппарат перемежающейся пневмокомпрессии SCD responce фирмы "TYCO Healthcare Group AG" США. Данная система (Рисунок 5) производит дозированное пневматического сдавление на мягких тканей нижних конечностей и расположенных в их толще вен. В специально разработанные манжеты происходит дозированное постепенное нагнетание воздуха.

В результате подобного воздействия происходит изменение циркуляции крови в венах нижних конечностей. Возникает имитация работы мышечно-венозной помпы конечности, что вызывает усиление кровотока и ликвидацию стаза. Прибор включает в себя компрессионные манжеты, которые накладываются на лодыжку, голень и бедро, компрессора небольшого размера, подключенного к манжетам при помощи соединительных трубок. Работа устройства включает два цикла - 11 сек. компрессия и 60 сек. декомпрессия. Создаваемое давление в манжетах на уровне лодыжки составляет 45 мм.рт.ст., на голени 40 мм.рт.ст., а на бедре 30 мм.рт.ст. Заполнение манжет происходит поочерёдно от лодыжки к бедру, что способствует возникновению эффекта бегущей волны (Рисунок 6).

Кроме этого, время декомпрессии определяется индивидуально, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, благодаря специальному датчику, который реагирует на изменение давления в икроножной манжете. Когда вены максимально заполняются, автоматически запускается компрессия. Система использовалась интраоперационно с момента поступления больного в операционную до окончания операции, затем в период постельного режима по 2 часа, 2 раза в день. 2.4. Методики статистической обработки полученных данных

Полученные в нашем исследования результаты проходили обработку с применением компьютерной программы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Эта программа является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она позволяет осуществлять все необходимые расчеты с использованием стандартных формул математической статистики. Используются только имеющиеся измеренные данные. Программа STATISTICA позволяет проводить все стандартные виды анализа по предельно большому набору алгоритмов и методов, соответствующих задачам исследования и специфике полученных данных. Массив исходных данных в нашей работе содержал более 32 показателей, описывающих для 112 наблюдений и был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в изучаемы группах и подгруппах разного уровня и сопряжения.

В соответствии с целями и задачами исследования нами выполнено построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, построение гистограмм разброса данных, определение типов распределений данных, расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, средне-квадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили), расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых,построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов.

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей прово 9 9 " дилось с помощью непараметрических методов % , % с поправкой Иетса (для малых групп), критерия Фишера.

Для сравнения количественных параметров в исследуемых нами группах использовались критерии Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Вальда и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенной профилактики проводилась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

Графические возможности системы Statstica for Windows использовались для отражения структуры исходных данных и полученных результатов. Для отражения частотных характеристик признаков были построены круговые и столбиковые диаграммы. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.

Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.

Особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы при операциях на органах брюшной полости

В нашем исследовании методика применена у 57 больных старшей возрастной группы, которым выполнялись операции по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки, заболеваний желудка, желчного пузыря, толстой кишки. У всех больных произведена диагностика при помощи ультразвукового триплексного сканирования на предмет обнаружения и изучения частоты развития флеботромбоза. Результаты применения ППК при различных оперативных вмешательствах представлены в таблице 11.

Необходимо отметить, что все выявленные при УЗДС флеботромбозы не имели клинических проявлений. Наибольшее число тромбозов выявлено после операций на толстой кишке. Это было обусловлено тем, что все пациенты оперировались по поводу осложненных форм рака и имели 3-4 стадию онкологического процесса.

Приведем клинический пример:

Больной П., 81 год (история болезни № 15131) поступил в Госпиталь для ветеранов войн в экстренном порядке с жалобами на запоры, снижение веса на 6 кг за 2 месяца, периодические боли в проекции ободочной кишки. При ФКС в сигмовидной кишке выявлена стенозирующая опухоль, выполняющая 3/4 просвета толстой кишки (ГИСТ. 5661-63 от 13.08.2008 умеренно дифференцированная аденокарцинома). При УЗДС осмотрены все отделы венозного русла нижних конечностей, тромбов не выявлено. Учитывая нарастающие явления непроходимости, в срочном порядке выполнена операция типа Гартмана. При осмотре после операции отека, болезненности нижних конечностей не отмечено. При контрольной УЗДС на 4 сутки послеоперационного периода в поверхностной бедренной вене с переходом на общую бедренную вену выявлен пристеночный тромб (Рисунок 23). Больному увеличена дозировка клексана до 1 мг/кг, к лечению добавлены дезагреганты. На фоне проводимого лечения роста тромба не отмечено, через неделю при контрольном УЗДС появились признаки ре-канализаци. Больной переведен на непрямые антикоагулянты (варфарин 2 таб./сут.). На 14 сутки после операции выписан на амбулаторное лечение с MHO 2,3. Через 1 месяц при УЗДС тромбов в венозном русле нижних конечностей не выявлено. На ранее пораженном участке отмечен незначительный ре-флюкс при пробе Вальсальвы.

Учитывая данные литературы, согласно которым послеоперационные флеботромбозы возникают не только сразу после операции, но и перед выпиской из стационара, изучены сроки возникновения тромбоза (Таблица 12). Рисунок 23. Пристеночный тромб в общей бедренной вене (поперечное сечение)

У пациентов основной группы все тромбозы возникли в первые 3-е суток после операции, далее наблюдалась регрессия тромбообразования. В контрольной группе у 5 (34%) пациентов тромбы возникли непосредственно перед выпиской из стационара, что послужило поводом для продления госпитализации и подбора антикоагулянтной терапии. Клинический пример:

Больная С, 79 лет, и.б. № 18274, поступила в госпиталь для ветеранов войн в экстренном порядке с диагнозом ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. При осмотре данных за ущемление не выявлено. После дообследования и подготовки выполнено устранение послеоперационной грыжи с пластикой грыжевых ворот полипропиленовой сеткой. При УЗДС до операции, на 3 - 4 сутки после вмешательства, тромбов в венах нижних конечностей не было. Однако, на 10-е сутки, в день выписки в суральных венах слева с переходом на подколенную обнаружен тромб. Больной увеличена дозировка клексана до 1 мг/кг, к лечению добавлены дезагреганты, детралекс 1 капс./сут, варфарин 2 таб./сут. На 25-е сутки MHO 2, 5, при УЗДС выраженная реканализация, больная выписана на амбулаторное лечение. При контрольном УЗДС через 1 месяц тромбов в венозном русле не выявлено, клапанной недостаточности не обнаружено.

Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста применение неспецифических методов профилактики ВТО в сочетании с низкомолекулярными гепаринами недостаточно снижает риск тромбообразования, у 5 пациентов тромбы образовались перед выпиской на амбулаторное лечение, что привело к существенному увеличению сроков госпитализации. Применение пневмо-компрессии позволило исключить развитие тромбов перед выпиской из стационара.

Согласно данным литературы (Баешко А.А., 2000), при увеличении возраста на каждые 10 лет риск тромботических осложнений в случае операции удваивается. Результаты применения перемежающейся пневмокомпрессии у больных различных возрастных групп представлены в таблице 13.

В группе пациентов от 70 до 80 лет применение ППК позволило предотвратить развитее послеоперационного тромбоза. Наибольшая доля тромбозов была у больных старше 81 года как в основной, так и в контрольной группе. Таблица 13 - Частота послеоперационных тромбозов в различных возрастных группах

Известно, что увеличение продолжительности операции существенно повышает риск развития послеоперационных тромбозов в венах нижних конечностей (Баешко А.А., 1999). В таблице 14 отражена эффективность ППК в профилактики возникновения послеоперационного венозного тромбоза в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства. Увеличение количества пациентов с послеоперационным тромбозом при длительных оперативных вмешательствах отмечено в обеих группах. Однако, в основной группе число таких больных меньше, чем в группе сравнения. Если продолжительность операции составляла 60 - 90 минут, то в основной группе тромбоз не развился, в группе сравнения, выявлен в 3 (11%) наблюдениях. При длительности операции 91 - 120 минут, частота тромбоза при использовании ППК оказалась в 5 раза меньше, чем в контрольной группе. При длительных, большого объема операциях, продолжительностью более 120 минут применение ППК позволило снизить число послеоперационных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста с 57% до 25% в 2 раза.

Согласно данным литературы частота послеоперационных тромбозов выше у женщин, что обусловлено гормональным фоном, более распространенной варикозной болезнью нижних конечностей. Таким образом, применение перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных тромбозов вен у пациентов пожилого и старческого возраста интраоперационно, в период постельного режима позволяет сократить число больных с послеоперационным флеботромбозом в 4 раза.

Послеоперационный тромбоз при операциях на органах брюшной полости является сегментарным и возникает изначально в 85 - 90% в венах голени, в 5% подколенных, бедренных и подвздошных вена (Савельев B.C., 1972; Widmer L., 1994). В бассейне внутренней подвздошной вены тромбы первично возникают в 10 - 15%, причем после обширных операций на прямой кишке и органах малого таза. В нашем исследовании таких операций не было, кроме этого ультразвуковое обследование органов малого таза и внутренней подвздошной вены требует специальной подготовки, поэтому исследование в этом отделе венозного русла производилось лишь на участке внутренней подвздошной вены, где происходило слияние последней с наружной подвздошной веной. При анализе локализации тромбов в нижних конечностях у пациентов пожилого и старческого возраста получены следующие результаты

Также как и в других возрастных группах, тромбоз наиболее часто возникал в венах голени. В 11 случаях тромбы имели пристеночное строение. Применение ППК позволило снизить число послеоперационных тромбозов в глубоких венах голени с 10 до 1. Кроме этого в основной группе флеботромбозов на уровне бедра и в подкожных венах голени не было. Ещё один пристеночный тромб сформировался в подколенной вене, причины возникновения последнего связаны со значительным снижением фибринолитической активности крови у этого пациента. В контрольной группе пристеночный тромб в большой подкожной вене возник у пациентки с варикозной болезнью. Приводим клинический пример.

Больная Р., 81 год, и.б. № 25678, поступила в Госпиталь для ветеранов войн в экстренном порядке через 10 часов от момента начала заболевания с диагнозом ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Учитывая наличие у больной ИБС, постинфарктного кардиосклероза, ожирения 3 ст., отсутствия признаков деструктивного холецистита, начата консервативная терапия. При УЗДС выявлена варикозная болезнь с несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены слева, тромбов в венозном русле не обнаружено. Проводимое консервативное лечение не дало улучшения и больная через 6 часов оперирована - выполнена лапаротомия, холецистэктомия. На 4-е сутки после операции в большой подкожной вене слева выявлен пристеночный тромб (Рисунок 25), начинающийся от нижней трети бедра и заканчивающейся в 1 см от сафенофе-морального соустья.

Пристеночный тромб Рисунок 25. Пристеночный тромб в большой подкожной вене В срочном порядке выполнена кросэктомия, удаление большой подкожной вены. При контрольном УЗДС перед выпиской тромбов в венозном русле не обнаружено. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 14-сутки от момента поступления. Через 1 месяц при котрольном УЗДС тромбов венозном русле не выявлено.

Таким образом, существенного отличия в местах первичного тромбообра-зования у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде мы не выявили. Однако, обращает внимание, что тромбы нередко формировались в поверхностной бедренной вене и подколенной вене. При анализе лабораторных данных, результатов УЗДС причины этого остались неясны и требуют дальнейшего изучения. Применение ППК интраоперационно и в период постельного режима у пациентов старшей возрастной группы снижает число тромбозов н глубоких вен голени с 10 до 1. При отсутствии адекватной профилактики тромбы в системе глубоких вен могут прогрессировать и являются источником ТЭЛА у пациентов после операций на органах брюшной полости.

Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста

Проанализированы сроки возникновения послеоперационной ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста. В 60% случаев ЛЭ возникла в первые 7 дней после операции, 24% на второй неделе, с 15 по 21 сутки после вмешательства ТЭЛА выявлена только у 4%, однако, после 21 суток частота ЛЭ снова выросла до 12%. Следовательно, в данной возрастной группе остается актуальным и до конца не решенным вопрос о профилактике ВТО после выписки из стационара.

Изучены скоростные показатели кровотока в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде при помощи УЗДС. После оперативных вмешательств на органах брюшной полости при одинаковом наркозе и объеме операции, в группе пациентов старшего возраста отмечено более выраженное снижение скорости кровотока в подколенной вене (в 2,9 раза), чем у пациентов более молодого возраста (в 1,7 раз). Кроме этого при горизонтальном положении тела, под действием наркоза и паралича мышечно-венозной помпы у больных пожилого и старческого возраста отмечается значительное и более длительное расширение вен нижних конечностей, что приводит к гипоксии эндотелия и повышению риска тромбо-образования.

Таким образом, с увеличением возраста изменение эластических свойств стенки вены приводит к усугублению стаза в венозном русле нижних конечностей, снижению защитных свойств эндотелия и повышению риска тромбообра-зования. В работе представлены сведения о 112 клинических наблюдениях, обобщенных в двух группах. Из них 55 больных составили контрольную группу, 57 - основную. Исследование проводилось у пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении по поводу больших послеоперационных вентральных грыж, желчнокаменной болезни, рака толстой кишки, желудка, язвенной болезни. В обеих группах проведены стандартные операции при одинаковом наркозе. Группы были сопоставимыми для изучения профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей. Все имели высокую степень риска развития послеоперационного тромбоза. Степень риска оценивалась по С. Samana и М. Samana (1999) в модификации.

Возраст пациентов контрольной группы составил 81,3+0,6 (от 73 до 91) год, а основной 83,1+0,7 (от 68 до 95) лет, достоверные различия отсутствовали (р»0,05), по возрасту группы были сопоставимы.

В контрольной группе мужчин было 20(36,4%), женщин 35(63,6%), в основной мужчин 17(29,8%), женщин - 40(70,2%), таким образом, по полу группы были сопоставимы (р»0,05), в контрольной и основной группе преобладали женщины.

Наиболее частыми проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей является отек, болезненность, положительные симптомы Хоманса, Мозеса. Клинические проявления послеоперационного тромбоза в изучаемых группах отсутствовали, однако, при УЗДС тромбы в венозном русле нижних конечностей выявлены у 18(16,01%) пациентов.

Как в основной, так и в контрольной группе высокий риск венозных тром-ботических осложнений был в большей степени обусловлен наличием тяжелой сопутствующей патологии. Сердечная недостаточность была выявлена у 96,1%, онкологические заболевания у 62,5%, хронические болезни легких у 57,7%, ожирение в 48,1%, патология вен нижних конечностей у 27,9%.

Грыжесечения выполнены у 35,8% контрольной группы и у 33,3% основной. Операции на толстой кишке в контрольной группе составили 28,4%, в основной 39,3%, холецистэктомии 24, 6 % и 19,6 % соответственно. В контрольной группе, где не применялась компрессия, частота послеоперационных тромбозов выявленных при помощи УЗДС оказалась больше и составила 25,5% (14), в основной группе 7% (4).

Большое значение имеет локализация тромбоза и характер тромба. При изучении локализации послеоперационного тромбоза выявлено, что в 12(66,7%) случаях тромбы были в глубоких венах голени, в 2(11%) бедренной вене, в 4(22%) в подколенной и в 1(5%) в большой подкожной вене.

Наибольшее число тромбозов было у больных после резекции толстой кишки, что обусловлено не только объемом вмешательства, но и наличием у этих пациентов рака III - IV стадии, осложнившегося перифокальным воспалением или кишечной непроходимостью.

Существенное значение для адекватной профилактики имеют сроки возникновения послеоперационных венозных тромботических осложнений. Наибольшее число тромбозов возникло на первой недели послеоперационного периода.

В ранее проведенных исследованиях было доказано стимулирующее действие перемежающейся пневмокомпрессии мышц нижних конечностей на фибринолиз. Увеличение фибринолитической активности крови под действием ППК отмечено, как в зоне компрессионного воздействия, так и в общем кровотоке. Установлено, что после прекращения пневмокомпрессии нижних конечностей активность фибринолиза в крови сохраняется до 9 часов. Это связано с активным выделением в кровоток активаторов плазминогена из эндотелия. В обеих группах изучены такие показатели гемостаза, как фибрино-литическая активность время свертывания крови, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, уровень антитромбина III. Существенной разницы при изучении основных показателей в основной и контрольной группе не получено. Однако, при анализе фибринолитической активности выявлено, что в контрольной группе она снизилась в первые 4 дня после операции с 12 до 7,4 мин., в основной группе снижение было менее выражено, с 12,6 до 9,4 мин. На 10-11 сутки, перед выпиской из стационара, в контрольной группе сохраня 91 лось снижение фибринолитической активности, а в основной отмечено восстановление до исходных значений. Следовательно, применение ППК не только улучшает венозный кровоток, но и позволяет восстановить равновесие в системе гемостаза, снизить предпосылки для тромбообразования в ранние сроки послеоперационного периода.

Таким образом, перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей является эффективным, неинвазивным, простым в использовании методом профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений. Предложенная схема использования ППК позволяет существенно уменьшить число послеоперационных тромбозов в группе пациентов пожилого и старческого возраста, которые имеют высокий риск такого рода осложнений, и тем самым улучшить результаты комплексной профилактики послеоперационных ВТО.