Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о послеоперационных венозных тромботических осложнениях (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность послеоперационного тромбоза нижних конечностей и ТЭЛА 11
1.2. Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей 13
1.3. Методы диагностики тромбоза вен нижних конечностей 20
1.4. Методы профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений 26
1.5. Современные подходы к профилактике венозных тромботических осложнений 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Характеристика методов диагностики
2.2.1. Методы оценки степени риска венозных тромботических осложнений 39
2.2.2. Методика клинического обследования больных 40
2.2.3. Методики лабораторной диагностики 40
2.2.4. Методики инструментальной диагностики 41
2.3. Характеристика методов профилактического лечения послеоперационных тромбоза 45
2.3.1. Неспецифические и медикаментозные методы профилактики 45
2.3.2. Инструментальные методы профилактики 46
2.4. Методики статистической обработки полученных данных 48
ГЛАВА 3. Послеоперационные венозные тромботические осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста 50
3.1. Анализ распространенности ТЭЛА и её ветвей по данным аутопсии у пациентов старшей возрастной группы 50
3.2. Особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы при операциях на органах брюшной полости 58
3.3. Морфологические особенности строения стенки магистральных вен у пациентов пожилого и старческого возраста 61
3.4. Влияние перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей на венозный отток у пациентов старшей возрастной группы 65
ГЛАВА 4. Непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста 70
4.1. Непосредственные результаты комплексной профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста 70
4.2. Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста 75
4.3. Влияние перемежающейся пневматической компрессии на показатели гемостаза 78
4.4. Влияние эпидуральной анестезии на частоту послеоперационных тромбозов у пациентов пожилого старческого возраста 80
4.5. Отдаленные результаты профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений 82
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Перспективы дальнейшей разработки темы .
- Методы диагностики тромбоза вен нижних конечностей
- Методики лабораторной диагностики
- Морфологические особенности строения стенки магистральных вен у пациентов пожилого и старческого возраста
- Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста
Методы диагностики тромбоза вен нижних конечностей
Тромбы в венах нижних конечностей во время операции развиваются в 5 раз чаще, чем в артериях, что обусловлено, снижением скорости кровотока из-за паралича мышечно-венозной помпы (Скипетров В.П., 1999; Матюшенко А.А., 2001; Kakkar V.V., 1994). Частота тромбозов глубоких вен в популяции составляет около 160 на 100000 населения, а 60 на 100000 населения погибают от тромбоэмболии лёгочной артерии, из них более 25% связаны с ранее перенесёнными хирургическими вмешательствами (В.С.Савельев, 2000). В Великобритании на 100000 человек тромбоз глубоких вен (ТГВ) у мужчин и у женщин встречается соответственно 7,7 и 11 (Гусейнов Ч.С., 1998; Гордеев Н.А., 1997).
Несмотря на улучшения качества хирургической помощи, за последние 30 лет частота таких осложнений не снижается (Кириенко А.И., 2001; Gallus A.S., 1990; Anderson F.A., 1992;). В США на 1,2 миллиона операций на органах брюшной полости ТГВ выявлен у 158000 (Anderson F.A., 1992). По результатам исследования Баешко А.А. и соавт., 2004, ТГВ встречается у 29% пациентов после операций на органах брюшной полости.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2002) 36% больных разлитым перитонитом погибают от тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложнившегося фатальной ТЭЛА.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля при помощи УЗДС, ТГВ выявлен у 11%, причем тромбоз возникал, несмотря на проводимую стандартную профилактику (Кириенко А.И., 2002). Данные зарубежных авторов также неутешительны, в исследованиях Geerts WH, et al., 2004, частота послеоперационных тромбозов в системе нижней полой вены достигает 15%.
При использовании теста с меченым фибриногеном тромбы в венозном русле нижних конечностей после операций на органах брюшной полости обнаруживаются 28-33%, а у онкологических больных до 66% случаев (Малиновский Н.Н., 1976), но только у 0,7-3,5% возникают клинические проявления этого осложнения (Затевахин И.И., 2001; Scurr J.H., 2001).
По данным зарубежных авторов в 80% случаев тромбоз глубоких вен в послеоперационном периоде протекает асимптомно (Planes A. et al, 1996). Фатальная ТЭЛА развивается через 15-30 дней после операции. Hyers T.M et al. (1991) сообщает о том, что у 79% больных с послеоперационным тромбозом глубоких вен были выполнены несложные хирургические вмешательства такие, как аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия и сроки госпитализации не превышали 10 дней.
Внедрение в практику высокотехнологичных, малоинвазивных вмешательств не привела к ожидаемому снижению ВТО. В исследованиях Dabrowiecki S. et al, 1997 установлено, что при лапароскопических вмешательствах менее выражены изменения в системе гемостаза по сравнению с традиционными операциями. Однако при лапароскопических операциях из-за кар-боксиперитонеума отмечено выраженное снижение объемной и линейной скорости кровотока в нижней полой вене и венах нижних конечностей (Стрекалов-ский В.П., 2004; Седов В.М., 2003; Sobolewski A.P., 1995; Beede D.S., 1993).
По данным Савельева В.С., 2001; Баешко А.А., 1999; Salzman E.W., 1994, у пациентов старше 60 лет риск развития тромбоза глубоких вен возрастает в 6 раз по сравнению с другими возрастными группами. Причины такой зависимости обусловлены появлением у пожилых пациентов сопутствующей сердечнососудистой патологии, гиперкоагуляцией, малоподвижностью, снижением эластических свойств венозной стенки, снижением фибринолитической активности крови. Но все механизмы способствующие, тромбообразованию до конца не изучены (Баешко А.А., 2000). Продолжительность жизни значительно увеличилась по сравнению с серединой XX века. Ранее плановые хирургические вмешательства у пожилых пациентов производились редко, а у больных старческого возраста носили казуистический характер. Совершенствование анестезиологического пособия, появление новых высокотехнологичных методов позволили выполнять операции у пациентов старшей возрастной группы. Однако, учитывая наличие полимор-бизма у таких больных, актуальными и до конца неизученными остаются вопросы профилактики послеоперационных осложнений.
Таким образом, изучение распространенности и патогенеза венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, совершенствование комплекса профилактических мероприятий этого вида послеоперационных осложнений имеет важное медико-социальное значение.
Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей Основные три патогенетических звена тромбообразования были описаны Р.Вирхов в 1856 году. Согласно теории Вирхова для развития тромба необходимы: увеличение коагуляционного потенциала крови, замедление скорости кровотока, поражение сосудистой стенки. В патогенезе послеоперационного тромбоза присутствуют все составляющие описанной триады.
Хирургическое вмешательство само по себе является пусковым механизмом в развитии тромбоза. Повреждение тканей интраоперационно приводит к выбросу тромбопластина, увеличению тромбопластической активности крови, повышению содержания плазменных факторов коагуляции, увеличению агрега-ционных свойства тромбоцитов. В то время как, антикоагулянтная и фибрино-литическая активность системы крови снижается. (Prins M.H., 1990; Lord R.S., 1990; Lowe G.D., 1992; Скипетров В.П., 1999; Савельев В.С., 2000).
Методики лабораторной диагностики
Возраст пациентов контрольной группы составил 81,3+0,6 (от 73 до 91) год, а основной 83,1+0,7 (от 68 до 95) лет, достоверные различия отсутствовали (р 0,05), по возрасту группы были сопоставимы.
В таблице 3 показаны часто имеющиеся сопутствующие заболевания, провоцирующие развитие тромбоза, а также их распределение в исследуемых группах.
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 96,1% больных, ожирением страдали 48,1%, варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей была у 27,9% больных, онкологические заболевания были у 62,5%, хроническими заболеваниями легких страдали 57,7%, а сахарный диабетом 16,3%. У всех пациентов отмечено наличие двух и более сопутствующих заболеваний, способствующих развитию ТГВ. Таким образом, сочетание нескольких факторов риска послеоперационного тромбоза имели пациенты как в основной, так и в контрольной группе.
Всего: 55 100 57 100 Наибольшее число больных были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж. Пациенты с ущемленными грыжами в исследование не включались. Операции на толстой кишке выполнялись по поводу рака осложнившегося субкомпенсированной толстокишечной непроходимостью, кровотечением. Во всех случаях опухоль была удалена.
Холецистэктомии выполнялись традиционным и минилапоротомным доступом по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений. Гастроэнтеросто-мия во всех случаях выполнена по поводу рака выходного отдела желудка IV стадии, осложнившегося субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом. Резекции тонкой кишки выполнены по поводу некроза, причиной которого был сегментарный тромбоз брыжеечных сосудов, стронгуляционная непроходимость.
Анестезиологическое пособие Премедикация проводилась по стандартной методике. За 30 минут до хирургического вмешательства применялись антигистаминные средства в сочетании с атропином и трамадолом. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Введение в анестезию: пропофол под контролем BIS монитора, эсмерон-50мг. После интубации трахеи МРП аппаратом Drager Primus в режиме IPPV под контролем рCO2. Поддержание анестезии: N2O : O2- 2:1, фентанил 1 мг на наиболее травматичных этапах операции. Добавление миорелаксантов, как правило, не требовалось. Инфузионная поддержка – 10-14 мл/(кг.ч).
В условиях операционной у 53 пациентов производилась катетеризация эпидурального пространства на необходимом уровне. В эпидуральное пространство вводилось от 75 до 150 мг 0,75% р-ра Наропина. Через 30-40 минут проверялось наступление нейро-аксиальной блокады. 2.2. Характеристика методов диагностики
В предоперационном периоде всем больным определялась степень риска развития ВТО с использованием таблицы C. Samama и M. Samama в модификации (таблица 5). Учитывался не только объем оперативного вмешательства, но и имеющаяся у больного сопутствующая патология. Благодаря оценке по этой таблице, часть больных с низким и умеренным риском развития ВТО, исключалась из исследования.
С целью выявления объективных признаков тромбоза в венах нижних конечностей всем пациентам проводился осмотр, измерение окружности на уровне средней трети голени и бедра до операции, на 3-4, 10-11 сутки после вмешательства. Оценивались следующие клинические проявления тромбоза: цвет кожных покровов, отек, усиление венозного рисунка, болезненность, симптомы Хоманса, Мозеса. Как показывает практика, клинические проявления послеоперационного флеботромбоза не позволяют с высокой точностью установить правильный диагноз, поэтому ведущее значение имеют инструментальные методы исследования – ультразвуковое дуплексное сканирование вен с цветным картированием.
У всех больных проводилось исследование общеклинического и биохимического анализов крови, а также изучение Д-димера и системы гемостаза. Лабораторные исследования выполнялись сотрудниками лаборатории «Госпиталь для ветеранов войн» Санкт-Петербурга. Кровь на анализ брали до операции, а затем после по схеме: на 3 – 4, 6 – 7, 10 –11 сутки. Для исследования системы гемостаза определялись следующие показатели – время свертывания крови, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, уровень антитромбина III определяли методом с хроматогенным субстратом с помощью диагностических реагентов НПО «РЕНАМ», фибринолитическую активность оценивали экспресс-методом, при помощи набора реагентов предложенных НПО РЕ-НАМ». 2.2.4. Методика инструментальной диагностики
Для оценки изменений в венозном и артериальном русле нижних конечностей и с целью определения развития послеоперационного тромбоза использовался метод триплексного ангиосканирования.
УЗ-аппарат фирмы TOSHIBA SSA- 660A (рисунок 1) с использованием линейного и секторального датчиков с переменной частотой от 5 до 9 мГц. с набором датчиков. Подобные датчики с переменной частотой эхосигнала позволяют подробно исследовать как глубокие, так и поверхностные вены нижних конечностей и максимально достоверно оценить характер кровотока, его скоростные показатели площадь поперечного сечения сосуда, наличие в просвете тромботических масс.
У здорового человека венозный сосуд при ультрасонографии выглядит как трубчатое образование с тонкими стенками, содержимое сосуда анэхогенное, в просветом могут определяться створки клапанов в виде тонких гиперэхогенных полосок, синхронно движущихся с дыханием (Рисунок 2).
При вертикальном давлении датчиком в области исследуемой вены происходит полное смыкание противоположных стенок сосуда. При доплеро-графии определяется, нормальный, «дующий» спектр кровотока синхронизированный с дыханием (Рисунок 3). При выполнении пробы Вальсальвы отмечается дилатация просвета вены выше клапана и отсутствие ретроградного кровотока. Применяя цветное картирование, можно определить полное заполнение просвета сосуда однородным цветным изображением. Рисунок 3. Поверхностная бедренная вена при дуплексном сканировании, внизу нормальная доплерографическая кривая
У пациентов с острым венозным тромбозом возникает расширение просвета вены и утолщение ее стенок. В просвете появляются плотные неоднородной эхоструктуры тромботические массы, которые заполняют просвет вены полностью или частично, отсутствуют клапаны. Кроме этого невозможно выполнить компрессию вены. При доплерографическом исследовании кровоток в области тромбоза не определяется, а выше уровня тромба определяется измененный турбулентный поток. При картировании просвет сосуда не имеет цветного изображения или определяется наличие дефекта заполнения просвета. В области верхушки тромба может быть закругление (Рисунок 4). При этом отмечается усиленный коллатеральный кровоток.
Морфологические особенности строения стенки магистральных вен у пациентов пожилого и старческого возраста
Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей широко встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, это приводит к снижению притока крови к тканям нижних конечностей, уменьшению венозного тонуса, скорости кровотока и стазу (Савельев В.С. и др., 1997).
В условиях хронической ишемии возникают морфофункциональные изменения в стенках вен нижних конечностей, стойкая дилатация, литературные данные, посвященные этому вопросу единичны. Морфологическое исследование подколенной вены взятой у труппа проведено в 34 случаях. Возраст пациентов основной группы (21) был от 76 лет до 96, контрольной меньше 50 лет (13), в обеих группах преобладали женщины. В основной группе стенки вен при микроскопическом исследовании были неравномерно утолщены. Отмечено истончение интимы и средней оболочки (Рисунок 12, 13). Интима была представлена грубоволокнистым коллагеном и незначительным количеством клеток. Эластические волокна были представлены единичными тонкими фрагментами, а внутренняя эластическая мембрана определялась непостоянно в виде истонченной полоски.
Средняя оболочка значительно истончена, гладкомышечные клетки были атрофированы и окружены фиброзной тканью. После окрашивания пикрофук-сином в медии определялись утолщенные пучки коллагеновых волокон, плотно окружающих и сдавливающих мышечные клетки и большей частью их замещающие. Продольные мышечные пучки не выявлены. При исследовании наружной оболочки отмечался выраженный фиброз и очаговый липоматоз.
В контрольной группе вены имели различную толщину стенки, но отмечено, что соотношение внутреннего, среднего и наружного слоев было сохранено. Интима имела четко выраженную эластическую мембрану, медиавыраженный мышечный слой с циркулярными волокнами (Рисунок 14). Рисунок 12. Стенка вены пациента старческого возраста. Выраженный флебосклероз, истончение стенки вены, слева артерия с проявлениями атерокальциноза. Гематоксилин и эозин, х100 Рисунок 13. Стенка вены больного старческого возраста. Резко выраженное истончение стенки за счет фиброза всех слоев стенки вены. Гематоксилин и эозин, х 200 Рисунок 14. Стенка вены больного контрольной группы. Хорошо развитый циркулярный мышечный слой средней оболочки вены.
В адвентиции определялась рыхлая соединительная ткань с сохраненными vasa vasorum. Во внутреннем и наружном слое имелась сеть эластических волокон расположенных продольно, а в среднем слое циркулярно.
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза возникают явления флебосклероза с поражением всех слоев стенки вены. Имеются выраженные дистрофические и атрофические изменения глад-комышечных и эластических структур. Все эти изменения способствуют стойкой дилатации, стазу, обнажению субэндотелиального слоя и повышению риска тромбообразования в венах нижних конечностей. 3.4. Влияние перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей на венозный отток у пациентов старшей возрастной группы
Положительное действие пневмокомпрессионной терапии нижних конечностей в профилактике послеоперационных тромбозов обусловлено увеличением объемного венозного кровотока, за счет циркулярного сдавления мышц и наличия градиента давления. Доказана способность оказывать воздействие на фибриноли-тическую активность крови. В 1985 г. С.Е. Нодельсон у онкологических пациентов выявил, что под действием ППК объемный венозный кровоток увеличивается в 4,8 раза. После прекращения действия механической компрессии нижних конечностей при измерении объемной скорости кровотока через 20 минут она на 28% превышала исходные значения. Однако, не в одном из изученных нами источников литературы не найдено данных о влиянии пневмокомпрессии на кровоток у пациентов пожилого и старческого возраста.
С целью изучения состояния венозного кровотока в венах нижних конечностях, у пациентов пожилого и старческого возраста при использовании ППК, проведено изучение скорости кровотока, площади поперечного в левой подколенной вене у 112 пациентов. Характеристика групп представлена в главе материалы и методы. Результаты исследования площади поперечного сечения подколенной вены до операции и после представлены на рисунке 17 и таблице 10. Видно, что при использовании ППК в раннем послеоперационном периоде, расширение подколенной вены в основной группе было достоверно меньше, чем в контрольной.
Следовательно, использование ППК позволяет предотвратить выраженную дилатацию вен нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы, снижая предпосылки к формированию тромбов.
Больной П., 81 год (история болезни № 15131) поступил в Госпиталь для ветеранов войн в экстренном порядке с жалобами на запоры, снижение веса на 6 кг за 2 месяца, периодические боли в проекции ободочной кишки. При ФКС в сигмовидной кишке выявлена стенозирующая опухоль, выполняющая 3/4 просвета толстой кишки (ГИСТ. 5661-63 от 13.08.2008 умеренно дифференцированная аденокарцинома). При УЗДС осмотрены все отделы венозного русла нижних конечностей, тромбов не выявлено. Учитывая нарастающие явления непроходимости, в срочном порядке выполнена операция типа Гартмана. При осмотре после операции отека, болезненности нижних конечностей не отмечено. При контрольной УЗДС на 4 сутки послеоперационного периода в поверхностной бедренной вене с переходом на общую бедренную вену выявлен пристеночный тромб (Рисунок 23). Больному увеличена дозировка клексана до 1 мг/кг, к лечению добавлены дезагреганты. На фоне проводимого лечения роста тромба не отмечено, через неделю при контрольном УЗДС появились признаки ре-канализаци. Больной переведен на непрямые антикоагулянты (варфарин 2 таб./сут.). На 14 сутки после операции выписан на амбулаторное лечение с МНО 2,3. Через 1 месяц при УЗДС тромбов в венозном русле нижних конечностей не выявлено. На ранее пораженном участке отмечен незначительный ре-флюкс при пробе Вальсальвы.
У пациентов основной группы все тромбозы возникли в первые 3-е суток после операции, далее наблюдалась регрессия тромбообразования. В контрольной группе у 5 (34%) пациентов тромбы возникли непосредственно перед выпиской из стационара, что послужило поводом для продления госпитализации и подбора антикоагулянтной терапии. Клинический пример:
Больная С., 79 лет, и.б. № 18274, поступила в госпиталь для ветеранов войн в экстренном порядке с диагнозом ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. При осмотре данных за ущемление не выявлено. После дообследования и подготовки выполнено устранение послеоперационной грыжи с пластикой грыжевых ворот полипропиленовой сеткой. При УЗДС до операции, на 3 – 4 сутки после вмешательства, тромбов в венах нижних конечностей не было. Однако, на 10-е сутки, в день выписки в суральных венах слева с переходом на подколенную обнаружен тромб. Больной увеличена дозировка клексана до 1 мг/кг, к лечению добавлены дезагреганты, детралекс 1 капс./сут, варфарин 2 таб./сут. На 25-е сутки МНО 2, 5, при УЗДС выраженная реканализация, больная выписана на амбулаторное лечение. При контрольном УЗДС через 1 месяц тромбов в венозном русле не выявлено, клапанной недостаточности не обнаружено.
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста применение неспецифических методов профилактики ВТО в сочетании с низкомолекулярными гепаринами недостаточно снижает риск тромбообразования, у 5 пациентов тромбы образовались перед выпиской на амбулаторное лечение, что привело к существенному увеличению сроков госпитализации. Применение пневмо-компрессии позволило исключить развитие тромбов перед выпиской из стационара.
Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста
Проанализированы сроки возникновения послеоперационной ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста. В 60% случаев ЛЭ возникла в первые 7 дней после операции, 24% на второй неделе, с 15 по 21 сутки после вмешательства ТЭЛА выявлена только у 4%, однако, после 21 суток частота ЛЭ снова выросла до 12%. Следовательно, в данной возрастной группе остается актуальным и до конца не решенным вопрос о профилактике ВТО после выписки из стационара.
Изучены скоростные показатели кровотока в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде при помощи УЗДС. После оперативных вмешательств на органах брюшной полости при одинаковом наркозе и объеме операции, в группе пациентов старшего возраста отмечено более выраженное снижение скорости кровотока в подколенной вене (в 2,9 раза), чем у пациентов более молодого возраста (в 1,7 раз). Кроме этого при горизонтальном положении тела, под действием наркоза и паралича мышечно-венозной помпы у больных пожилого и старческого возраста отмечается значительное и более длительное расширение вен нижних конечностей, что приводит к гипоксии эндотелия и повышению риска тромбо-образования.
Таким образом, с увеличением возраста изменение эластических свойств стенки вены приводит к усугублению стаза в венозном русле нижних конечностей, снижению защитных свойств эндотелия и повышению риска тромбообра-зования. В работе представлены сведения о 112 клинических наблюдениях, обобщенных в двух группах. Из них 55 больных составили контрольную группу, 57 – основную. Исследование проводилось у пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении по поводу больших послеоперационных вентральных грыж, желчнокаменной болезни, рака толстой кишки, желудка, язвенной болезни. В обеих группах проведены стандартные операции при одинаковом наркозе. Группы были сопоставимыми для изучения профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей. Все имели высокую степень риска развития послеоперационного тромбоза. Степень риска оценивалась по С. Samana и М. Samana (1999) в модификации.
Возраст пациентов контрольной группы составил 81,3+0,6 (от 73 до 91) год, а основной 83,1+0,7 (от 68 до 95) лет, достоверные различия отсутствовали (р 0,05), по возрасту группы были сопоставимы.
В контрольной группе мужчин было 20(36,4%), женщин 35(63,6%), в основной мужчин 17(29,8%), женщин – 40(70,2%), таким образом, по полу группы были сопоставимы (р 0,05), в контрольной и основной группе преобладали женщины.
Наиболее частыми проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей является отек, болезненность, положительные симптомы Хоманса, Мозеса. Клинические проявления послеоперационного тромбоза в изучаемых группах отсутствовали, однако, при УЗДС тромбы в венозном русле нижних конечностей выявлены у 18(16,01%) пациентов.
Как в основной, так и в контрольной группе высокий риск венозных тром-ботических осложнений был в большей степени обусловлен наличием тяжелой сопутствующей патологии. Сердечная недостаточность была выявлена у 96,1%, онкологические заболевания у 62,5%, хронические болезни легких у 57,7%, ожирение в 48,1%, патология вен нижних конечностей у 27,9%.
Грыжесечения выполнены у 35,8% контрольной группы и у 33,3% основной. Операции на толстой кишке в контрольной группе составили 28,4%, в основной 39,3%, холецистэктомии 24, 6 % и 19,6 % соответственно. В контрольной группе, где не применялась компрессия, частота послеоперационных тромбозов выявленных при помощи УЗДС оказалась больше и составила 25,5% (14), в основной группе 7% (4).
Большое значение имеет локализация тромбоза и характер тромба. При изучении локализации послеоперационного тромбоза выявлено, что в 12(66,7%) случаях тромбы были в глубоких венах голени, в 2(11%) бедренной вене, в 4(22%) в подколенной и в 1(5%) в большой подкожной вене.
Наибольшее число тромбозов было у больных после резекции толстой кишки, что обусловлено не только объемом вмешательства, но и наличием у этих пациентов рака III – IV стадии, осложнившегося перифокальным воспалением или кишечной непроходимостью.
Существенное значение для адекватной профилактики имеют сроки возникновения послеоперационных венозных тромботических осложнений. Наибольшее число тромбозов возникло на первой недели послеоперационного периода.
В ранее проведенных исследованиях было доказано стимулирующее действие перемежающейся пневмокомпрессии мышц нижних конечностей на фибринолиз. Увеличение фибринолитической активности крови под действием ППК отмечено, как в зоне компрессионного воздействия, так и в общем кровотоке. Установлено, что после прекращения пневмокомпрессии нижних конечностей активность фибринолиза в крови сохраняется до 9 часов. Это связано с активным выделением в кровоток активаторов плазминогена из эндотелия. В обеих группах изучены такие показатели гемостаза, как фибрино-литическая активность время свертывания крови, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, уровень антитромбина III. Существенной разницы при изучении основных показателей в основной и контрольной группе не получено. Однако, при анализе фибринолитической активности выявлено, что в контрольной группе она снизилась в первые 4 дня после операции с 12 до 7,4 мин., в основной группе снижение было менее выражено, с 12,6 до 9,4 мин. На 10 – 11 сутки, перед выпиской из стационара, в контрольной группе сохранялось снижение фибринолитической активности, а в основной отмечено восстановление до исходных значений. Следовательно, применение ППК не только улучшает венозный кровоток, но и позволяет восстановить равновесие в системе гемостаза, снизить предпосылки для тромбообразования в ранние сроки послеоперационного периода.
Таким образом, перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей является эффективным, неинвазивным, простым в использовании методом профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений. Предложенная схема использования ППК позволяет существенно уменьшить число послеоперационных тромбозов в группе пациентов пожилого и старческого возраста, которые имеют высокий риск такого рода осложнений, и тем самым улучшить результаты комплексной профилактики послеоперационных ВТО.