Введение к работе
Актуальность темы. К настоящему времени накоплен значительный погасительный ошыт лечения больных с большими, огромными и гигантски-к послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) различного генеза. ги успехи в течение последних десятилетий обусловлены тем, ЧТО для ікрьітия грыжевых ворот наряду с использованием местных тканей (Пле-:в В.В. с соавт., 2000; Баулин Н.А. с соавт., 2001; Колесников С.А. с іавт., 2001), стали широко применяться пластические материалы (Кочнев .С. и соавт.,1991; Андреев С.Д., Адамян А.А., 1993; Аксенов А.К. с сайт.,1998; Ковалева З.В., 1999; Дерюгина М.С. и соавт., 2001; Шулутко .М. с соавт., 2001; Юрасов А.В. с соавт., 2001). В то же время у больных ПВГ до сих пор остаются высокими послеоперационная летальность, часова раневых осложнений и рецидивы заболевания, лечение которых пред-гавляет целую проблему. Частота рецидивов ПВГ в настоящее время со-гавляет более 30% (Барков А.А., 1972; Коршунов А.И., 1978; Юпатов СИ., олтоіпок В.М., 1988; Пушкин С.Ю., 1999; Dibell J.M.Jr., Moore J.N.Jr., Э96; Paul A. et al.,1997; Trupka A.W. et al., 1997), что и является причиной астойчивого поиска новых способов и приемов пластического закрытия гфектов брюшной стенки (Белоконев В.И. с соавт., 1996-2001; Шулутко -М. с соавт., 2001; Amid Р.К., Liehenstein L., 1996; Pless Т.К. et.al., 1993; edin D. et al., 1994; Bebawi M.A. et al., 1997; Uotmg J.C. et al., 1994).
Решение технических вопросов герниопластяки невозможно без углуб-енного изучешгя патогенеза 'заболевания, в основе которого лежат измене-ия в биомеханике брюшной стенки (Андреев С.Д., Адамян А.А., 1991; Лу-омский Г.И. с соавт., 1994; Плечев В.В. с соавт., 2000). Современный ровень развития практической медицины позволяет использовать высоко-нформативные методы диагностики - компьютерную томографию (КТ), маг-иторезонансиую томографию (MFT), ультразвуковое исследование (УЗИ), лектромиографию (ЭМГ). Переход в рентгенолопш и классической мор-
'писок юкращений, приведенных в диссертации: УЗИ - ультразвуковое иссле-ование, ЭЭГ - электроэнцефалография, ПВГ- послеоперационные вентральные грыжи, WT- электромиография, ВБД - внутрибрюшнсе давление, КГ - компьютерна»: томог-афия, ЭКГ - їлектрокардиограмма, MPT - магнито-резонансовая томография.
фолагим от аналоговых к цифровым системам изображения сделал возможным выделить многие детали (контуры и размеры объекта, оптическую плотность тканей) иатологнческого процесса, изменить контрастность изображения и получить трехмерное его изображение. Применение этих методов в диагностике у больных с грыжами будет также способствовать углублению представлений о патогенезе заболевания, позволит разработать основополагающие принципы хирургического лечения данной патологии и определить показания к применению уже известных и новых способов операций, наметить пути перспективных исследований в будущем.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе углубленного изучения патогенеза заболевания, разработки научнообоснованных показаний к использованию известных и комбинированного способов пластики брюшной стенки.
Задачи исследования:
-
В эксперименте разработать модель ПВГ и изучить характер морфо-функииональных изменений в брюшной стенке и во внутренних органах в период ее формирования.
-
Изучить состояние мышечно-апоневротического комплекса брюшной стенки при грыжах с помощью инструментальных (КТ, УЗИ), функциональных (ЭМГ) и морфологических методов исследования.
-
Выработать патогенетически обоснованные принципы пластики ПВГ.
-
Внедрить в клиническую практику комбинированный способ пластики ПВГ, изучить возможности его использования, оценить непосредственные и отдаленные результаты.
-
Определить показания к использованию традиционных способов пластики ПВГ.
Научная новизна работы
Разработана экспериментальная модель послеоперационной вентральной грыжи.
Изучен характер морфофункняональных изменений в брюшной стенке и во внутренних органах при ПВГ.
Установлено, что грыжа - это не местный процесс, а общее заболевание, вызывающее морфолопіческие изменения не только в мышцах живота, но и в легких, сердце, селезенке, почках и оказывающее влияние на их функцию. .
Выявлены морфологические изменения в мышцах брюшной стенки у больных с ПВГ, выражающиеся по данным КТ и УЗИ в деформации и истончении прямых, в увеличении толщины и уменьшении ширины боковых мышц живота. Нарушения функции мышц при ПВГ, зарегистрированные электромиографически, проявляются в снижении их биоэлектрической ак-
гивности, которая при физиологическом растяжении брюшной стенки (беременность) находится в пределах нормы.
Сформулированы патогенетические принципы хирургического лечения послеоперационных грыж живота, заключающиеся в необходимости выполнения пластики брюшной стенки без натяжения.
Практическая значимость работы
Обосновано и обозначено место инструментальных, функциональных и морфологических методов исследования в диагностике у больных с грыжами.
Сформулированы патогенетически обоснованные показания к пластике . ПВГ традиционными и комбинированным способами.
Усовершенствованы технические приемы операций у больных с грыжами путем выполнения вентропластнки, определены объемы внутрибрюшного и заключительного этапов вмешательства, обусловлено применение дренажей, установленных в подкожной клетчатке для вакуумной аспирации в послеоперационном периоде.
В работу хирургических отделений внедрен способ комбинированной пла-ггики ПВГ, изучены их непосредственные и отдаленные результаты, намерены пути профилактики и устранения возникающих осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Экспериментально-клиническое подтверждение биомеханической концепции патогнеза ПВГ.
-
Клиническое обоснование необходимости патогенетического подхода < выбору способа пластики при грыжах.
-
Показания к применению комбинированного и традиционного способа мастики ПВГ.
Апробация работы
Основные материалы диссертации изложены в докладах на итоговой годичной конференции НИЦ СамГМУ (Самара, 1998); юбилейной научно-трактической конференции (Самара,1999); научно-практической конференции (Пенза, 2000); научно-практической межрегиональной конференции (Ульяновск, 2001); на IV международной конференции (Москва, 2001); на гаучно-практической конференции РНЦХ РАМН (Москва, 2001); на заседании областного научно-практического хирургического общества им. В.И.Ра-іумовского Самарской области (2002).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хи-зургических болезней №2, кафедры общей хирургии с курсом оперативной шрургии, кафедры анатомии с курсом топографической анатомии, кафедры ракультетской хирургии, кафедры ортопедии и травматологии ИПО, ка-редры хирургии ИПО, кафедры патологической анатомии, НИЦ СамГМУ 19 марта 2002 г.
Внедрение в практику. Способ моделирования ПВГ внедрен в работу НИЦ СамГМУ. Методы обследования и хирургического лечения больных с ПВГ внедрены в работу хирургических отделений № 6, 7 городской клинической больницы №1 им. Н.Й.Пирогова, МСЧ №17, МСЧ №18. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами СамГМУ, слушателям Самарского ВМИ.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ моделирования послеоперационных вентральных грыж в эксперименте».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 223 отечественных и 54 иностранных источника. Работа содержит 20 таблиц и 76 рисунков.