Парциальный портокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени Кашкин, Денис Петрович

Введение к работе

Актуальность исследования

Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени с синдромом портальной гипертензии отмечен во всем мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения в ближайшие десятилетия число страдающих циррозом увеличится более чем на 60%, в основе чего лежит широкое распространение гепатотролных интоксикаций и вирусных поражений печени [Майер К.-П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Hui A.Y. et al., 2002; Gish R.G., 2004].

Помощь больным декомпенсированным циррозом печени остается сложной и актуальной междисциплинарной проблемой. Непрерывное пополнение обширного лечебно-диагностического арсенала в данной области свидетельствует об отсутствии универсального, фундаментально обоснованного и эффективного подхода к этой тяжелой категории пациентов [Лыткин М.И., Ерюхин И.А., 1984; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Борисов А.Е., 2000; Назыров Ф.Г., 2002; Mercado М.А., 2000; Zhou G.W., 2003; Knechtle S.J., 2003].

В 2001 году в России было зарегистрировано более 25000 случаев самого грозного проявления синдрома портальной гипертензии - пищеводно-желудочного кровотечения. По некоторым данным летальность при первом эпизоде мало зависит от вида лечения и превышает 48%, а в случаях рецидива после эндоскопического гемостаза достигает 80%. У 30% больных повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кро-вопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени [Кузин Н.М., Артюхина Е.Г., 1998; Ерамишанцев А.К., 2001; Курыгин А.А., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Ивашкин В.Т., 2004]. Зарубежные исследователи оценивают риск развития кровотечения в 30% в течение двух лет после выявления варикозных изменений вен пищевода. Если гемостаз достигается без применения эндоваскулярньгх и хирургических методов, рецидив в течение года развивается у 50-70% больных, и у 80-90% при двухлетнем наблюдении. Летальность составляет 30-60% при каждом эпизоде (Binmoeller K.F., Borsatto R., 2000; Bendtsen F., Becker P.U., 2001]. В целом смертность у больных циррозом печени при пишеводно-желудочньрі ІУДОИЛ/ІДуї/ЦА уцишш^ет-ся в 25-50% [Gow P.J.. Chapman R.W., 2001; Park ]

:|>-К.еМкМММсКА І

¹ ygsfflf

Сегодня доказана клиническая эффективность ограниченного числа методов лечения больных с рецидивами пищеводно-желудочных кровотечений, связанных с портальной гипертензией. Радикальность и патогенетическая обоснованность хирургических портокавальных анастомозов подтверждены десятилетиями научных исследований и практического применения [Углов Ф.Г., Корякина Т.О., 1964; Лыткин М.И., Ерюхин И.А., 1972; Напалков П.Н., 1976; Пациора М.Д., 1984; Шалимов А.А., 1988; Зубарев П.Н., 2000; Warren W.D. et al., 1982; Hermann R.E. et al., 1995; Rikkers L.F., 1998; Orozco H., Mercado M.A., 2000, De Franchis R., 2001].

Дефицит донорского материала для ортотопической трансплантации, возможность спасения пациентов, погибающих от кровопотери при сохранной функции печени, надежное предотвращение рецидивов кровотечений с улучшением качества жизни, в том числе у больных - не кандидатов на трансплантацию печени, делают проблему совершенствования шунтирующих операций весьма актуальной [Дзидзава И.И., 2003; Wu J.C., Sung J.J., 2002; Hillert С. et al., 2003; Wolff M., Himer A., 2003].

На современном уровне развития хирургии портальной гипертензии обнадеживают клинические результаты парциальных портокавальных шунтов, обеспечивающих частичную декомпрессию воротного бассейна [Плеханов А.Н., 1996; Шалимов А.А. и соавт., 2000; Лебезев В.М. и соавт., 2001; Котив Б.Н. и соавт., 2003; Adam R. et al., 1992; Capussoti L. et al., 2000; Yamamoto S. et al., 2004]. Чаще всего она реализуется при помощи аутовенозных или синтетических вставок между магистральными сосудами бассейнов воротной и нижней полой вен. Диаметр шунта считается основным фактором, определяющим пропускную способность, а значит и степень декомпрессии [Котив Б.Н., 1998; Котенко О.Г. и соавт., 2000; Ерамишанцев А.К., 2003; Sarfeh I.J. et al., 1986; Darling C.R. et al., 1992; Collins J.C., Rypins E.B., 1994; Paquet K.J. et al., 1995]. Наличие в ряде случаев таких неудовлетворительных последствий парциальных шунтов, как тромбоз межсосудистой вставки, рецидивы кровотечений, резкое прогрессирование печеночной недостаточности, "постшунто-вая" энцефалопатия, может свидетельствовать о неучтенных индивидуальных гемодинамических особенностях [Ерюхин И.А., 1974; Алентьев С.А., 1997; Бохян Т.С., 2001; Bismuth H.etal., 1991;Zervos Е.Е. et al., 1998].

Вопросы клинической интерпретации исходных и послеоперационных параметров регионарного кровотока, критерии индивидуальной оценки ге-модинамической адекватности парциальных шунтов и пути ее достижения весьма неоднозначно отражены в изученной литературе. Малочисленны публикации, посвященные комплексному изучению гемодинамических последствий и клинических результатов декомпрессивных портокавальных анастомозов малого диаметра [Ерюхин И.А., 1973; Пациора М.Д. и соавт., 1978; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1996; Кошев В.И. и соавт., 2001; Rypins Е.В. et al., 1987; Rosemurgy A.S. et al., 2002; Mullen K.D., 2003; Hu H.J. et al., 2004]. В доступных источниках не приводится описания способа создания парциального портокавального шунта с предварительно рассчитанным диаметром, обеспечивающим оптимальную степень декомпрессии.

Цель исследования - оптимизация парциального портокавального шунта при хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные клинические результаты парциальной декомпрессии портальной системы у больных циррозом печени;

2. Оценить изменения порто-печеночной гемодинамики после наложения парциальных портокавальных анастомозов;

3. Выявить закономерности развития неудовлетворительных клинических результатов парциального шунтирования в зависимости от степени декомпрессии портальной системы;

4. Обосновать применение метода индивидуального расчета оптимального диаметра парциального портокавального шунта

Научная новизна

Доказана эффективность в отдаленном периоде (до 10 лет) декомпрессивных портокавальных анастомозов с аутовенозной вставкой малого диаметра. Выявлена связь неудовлетворительных результатов парциальной декомпрессии у больных циррозом печени с гемодинамической неадекватностью портокавального шунта. Показана зависимость пропускной способности мезен-терикокавального "Н"-анастомоза и степени декомпрессии от дооперацион-ной величины объемного воротного кровотока Впервые разработан метод

1*

индивидуального расчета диаметра узкопросветного портокавального анастомоза достаточного для профилактики гастроэзофагеальньгх кровотечений и сохранения гепатопетального кровотока

Практическая ценность

Исследование способствовало уточнению показаний к выполнению ме-зентерикокавального "Н"-анастомоза при лечении больных циррозом печени с риском развития кровотечения из варикозно расширенных гастроэзофаге-альных вен, а так же с асцитом на фоне высокого портокавального градиента давления Проведен комплексный анализ непосредственных и отдаленных изменений порто-печеночной гемодинамики после наложения парциальных декомпрессивных анастомозов "Н"-типа, показано влияние гемодинамиче-ской адекватности последних на клинические результаты. Усовершенствована программа мониторинга портокавальных шунтов в послеоперационном периоде, обеспечивающая своевременное выявление их гемодинамической несостоятельности и клинических осложнений. Для достижения эффективной и безопасной декомпрессии и улучшения результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии разработан метод индивидуального расчета оптимального диаметра анастомоза, основанный на зависимости пропускной способности сосудистого соустья от исходной величины воротного кровотока.

Положения, выносимые на зашиту:

5. Использование межсосудистой вставки диаметром 6-Ю мм, формируемой спиралевидным швом из большой подкожной вены бедра, обеспечивает длительное функционирование и клиническую эффективность мезентерико-кавального "Н"-анастомоза.

6. Клинические последствия парциального портокавального анастомоза в значительной мере определяются пропускной способностью сосудистого соустья Избыточная декомпрессия резко снижает венозную перфузию печени и сопровождается прогрессированием печеночной недостаточности с развитием энцефалопатии в послеоперационном периоде.

7. Хирургическая декомпрессия портальной системы с помощью парциального портокавального шунта, диаметр которого рассчитывается по доопе-рационной величине объемного воротного кровотока, устраняет риск кро-

вотечений из варикозно расширенных гастроэзофагеальных врн и сопровождается умеренным снижением кровоснабжения печени в отдаленном периоде, что позволяет улучшить результаты лечения больных с портальной гипертен-зией, обусловленной циррозом печени

Реализация и апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технопогии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002), VIII научно-практической конференции «Современные направления диагностики и лечения осложнений портальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе гепатологов Балтийского союза «Основы и клинические аспекты гепатологии» (Рига, 2002), международной конференции "Невский радиологический форум" (Санкт-Петербург, 2003), 5-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2003», Юбилейной конференции, посвященной 85-летию профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, оформлено 6 рационализаторских предложений.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов госпиталя ГУВД СПб и ЛО, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 120 стр., иллюстрирована 16 рисунками, содержит 17 таблиц. Библиографический список представлен 230 источниками, из них 98 - отечественных и - 132 иностранных автора.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положен анализ 48 клинических наблюдений за больными циррозом печени с синдромом портальной гипертензии, которым с 1995 по 2004 год в клинике обшей хирургии Военно-медицинской академии выполнены парциальные портокавальные анастомозы. Возраст 23 мужчин и 25 женщин в изученной группе на момент операции был от 27 до 68 лет. Маркеры вирусного поражения печени выявлены у 40 больных (83%), у 8 - в анамнезе злоупотребление алкоголем.

Большинство операций (39) было выполнено для профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен, 5-для купирования резистентного асцита на фоне высокого портокавального градиента давления, в 5 случаях показания сочетались (рис.1).

Рис. 1. Проявления синдрома портальной гипертензии, послужившие показаниями к парциальному портокавальному шунтированию (цифрами обозначено число оперированных, п=48).

В плановом порядке оперировано 35 больных, 9 - после временной остановки кровотечений с помощью баллонной тампонады и эндоскопического лигирования, 4 - при безуспешности неоперативных способов гемостаза в течение суток. Парциальная декомпрессия осуществлялась с помощью мезенте-

рикокавального "Н"-анастомоза с аутовенозной вставкой регулируемого диаметра, разработанного в клинике обшей хирургии Военно-медицинской академии [Котив Б.Н., 1998].Следует отметить ряд современных технических особенностей операции. Применение интраоперационной эхоангиографии позволяло выбрать наименее травматичный доступ и выполнить гемодинамиче-ские исследования с высокой точностью. При мобилизации сосудов использовались ультразвуковая диссекция и аргон-плазменная коагуляция, достоинствами которых явились надежный гемо-, лимфостаз и минимальная травма-тизация прилежащих тканей. С целью достижения оптимальной декомпрессии размеры аутовенозной вставки проектировали индивидуально - с учетом исходных анатомических особенностей и гемодинамических характеристик. В 12 случаях, когда после включения шунта портокавальный градиент оставался выше критического уровня в 10 мм рт. ст., операцию дополняли перевязкой селезеночной артерии для уменьшения притока крови в портальную систему. При падении портокавального градиента ниже 8 мм рт. ст. у 23 больных дополнительно ликвидировали пути коллатерального кровотока путем перевязки левой желудочной и коротких вен свода желудка.

Для уточнения показаний к операции и оценки результатов лечения рутинные диагностические тесты дополняли исследованиями портопеченочного и коллатерального кровотока при помощи ультрасонографии, фиброэзофаго-гастродуоденоскопии (ФЭГДС), ангиографических методов и прямого измерения внутрисосудистого давления. Функциональное состояние печени изучали с помощью комплекса лабораторных методов, степень декомпенсации оценивали по шкале Child-Pugh. Сонографию выполняли в режиме "реального времени" при помощи ультразвукового сканера "Sonoline Elegra" фирмы Siemens, оснащенного допплеровским блоком. Использовали датчики 3,5МГц и 7,5МГц (последний при интраоперационной сонографии). Эхоангиография включала цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульс-но-волновую допгшерографию, панорамное сканирование в комбинации с энергетическим допплером. ФЭГДС выполняли эндоскопом GIF-Q10 фирмы Olympus. Рентгенинструментальные исследования проводили в условиях специализированной операционной при помощи установок для дигитальной суб-тракционной ангиографии CAS-10A, DFP-60A фирмы Toshiba и POLISTAR фирмы Siemens. КТ-ангиографию выполняли на спиральном компьютерном

г*

томографе SOMATOM PLUS 4A; МРТ-ангиографию - на магнитно-резонансном томографе MAGNETOM SYMPHONY 1,5 Тл фирмы Siemens. Внутрисосудистое гидравлическое давление изучали при окклюзионной фле-богепатографии, каваграфии и пункционным методом с помощью датчика PI 0EZ фирмы Ohmeda и диагностического центра SC7000 фирмы Siemens.

Статистическую обработку данных производили с помощью IBM PC и программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 5.0. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, распределение которых близко к нормальному, представлены в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (М ± SD) Статистическую значимость различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента Положение и рассеяние показателей, не подчиняющихся закону нормального распределения, охарактеризованы с помощью медианы и межквартильного размаха: Me (от LQ до UQ).