Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы лечения трубной беременности. обзор литературы 11
1.1. Состояние проблемы 11
1.2. Этиология маточной беременности. 13
1.3. Классификация внематочной беременности 15
1.4. Диагностика внематочной беременности 18
1.5. Влияние внематочной беременности на состояние репродуктивного здоровья женщин. 22
1.6. Сравнительная характеристика современных методов лечения трубной беременности 24
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования и показания к операции 37
2.3 Разделение больных на группы 41
Глава III. Хирургическая тактика при
Прогрессирующей трубной беременности 44
Глава IV. Ближайшие и отдалённые результаты микрохирургической реконструкции маточных труб при прогрессирующей трубной беременности 53
4.1. Ближайшие результаты микрохирургического восстановления маточных труб 53
4.2. Отдаленные результаты реконструкции маточных труб при ПТБ 54
4.3. Микрохирургическое восстановление при повторной трубной беременности в ранее восстановленной маточной трубе 57
Заключение 73
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Классификация внематочной беременности
- Методы исследования и показания к операции
- Отдаленные результаты реконструкции маточных труб при ПТБ
- Микрохирургическое восстановление при повторной трубной беременности в ранее восстановленной маточной трубе
Введение к работе
Актуальность темы. Внематочная беременность продолжает оставаться актуальной проблемой акушерства и гинекологии в связи с высокой частотой, экстренностью патологии, грозными осложнениями и отрицательным влиянием на репродуктивную функцию женщины. Данная патология занимает ведущее место в структуре причин материнской смертности в развитых странах мира. В России, занимая 5-е место, эта патология встречается с частотой 3,4% [М.М. Адамов, Н.Ю. Ткачева, К.А. Ефетов 2009; П.Р. Волосовский 2012; Р.К. Карсы-бекова 2010]. Отмечена отчетливая тенденция к увеличению случаев внематочной беременности, более чем в два раза, по сравнению с данными исследований 70-х годов [П.Р. Волосовский 2012; Н.А. Костырева. Н.Г. Нигай, А.А. Савран 2011; С.В. Рищук, В.Е. Мирский 2010]. Если в начале 90-х годов прошлого века эктопическая беременность встречалась с частотой 1% от общего количества беременностей, то данные последних лет приводят цифры более 2% [Ю.Г. Ев-тюкова, 2012; Н.Н. Петрова [и др.] 2013; Lozoya [et al.] 2014].
Современные достижения ультразвуковой диагностики позволили рутинно диагностировать прогрессирующую трубную беременность в ранних сроках гестации задолго до её разрыва [А.М. Кабешов 2009; М.К. Исмайлова 2013; B.Oriol [et al.] 2008]. Однако, в экстренных условиях акушер-гинекологи вынуждены выполнять радикальные операции (удаление маточной трубы).
Исторически сложилось так, что современные достижения видеоэндохи-рургии, вместе с возросшими возможностями диагностических методов, завуалировали ценность микрохирургического метода, в связи, с чем на протяжении последних 3-х десятилетий этому методу в литературе не отводилось достойного места [Н.Л. Шаповал [и др.] 2010; K.T. Barnhart [et al.] 2006; M. He [et al.] 2011].
Именно возрастной аспект отличает проблемы нашей страны от проблем развитых стран, для которых характерна низкая рождаемость и средний возраст женщин, обращающихся за помощью, приходится на конец репродуктивной активности, когда ЭКО является единственным шансом для решения проблемы бесплодия. Таджикистан является страной с высоким уровнем рождаемости и проблема бесплодия совпадает с возрастом максимальной репродуктивной активности (19-24 лет). В связи с этим органосохраняющие операции способны восполнить пробел, который оставляют за собой молодые женщины, обреченные на бесплодие после неоднократных случаев трубной беременности [А.М. Садриев 2014; M.A. Bedaiwy [et al.] 2011; E. Kirk 2012].
Таким образом, несмотря на достижения видеоэндохирургии и вспомогательных репродуктивных технологий, проблема восстановления проходимости маточной трубы при прогрессирующей трубной беременности продолжает оставаться актуальной, а для развивающихся стран - единственной возможностью восстановления репродуктивной функции.
Цель исследования – оценить эффективность микрохирургического восстановления маточной трубы при прогрессирующей трубной беременности и определить отдаленные результаты восстановления фертильности.
Задачи исследования:
1. Разработать показания к микрохирургической реконструкции маточной
трубы при прогрессирующей трубной беременности;
2. Изучить частоту локализации плодного яйца и состояние маточной
трубы больных в различные сроки поступлений;
3. Оценить эффективность различных способов реконструкции проходи
мости маточной трубы в зависимости от локализации, размеров плодного яйца
и срока гестации.
4. Изучить отдаленные результаты восстановления репродуктивной
функции женщин среди клинических групп.
Научная новизна
На основании анализа интраоперационных находок изучена частота локализации плодного яйца и возможность реконструкции в зависимости от состояния маточной трубы.
Предложены различные способы реконструкции маточной трубы при прогрессирующей трубной беременности.
На статистически значимом клиническом материале предложены методы микрохирургической реконструкции при расположении плодного яйца в фим-бриальном, ампулярном и истмическом сегментах маточной трубы в зависимости от размера плодного яйца [Патент на изобретение № TJ 846].
С использованием современных методов диагностики на достаточном клиническом материале изучены отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции в зависимости от способа микрохирургической реконструкции маточной трубы: фимбриопластика, туботомия, резекция плодного яйца с реконструкцией маточной трубы по типу конец в конец (сальпингоана-стомоз).
На основании полученных результатов дана оценка значимости и роли экстренной микрохирургической реконструкции маточной трубы в гинекологической практике.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования выявлены приоритетные направления диагностики и хирургического лечения больных с внематочной беременностью. Определены критерии госпитализации, установлены сроки обследования больных до хирургического лечения, показания к реконструкции маточной трубы.
Разработаны новые для Центрально-азиатского региона оптимальные клинико-диагностические критерии ведения больных при прогрессирующей внематочной беременности. В результате достигнуты значительные успехи в диагностике и своевременной доставке больных в специализированное учреждение для выполнения восстановительных операций на маточной трубе.
Показано, что микрохирургические органосохраняющие операции и дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям позволяют улучшить сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин, а также увеличить частоту наступления и вынашивания последующих желанных беременностей.
Широкое внедрение микрохирургической техники восстановления маточной трубы позволит улучшить организацию оказания специализированной помощи больным при прогрессирующей внематочной беременности. Это улучшит взаимосвязь между акушерско-гинекологической службой и реконструктивно-пластическими отделениями в целях дальнейшего расширения возможностей хирургии и снижения затрат на лечение больных со столь сложной экстренной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту. Появление первых клинических признаков прогрессирующей трубной беременности, УЗИ-признаков и положительного теста ХГЧ при наличии желания женщины иметь в будущем детей являются прямыми показаниями к выполнению микрохирургического восстановления проходимости маточной трубы при внематочной беременности как при наличии одной, так и обеих труб.
Методика реконструкции маточной трубы при прогрессирующей трубной беременности зависит от расположения плодного яйца, размеров, состояния маточной трубы и срока гестации.
Результативность восстановления проходимости маточной трубы и сохранение её репродуктивной функции зависят от локализации плодного яйца: наиболее благоприятное расположение – в фимбриальной части, затем в ампу-лярной, наименее благоприятное – в истмической части. Даже для больных, поступивших в клинику с разрывом маточной трубы, в 52% случаев имелись условия для микрохирургической реконструкции.
Метод микрохирургического восстановления проходимости маточной трубы при прогрессирующей трубной беременности показал себя эффективным и безопасным методом сохранения репродуктивной функции. Свыше 28 (26,9%) больных после операции имели роды с рождением живого ребёнка, 7 (6,7%)% - более двух новорожденных, 4 (3,8%) - 3 и более детей.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены: на XIV и XV Всероссийской медико-биологической конференции молодых учёных (с международным участием) «Фундаметальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург 2013, 2014); на годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино с международным участием (г.Душанбе, 2013, 2014, 2015, 2016), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения» (г. Душанбе, 2013).
Диссертационная работа была обсуждена на заседании Учёного Совета Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (Душанбе, № 5, от 28.06.2016).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в работу отделения гинекологии Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ и СЗН РТ г. Душанбе, отделения восстановительной хирургии Республиканского
научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН РТ г. Душанбе, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ и СЗН РТ г. Душанбе.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 68 работ на русском и 114 работы на иностранных языках. Текст изложен на 104 страницах стандартного формата, иллюстрирован 13 таблицами, 23 рисунками.
Классификация внематочной беременности
Высокая частота повторного развития трубной беременности, а также развитие трубно-перитониального бесплодия послужили поводом для многих авторов рекомендовать данной категории больных радикальное оперативное вмешательство – тубэктомию [177,179,181]. Однако тубэктомия приводит к непоправимому снижению репродуктивной функции женского организма, а в случае наличия до операции единственной маточной трубы – к полной ее потере. Лапароскопические методы лечения, получившие большое распространение в конце прошлого века и ранее, широко одобрявшиеся при ведении больных с внематочной беременностью, в настоящее время все больше подвергаются критике, ввиду невозможности применения при осложнившейся беременности, а также необходимости проведения двухэтапного хирургического вмешательства для полного восстановления транспортной функции фаллопиевой трубы. Применение вспомогательных репродуктивных технологий, на проведение которых часто отправляются больные с потерей обеих маточных труб (экстрокорпоральное оплодотворение, перенос эмбрионов, интраплазматическое введение эмбрионов, донорство ооцитов) также имеют ряд недостатков, выявленных последними исследованиями [49,65,137], к основным из которых относится проблема не вынашивания и частое развитие эктопической и многоплодной беременности. В Европейских и американских клиниках широко внедряется лечение метотрексатом – цитостатиком, позволяющим замедлить развитие эмбриона в трубе с последующим его выпадением в полость матки [77,115,154]. Однако, для проведения консервативного лечения данным препаратом необходимо наладить раннюю диагностику и обращения больных за медицинской помощью, так как его назначение возможно лишь в сроки до 3 недель гестационного развития эмбриона [26,66,169]. Наличие осложнений, таких как присутствие крови в брюшной полости, является прямым противопоказанием к применению метотрексата, в то время как по данным Х.Ш. Сабуровой [51], характерной особенностью Таджикистана является позднее обращение больных, ввиду социально-экономических факторов.
Таким образом, ввиду вышеописанного, актуальным является изучение отдаленных результатов микрохирургического восстановления проходимости маточной трубы при трубой беременности, степени реабилитации репродуктивной функции, а также частоты различных осложнений после проведения данного вида хирургического вмешательства.
Несмотря на то, что изучение этиологических аспектов не входило в задачу нашего исследования, считаем целесообразным привести некоторые данные современных авторов относительно развития внематочной беременности.
Согласно данным Национального центра контроля заболеваемости в США, каждая десятая женщина имеет воспалительные заболевания органов малого таза, у каждой четвертой женщины они приводят к осложнениям [31,144,172]. Изменения, вызванные воспалительным процессом в маточной трубе, нарушают процесс имплантации, приводят к двигательной дисфункции труб и плодного яйца [69,94,178].
Некоторые авторы склонны считать этиологию и патогенез внематочной беременности не до конца изученными [63,64,156]. Большинство же современных специалистов по данному вопросу решающим этиологическим фактором считают воспалительный процесс различной этиологии [1, 16, 50, 68].
При нормальной беременности, оплодотворение яйцеклетки происходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. За счет перистальтических, маятникообразных, турбулентных движений трубы, а также за счет мерцания реснитчатого эндотелия эндосальпинкса, плодное яйцо, дробясь, перемещается в полость матки (за 3-4 дня), где бластоциста некоторое время находится в свободном состоянии. После того как бластоциста лишится блестящей оболочки, она погружается в эндометрий.
Таким образом, имплантация бластоцисты происходит на 20-21 день четырехнедельного менструального цикла [2,116,163].
Под влиянием воспалительного процесса вокруг маточных труб формируются перитубиальные спайки, притягивающие трубу к окружающим ее органам. Ввиду этого нарушается анатомическое строение трубы за счет чего затрудняется физиологическое прохождение через неё плодного яйца [4,72,171]. Слизистая оболочка маточной трубы отличается наличием множества складок, которые при наличии воспалительного процесса, слипаются, суживая просвет. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия, служащему для плодного яйца физиологической выстилкой. Воспалительный процесс снижает иннервацию всех слоев маточной трубы, вследствие чего нервные рецепторы не в состоянии воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона [89,159, 160].
При внематочной беременности чаще наблюдается не специфический воспалительный процесс [73,145, 152]. Особую роль ряд авторов в развитии ВБ отводят эндометриозу [2,162,173].
У женщин перенесших сальпингоофарит, в 5-10 раз чаще наблюдается внематочная беременность [34, 40, 141, 159]. Исследование, проведенное И.В. Дзасоховой, на 92 женщинах, перенесших тубэктомию по поводу внематочной беременности, показало, что в 58% случаев у пациенток имелся хронический салпингоофарит в анамнезе [10].
Большая роль в развитии неспецифического воспалительного процесса отдается искусственному аборту [51,79,97].
Специфические воспалительные заболевания, вызываемые определенным инфекционным агентом, хотя и менее часто встречаемый этиологический фактор, но, в то же время, с каждым годом набирающий все больший вес в развитии ВБ. Если в 40-60-е годы XX века основным этиологическим фактором развития специфического воспалительного процесса в малом тазу служил стрептококк (31,4%), в 60-70-е – стафилококк (54,5%), с 80-х по 90-е – ассоциации неспорообразующих грамотрицательных с грамположительными анаэробными, анаэробными грамотрицательными и реже грамположительной микробной флорой [6,74,95], то в настоящее время одним из основных факторов развития воспалительного процесса в малом тазу является хламидиоз [107, 112, 131, 133].
Методы исследования и показания к операции
Определение ХГЧ в крови пациенток также играет роль мониторинга при назначении консервативного лечения метотрексатом. Однако, в Таджикистане отсутствуют данные о назначении данного метода лечения при ПТБ.
Микробиологические исследования включали идентификацию микрофлоры, определение её чувствительности к антибиотикам, и проводились больным в плановом порядке после проведения оперативного вмешателсьтва в лаборатории НИИ акушерства, гинекологии и паринатологии. Анализ флоры и чувствительности к антибиотикам не входили в поставленные задачи и были выполнены для проведения комплекса лечения для профилактики и лечения воспалительно-спаечных процессов малого таза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось аппаратами «Acuson» (США) и «Aloca- SSD-500» (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального высокоразрешающих электронных датчиков с частотой 5 Мгц и 7 Мгц. Всем больных производилось УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Исследование проводилось в условиях лечебно-диагностического отделения РНЦССХ и Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии. Эхографическое исследование является современным рутинным, доступным методом при ПТБ. В ходе УЗИ проводилось сначала трансабдоминальное, а затем трансвагинальное сканирование. Изучали положение, размеры матки и М-эхо. При обнаружении патологического образования определяли его локализацию, размеры, форму, особенности контуров, внутренней структуры и эхогенность, а также выполнялся целенаправленный поиск свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости. Предпочтительно использовался трансвагинальный датчик, который позволяет определить размеры плодного яйца и его локализацию на ранних этапах гестации. Ультразвуковая диагностика ПТБ в ранние сроки до 5 недель беременности затруднена и при появлении каких-либо признаков необходимо сопоставить с клиническими и лабораторными признаками беременности.
Применение магнитно-резонансной томографии возможно даст положительные результаты. Однако разрешающая способность этого метода также вызывает сомнение. Рентгенологические методы исследования применялись нами для выяснения анатомической проходимости маточной трубы в отдаленные сроки (свыше 6 месяцев) после проведения операции. Нами производилась гистеросальпингография с использованием в качестве контрастного вещества «Триомбраст» с прослеживанием динамики прохождения препарата по фаллопиевым трубам на аппарате Philips duo diagnost и выполнением снимков. Статистическая обработка Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы Statistica 6.0. Полученные данные при нормальном распределении записывали при помощи среднего и стандартного отклонения при асимметричном распределении (ненормальном) — при помощи медианы - 25 и 75. Нормальность распределения определялась критериями: Колмогорова Смирнова/Лиллифорcа, Шапиро-Уилка, Д Агостино. Статистические различия в группах определялись дисперсионным анализом, критерием Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса.
Таким образом, диагностика ПТБ, несмотря на достижения современной науки, до настоящего времени остается трудной задачей. Проблема установления локализации плодного яйца в трубе по-прежнему не решается лишь интраоперационно, что не позволяет хирургу заранее выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства – лапароскопический при фимбриальном расположении, либо лапаротомию при ампулярном и истмическом расположении. На основании вышеизложенного, появление первых клинических признаков прогрессирующей трубной беременности, УЗИ-признаков и положительного теста ХГЧ при наличии желания женщины иметь в будущем детей являются прямыми показаниями к выполнению микрохирургического восстановления проходимости пораженной маточной трубы. Эти показания распространяются и на случаи первичного обращения больных с ПТБ, когда сохранена противоположная маточная труба.
Распределение больных на группы. В соответствии с поставленными задачами больные распределены на 2 клинические группы в зависимости от наличия противоположной маточной трубы: I группа – больные с повторной прогрессирующей трубной беременностью с единственной маточной трубой (в анамнезе тубэктомия) – 62; II группа – больные с первичной прогрессирующей трубной беременностью с сохраненной противоположной маточной трубой – 78. Объединение больных с единственной маточной трубой в отдельную группу преследовало цель изучения отдалённых результатов в зависимости от способа реконструкции. Вторая группа больных с сохраненной противоположной маточной трубой дополняет и подтверждает данные первой группы, хотя не исключается вероятность наступления маточной беременности через сохраненную маточную трубу.
Всего 62(44,3%) 78(55,7) 140(100%) В свою очередь каждая из групп была подразделена на три подгруппы в зависимости от локализации плодного яйца и состояния маточной трубы (табл.7): 1-я подгруппа – 32 случая, расположение плодного яйца в дистальной части маточной трубы (воронка и фимбриальная часть). Больным выполнена фимбриопластика, т.е. консервативное удаление плодного яйца; у 17 – больных ПТБ была расположена справа, у 15 – слева) 2-я подгруппа – 83 пациентки, расположение плодного яйца в ампулярной или истмической части маточной трубы, сроки гестации (4-5 недель), пациенты поступили в благоприятные сроки заблаговременно до разрыва маточной трубы. Данным больным производилась туботомия (сальпинготомия) с удалением плодного яйца у 52 в правой маточной трубе, у 31 – с левой. 3-ая подгруппа – 25 случаев, поступившие в неблагоприятные сроки гестации (позже 5-6 недель беременности). Этим больным производилась резекция пораженного участка трубы с наложением анастомоза конец в конец (сальпингоанастомоз). У 14 больных ПТБ была расположена справа, у 11 – слева. Сравнительную группу составили 20 больных, которым была выполнена тубэктомия. Таблица 8 Применение различных методик микрохирургического восстановления маточной трубы при трубной беременности Способ реконструкции кол-во больных сроки гестации размер плодного яйца Фимбриопластика 32 (22,9%) 3-9 недель 1,5–5,0 см Сальпинготомия 83 (59,3%) 4-5 недели 1,0 – 2,5 см Сальпингоанастомоз 25 (17,9%) 5-9 недель свыше 2,0 - 2,5 см Всего 140 3-9 недель 1,0-5,0 см Поступление больных с наступлением повторной ПТБ было зарегистрировано в 11 случаях (7,9%), причем в 6 случаях больные поступили с рецидивом ПТБ единственной маточной трубой для повторного восстановления, остальным 5 больным была выполнена лапароскопическое удаление маточной трубы на фоне сохраненной противоположной маточной трубы. Среди повторных реконструкций было 3 больных, которым по установленным показаниям были выполнены 3-кратные попытки восстановления маточной трубы.
Отдаленные результаты реконструкции маточных труб при ПТБ
В Таджикистане ежегодно регистрируется от 780 до 950 случаев ПТБ. По нашим данным за последние годы ежегодное количество больных которые подверглись экстренной реконструкции маточных труб, увеличилось от 4-8 случаев в первые годы до 25-30 случаев в год за последние годы (см. рис. 1, гл. 2.2). От общего количества больных с данной патологией по республике это составляет всего 3-5%. Столь низкий показатель обращаемости оставляет за собой большой пробел в дальнейшем совершенствовании организационных усилий. Эти усилия быть направлены на улучшение диагностики и формированию четких показаний к выполнению восстановительной операции, а также способствовать к беспрепятственной скорейшей доставке нуждающихся больных в специализированное учреждение. Именно возрастной аспект отличает проблемы нашей страны от проблем развитых стран, для которых характерна низкая рождаемость и средний возраст женщин, обращающихся за помощью приходится на конец репродуктивной активности, когда ЭКО является единственным шансом на решение проблемы бесплодия. Таджикистан отличается страной с высоким уровнем рождаемости и проблема бесплодия совпадает с возрастом максимальной репродуктивной активности (19-24 лет). В связи с этим органосохраняющие операции способны восполнить пробел, который оставляют за собой молодые женщины, обреченные на бесплодие после неоднократных ПТБ.
Достигнутые успехи в экстренной микрохирургической реконструкции маточных труб стимулировало формирование потока больных с ПТБ из различных родовспомогатеьных учреждений республики в отделение восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечнососудистой хирургии. Все еще нарастающая тенденция поступления больных, которые проходят через фильтр акушерско-гинекологических отделений свидетельствует об эффективности методики, негласной популяризации метода не только среди населения, но и врачебного персонала, которые играют не последнюю роль в правильном определении показаний и своевременном направлении для реконструктивной операции. Из всего перечня диагностических методов самыми эффективными в диагностике ПТБ оказались: клиническое определение беременности (определение срока гестации) в сочетании с определением уровня ХГЧ в крови и УЗИ диагностика. Следует отметить, что каждый из этих методов в отдельности не имеет определяющего значения в диагностики ПТБ. Клинически признаки наступления беременности при нормальном течении и при ПТБ не отличаются друг от друга, и в том и другом случае имеется задержка очередной менструации, нагрубание молочных желез, тошнота и/или извращение вкуса. Все же при внимательном обследовании опытный клиницист может клинически заподозрить ПТБ по ряду косвенных признаков: несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, при динамическом наблюдении консистенция матки при двуручном обследовани не меняется, признак Горвица-Гегара (сильное размягчение перешейка влагалища) слабо выражен или отсутствует. Нередко у женщин с нормостеническим и астенической формой телосложения в области придатков, с одной стороны, пальпируется опухолевидное болезненное образование мягко-эластической консистенции. Постановке диагноза ПТБ могут способствовать анамнестические данные: нарушения менструации, длительное бесплодие, ранее перенесенные воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложненные аборты или роды.
Клинические признаки беременности, указывающие на ПТБ, количественное подтверждение при помощи количественного теста на ХГЧ (табл. 4) могут ориентировать специалиста, выполняющего УЗИ исследование для точного нахождения аномальной локализации плодного яйца. Согласно результатам настоящего исследования по достижении плодного яйца размеров 12-18 мм могут появиться первые УЗИ-признаки внематочного его расположения, что соответствует 5 нед. сроку гестации.
Именно этот срок является оптимальным, когда можно выполнить органосохраняющую операцию с более высоким шансом восстановления репродуктивной функции. Как показали результаты (табл. 8) частоты наступления беременности самыми результативными оказалась 2-я клиническая группа с благоприятными сроками поступления, среди которых положительные результаты были получены в около 60% случаев.
Несмотря на достижения современной диагностики своевременное определение неразорвавшейся трубной беременности затруднена и чревата поступлением больных в поздние сроки.
Выше перечисленные трудности диагностики привели к тому, что из 104 больных, отслеженных нами в отдаленные сроки около 40% случаев больные поступили в поздние сроки. У 13 (9,3%) больных в предоперационный период при проведении УЗИ органов брюшной полости и малого таза, был поставлен неверный диагноз. Самой частой причиной ошибочного диагноза были недостаточной опыт акушер-гинеколога со слабым владением данным методом, низкая разрешающая способность УЗИ аппарата (Китайского производства), связанная с ее дешевизной и др. объективные и субъективные факторы.
Ранняя диагностика ПТБ позволила существенно изменить тактику лечения и хирургические подходы. Данная работа нацелена на демонстрацию возможностей органосохраняющих операций и определение его скромной роли среди широко применяемой лапароскопической сальпингостомии. Другие методы описанные в разделе 1.6 данной работы такие как радикальные операции (тубэктомии), медикаментозное лечение (метотрексат) и вспомогательные репродуктивные технологии широко известны и не входят в задачи данного исследования. Следует отметить, что суть лапароскопической сальпингостомии сводится к оставлению маточной трубы путем удаления плодного яйца через небольшой продольный разрез (туботомия). Достигаемая при этом малоинвазивность метода оправдана тем, что решается экстренная хирургическая проблема в ближайшей перспективе, и этот метод легко вытеснил все предшествующие аналоги. Однако в отдаленной перспективе у женщин с бесплодием репродуктивная проблема остается нерешенной и категория женщин с ПТБ единственной маточной трубы после этих операций являются потенциальными кандидатами для вспомогательных репродуктивных технологий.
Современные концепции, всесторонне охватывающие способы операций при ПТБ однозначно свидетельствуют о возможности как выполнения лапароскопической сальпингостомии, так и микрохирургической реконструкции [3, 5, 22, 37, 49, 60, 102, 112, 105, 115, 122, 161]. Среди органосохраняющих операций в 80-х и 90-х годах при ПТБ упоминают выполнение туботомии в ранних сроках и сегментарную резекцию маточной трубы в ампулярном и истмическом сегменте в более поздние сроки неразорарвшейся трубной беременности [159, 160]. Позже, с развитием службы вспомогательных репродуктивных технологий, в связи с возрастным аспектом нуждающихся, а также снижением рождаемости в развитых странах в литературе интерес к микрохирургической реконструкции при ПТБ резко ослаб и практически потерял свою привлекательность. Материал данной работы охватывает 140 больных с ПТБ которые подверглись микрохирургической реконструкции маточных труб. Из числа этих больных 62 больных поступили с ПТБ единственной маточной трубы (1-я группа), остальные 78 – поступили первично (2-я группа) с наличием обеих маточных труб. Контрольная группа включала 20 больных, которым выполнена радикальная операция тубэктомия.
Микрохирургическое восстановление при повторной трубной беременности в ранее восстановленной маточной трубе
В свою очередь эти больные были разделены нами на три подгруппы, в зависимости от способа реконструкции маточной трубы:
I группа (фимбриопластика) больных с локализацией плодного яйца в области воронки маточной трубы. В нее вошли 32 пациентки, которым производилось удаление плодного яйца с коагулированием его ложа и неофимбриопластикой. Отдаленные результаты удалось проследить у 16 больных из данной группы. Все 16 больных на момент контрольного обследования находились в удовлетворительном состоянии. В 4 (3,8%) случаях наблюдалась повторная трубная беременность с повторным проведением микрохирургического восстановления маточной трубы в двух случаях. Еще в 2 случаях в данной группе при повторной трубной беременности была произведена тубэктомия. Случаи повторной трубной беременности в основном наблюдались ввиду несоблюдения предписаний врача (проведение противоспаечной терапии, наблюдение у гинеколога по месту жительства, соблюдение интервала в 6 месяцев после проведения оперативного вмешательства и т.д.). У 12 (75%) женщин, перенесших микрохирургическое восстановление, наблюдалось наступление маточной беременности, у 6 (37,5%) из которых в дальнейшем наблюдались срочные роды. Рождение двух детей после микрохирургического восстановления наблюдалось у 2 больных, трёх – у 1 женщины. Вес новорожденных колебался от 1200 до 3900 гр..
II группа (туботомия), в зависимости от размера плодного яйца и локализации была выполнена туботомия в поперечном или продольном направлении. В нее вошли 83 больных, из них опрошенных в отдаленные сроки после проведения оперативного вмешательства – 63. В 2 случаях имела место истмическая локализация плодного яйца, в 61 случаях плодное яйцо локализовалось в ампулярном сегменте. Все больные поступили в сроки гестационного развития от 3-х до 8 недель. В данной группе всем пациенткам была произведена туботомия над плодным яйцом. Рецидивы наблюдались в 2 (3,2%)случаях, во всех случаях больным было произведено повторное восстановление маточных труб. Маточная беременность наблюдалась в 40 (63,4%) случаях, в 31 (49,2%) случаях - окончившаяся срочными родами. Рождение 1 ребёнка наблюдалось у 19 больных, у 4 – двух детей, в трех случаях наблюдалось срочные роды более трех раз. Вес новорожденных колебался от 1400 до 3900 гр.
III группа (сальпингоанастомоз) – больные, которым была выполнена резекция пораженного участка маточной трубы с формированием сальпингоанастомоза. В данной группе находились 25 больных, поступивших в сроки гестационного развития плодного яйца более 3-8 недель, с истмическим (7 больных) и ампулярным (18 больных) расположением в маточной трубе. Повторное развитие трубной беременности наблюдалось в 5 (20%) случаях (4 – истмическое расположение, 1 – ампулярное). Маточная беременность в 13 (52%) случаях, срочные роды в 8 (32%) случаях.
В ходе изучения полученных данных, было выявлено, что наилучшие результаты были получены в I группе, в то время как результат после произведения туботомии превосходил таковой по качеству после резекции маточной трубы.
Наиболее благоприятной локализацией плодного яйца являлась фимбриальная, в которой в отдаленные сроки срочные роды фиксировались у 6 больных, наименее благоприятной – истмическая (одни срочные роды).
В последние годы наблюдается тенденция более раннего обращения больных с ПТБ, что безусловно стало результатом совершенствования диагностических методов УЗ исследования, а также существенного повышения в последние годы квалификации УЗ специалистов. Поступление больных в ранние сроки позволило сократить проведение радикальных операций (тубэктомий) до минимума за последние годы. К сожалению, в настоящее время ультразвуковое исследование органов малого таза не способно установить точную локализацию плодного яйца в различных сегментах трубы. Получение информации о расположении плодного яйца возможно лишь на основании интраоперационных данных, что затрудняет предварительное планирование тактики лечения. Совершенствование топической диагностики в будущем с точной локализации плодного яйца в различных сегментах маточной трубы позволит в будущем планировать объем и метод реконструкции до операции.
Также наблюдается увеличение частоты обращения больных с наличием обеих маточных труб, а также общего числа больных, ввиду более широкой информативности врачей-гинекологов поликлиник и родильных домов.
В настоящее время в хирургическом лечении ПТБ спорным является вопрос о преимуществах и недостатках лапароскопического вмешательства и открытого доступа с применением микрохирургической реконструкции маточной трубы. На основе анализа литературы и собственных исследований имея опыт применения обоих методов можно прийти к заключению, что все еще имеются ограничения в полноценной реконструкции маточной трубы лапароскопическим методом.
Нами установлено, что открытым доступом по Пфаненштилю обеспечивается свободный доступ к маточным трубам и возможность микрохирургической реконструкции. Данный метод позволяет получить оптимальный доступ к органам малого таза, производить различные манипуляции в случае обнаружения сопутствующей патологии или связанных с осложнениями.
Наличие срочных родов в отдаленные сроки после операции у 47 больных (45,2%) из 104 опрошенных, свидетельствует о высокой эффективности микрохирургического восстановления маточных труб, среди которых наступление беременности у 62,5% больных после реконструкции единственной маточной трубы является неоспоримым преимуществом данного метода.