Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Острый билиарный панкреатит и отдаленные результаты его лечения. Обзор литературы 9
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 34
Глава III. Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы 64
Глава IV. Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы 78
Обсуждение 90
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Перспективы дальнейшей разработки темы 110
Список литературы
- Острый билиарный панкреатит и отдаленные результаты его лечения. Обзор литературы
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы
- Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В конце 20-го, начале 21-го века отмечен значительный рост числа больных острым панкреатитом. Удельный вес этой патологии в структуре заболеваний «острого живота» достиг 35% – 37%, и он среди них занял первое место, опередив острый аппендицит.
Основными факторами, способствующими росту заболеваемости, считают употребление суррогатов алкоголя, увеличение количества пациентов с желчнокаменной болезнью, регулярный прием пищи в ресторанах быстрого питания, рост числа людей с избыточным весом, нарушение липидного обмена. Ведущими из них являются алкоголь и желчнокаменная болезнь (Борисов А.Е и соавт, 2008).
Удельный вес билиарного панкреатита в общей структуре заболевания в различных странах ЕС составляет от 25% до 48% (Gulio et al., 2002). В ряде стран летальность при билиарном панкреатите намного превышает таковую при прочих этиологических причинах развития острого панкреатита.
По мнению Ф.Б. Алижанова и соавт. (2007),Gulio et al. (2002) распределение острого панкреатита по этиологическим причинам обладает основополагающей практической значимостью, поскольку именно генез заболевания определяет стратегию лечебной тактики при панкреатите.
Между тем в нашей стране эпидемиологические исследования, направленные на определение удельного веса патологии желчевыводящих путей в генезе острого панкреатита, отсутствуют. Данный вопрос, а так же различные тактические положения при остром билиарном панкреатите на всероссийских форумах, начали обсуждаться только в последнее десятилетие. Тем не менее, консенсус по многим вопросам все еще не достигнут. Ряд авторов до сих пор проводят однотипную тактику лечения панкреатита, независимо от этиологического фактора (Брискин Б.С., 2005).
Спорным моментом остается отношение к выполнению эндоскопических вмешательств при остром билиарном панкреатите. Так А.Ц. Буткевич и соавт. (2007) считают эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчных протоках абсолютно противопоказанными при любом панкреатите.
В свою очередь, в протоколах ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2004) записано, что выполнение ЭРХГ и ЭПСТ при острой обструкции дистального отдела холедоха и развитии билиарного панкреатита является необходимой процедурой. В то же время протокол не рекомендует введение в протоки контраста во время этой манипуляции, считая, что попадание контраста в протоки поджелудочной железы, неминуемо приведет к обострению воспалительно-деструктивного процесса и увеличению объема поражения паренхимы поджелудочной железы.
До сих пор работы, посвященные состоянию билиарного тракта после ЭПСТ, изучению структурных изменений поджелудочной железы после эндоскопических вмешательств и консервативного лечения билиарного панкреатита, в литературе публикуются мало.
Учитывая постоянный рост числа больных желчнокаменной болезнью и билиарным панкреатитом, изучение вопросов диагностики и лечения этой патологии, а так же роли эндоскопических вмешательств при их лечении, остаются актуальными и требуют дальнейшей разработки.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на очевидность проблемы, данные о частоте развития билиарно-го панкреатита у больных желчнокаменной болезнью в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят единичный характер. В связи с этим проведение исследования, посвященного особенностям клинического течения билиарного панкреатита, его диагностики, изучению роли эндоскопических вмешательств при этой патологии имеет большое значение для медицинской науки и практики
Цель исследования: разработка тактики лечения острого и хронического билиарного панкреатита, направленной на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения, основанной на широком применении эндоскопических и эндобилиарных вмешательств.
Задачи исследования
1. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных острым билиарным панкреатитом, изначально пролеченных посред-
ством только консервативной терапии,а так же традиционных и малоинвазив-ных хирургических и эндоскопических технологий.
-
Определить частоту хронизации воспалительного процесса и тяжесть структурных изменений поджелудочной железы, качество жизни пациентов в отдаленном периоде, после перенесенного острого билиарного панкреатита, в зависимости от примененной лечебной тактики при первичной госпитализации.
-
Изучить возможность развития рефлюкс-холангита после папиллосфинкте-ротомии при билиарном панкреатите и определить ее частоту.
-
Обосновать дифференцированную хирургическую тактику при остром и хроническом панкреатитах билиарного генеза в зависимости от степени нарушения пассажа желчи и панкреатического сока, уровня обструкции внепече-ночных желчных и панкреатических протоков, а также морфологического типа хронического панкреатита билиарного генеза.
Научная новизна исследования
Определены частота и возможные причины хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе после перенесенного билиарного панкреатита, а также удельный вес различных морфологических типов хронического панкреатита билиарного генеза,
Выявлена взаимосвязь между тяжестью структурных изменений поджелудочной железы и клиническими проявлениями;
Выработаны показания и определены оптимальные сроки к раздельному и одномоментному стентированию желчных и панкреатических протоков при хроническом панкреатите билиарного генеза;
Предложена дифференцированная хирургическая тактика при различных морфологических типах хронического билиарного панкреатита.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказано, что использование разработанного диагностического алгоритма и лечебной тактики позволяет сократить сроки диагностики и улучшить результаты лечения пациентов острым билиарным панкреатитом. Выработаны показания к эндоскопическим вмешательствам и дифференцированная лечебная тактика при остром билиарном панкреатите.
Обоснована необходимость и безопасность эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии, оптимальные сроки их выполнения при остром билиарном панкреатите.
Усовершенствованы технические приемы канюляции большого дуоденального сосочка. Показана целесообразность применения встречных эндоскопических и эндовидеохирургических технологий при технической невозможности эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.Объект исследования – пациенты, перенесшие острый панкреатит билиарного генеза. Предмет исследования – анализ отдаленных результатов диагностики и лечения больных острым би-лиарным панкреатитом в хирургическихотделениях
Положения, выносимые на защиту
-
При остром билиарном панкреатите основной причиной прогрессирова-ния деструкции паренхимы поджелудочной железы, высокой летальности, достигающей 5% – 13%, является неустраненная протоковая гипертензия. Частота хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе при лечении пациентов острым билиарным панкреатитом посредством консервативной терапии, традиционных и эндовидеохирургических технологий составляет 43,6% больных. Применение эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в первые 24 часа после госпитализации и устранение протоковой гипертензии позволяет снизить летальность до 1% и частоту хронизации острого панкреатита до 20,7%.
-
В отдаленном периоде качество жизни пациентов, пролеченных в острой фазе билиарного панкреатита посредством консервативной терапии, традиционных и эндовидеохирургических операций, в 62% случаев значительно снижается вследствие частых обострений хронического панкреатита, прогрессирую-
щего снижения эндокринной и экзокринной функций железы.
-
При выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в первые 24 часа после госпитализации снижение качества жизни в отдаленном периоде отмечается только у 24,7% больных. Морфологической основой клинических проявлений хронического панкреатита являются структурные изменения паренхимы железы, которая в контрольной группе отмечена у 29,9%, в основной – у 6,3% больных.
-
Необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств при хроническом панкреатите билиарного генеза среди пациентов контрольной группы возникает у 46,5%, основной группы – у 17,2%.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных.
Промежуточные и заключительные результаты диссертационного исследования доложены на Пироговской хирургической неделе (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию чл.-корр. АМН СССР профессора Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2010), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010), I Всероссийской научно-практической конференции врачей-эндоскопистов (Санкт– Петербург, 2010), заседаниях кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (Санкт-Петербург, 2010, 2014) и проблемной комиссии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (Санкт-Петербург, 2010, 2014).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», клиническую практику хирургических отделений СПб ГБУЗ «Александровская больница», ГБУЗ ВО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Владимира.
Личное участие автора в получении результатов
Автором проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнены сбор и формирование баз данных, математический анализ, статистическая обработка, оценка результатов исследования. Автор лично участвовал в разработке лечебно-диагностического алгоритма, введении и оперативном лечении части пациентов, включенных в исследование
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 листах текста компьютерного набора; состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 38 таблицами, одной выпиской из истории болезни. В обзоре литературы использовались 222 литературных источника, в том числе104 – отечественных и 118 – зарубежных авторов.
Острый билиарный панкреатит и отдаленные результаты его лечения. Обзор литературы
Этиология острого панкреатита. Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Причинами его развития являются алкоголь, желчнокаменная болезнь, гипертриглицеридемия, лекарственные препараты, гипер-кальциемия и первичный гиперпаратиреоз, аутоиммунные и генетические причины, абдоминальная и операционная травмы, инфекции, pancreas divisum, дисфункция сфинктера Одди, эндобилиарные вмешательства [2, 3, 9, 15, 88, 196]. Кроме того, у 10% заболевшихострым панкреатитом установить его генез не удается [94, 202].
Одной из наиболее частых причин острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, в том числе и микрохолелитиаз. Пусковым механизмом развития острого панкреатита считается полная или частичная обструкция дистального отдела общего желчного протока конкрементом, билиарным слад-жем, что способствует повышению гидростатического давления в панкреатоби-лиарной протоковой системе и рефлюксу желчи в панкреатические протоки. У 35% – 60% больных острым панкреатитом выявляются желчные камни. Всего среди больных желчнокаменной болезнью у 3% – 7% с течением времени развивается острый панкреатит [1, 4, 90, 203, 206].
Примерно у 35% – 55% заболевших острым панкреатитом причиной его развития является алкоголь [4, 99, 175]. Установлено, что у 10% больных хроническим алкоголизмом в различные сроки развивается острый панкреатит [23, 186]. Поскольку коэффициент толерантности панкреоцитов к алкоголю в 3 раза меньше, чем гепатоцитов, то ежедневный прием даже небольших доз алкоголя (около 200 гр.) в течение 5 лет у 15% –17% людей может быть причиной развития острого панкреатита [88,175, 216]. По их же данным риск развития острого алкогольного панкреатита у курящих людей в 4,9 раз выше, чем у некурящих.
У 1,3% – 3,8% больных этиологической причиной острого панкреатита является гипертриглицеридемия. Гипертриглицеридемия в детской возрастной группе, чаще всего, связана с врожденной гиперлипидемией I, II и V типов, у взрослых – с алкоголизмом, ожирением и нелеченным сахарным диабетом. Другие перечисленные этиологические факторы острого панкреатита встречаются реже (5% – 8%) [94, 202, 216].
Удельный вес панкреатита, возникшего после ЭРХГ, в структуре заболевших этой патологией, составляет около 2%. Из всех больных, которым выполнена ЭРХГ, острый панкреатит развивается в 3% – 5% случаев. У большинства этих больных панкреатит данной этиологии имеет абортивное течение, однако у 5% –10% заболевших наблюдаются панкреатиты средней и тяжелой степени интоксикации со значительным объемом некроза паренхимы железы и пара-панкреальной клетчатки, иногда – с летальным исходом [3, 117, 145].
По мнению А.С.Балалыкина и соавт. (2007), M. Zheng et al. (2007) причинами развития острого панкреатита после ЭРХГ могут служить неопытность эндоскописта, трудная канюляция БДС, отек и спазм сфинктера Одди, метод предрассечения, введение контраста в Вирсунгов канал под давлением и заполнение протоков 2 – 4 порядка, ожог устья Вирсунгового протока при рассечении БДС и неправильный выбор силы тока.
Для снижения риска развития острого панкреатита при выполнении ЭРХГ, W.J.Coyle et al. (2002) рекомендуют производить профилактическое стентиро-вание панкреатического протока, что, по мнению авторов, способствовало снижению частоты развития панкреатита после ЭРХГ с 13,1% до 5,8%. В нашей стране удельный вес ЭРХГ-индуцированного панкреатита очень низкий, из-за небольшого числа выполняемых эндоскопических вмешательств на БДС [3].
Частота острого панкреатита билиарного генеза. Желчнокаменная болезнь обнаруживается у 35% – 60% больных острым панкреатитом. В большинстве случаев острый панкреатит этого генеза является нетяжелым и имеет абортивное течение, однако у 10% – 25% заболевших развивается острый некротический панкреатит, осложняющийся персистирующей дисфункцией одного или нескольких органов [2, 90, 174] . Заболеваемость острым билиарным панкреатитом в различных странах составляет от 4,9 до 40,0 случаев на100000 населения [5,21, 202].
Более высокая заболеваемость отмечается в экономически развитых странах. Так в Нидерландах и США, за последнее десятилетие заболеваемость острым билиарным и идиопатическим (микрохоледохолитиаз?) панкреатитом увеличилась на 35% [196,202, 214].
Острый билиарный панкреатит чаще встречается у женщин, чем у мужчин (69% и 31% соответственно). Значительно реже болезнь развивается у молодых, чем у пожилых людей (заболеваемость в 75 лет в 3 раза больше, чем в 20 лет) [201, 206].
У 40% камненосителей, в последующем заболевших панкреатитом, без «предупреждающей» печеночной колики в анамнезе, острый билиарный панкреатит является первым проявлением желчнокаменной болезни [90, 206].
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
В контрольной группе мужчин было 12,7%, женщин – 87,3%; в основной группе это соотношение составило 13,7% и 86,3% соответственно.В обеих группах превалировали пациенты возрастной категории 51–70 лет (в контрольной группе– 51,4%, в основной группе– 57,3%). Пациенты старше 60 лет в контрольной группе составили 39,7%, в основной – 45,6%. Удельный вес больных старше 70 лет в контрольной группе составил 11,7%, в основной– 15,2%.
В последние 2 десятилетия имеет место рост числа больных острым панкреатитом, чаще всего, билиарной этиологии в старших возрастных группах. Главной причиной этого является увеличение числа людей, относящихся к пожилой и старческой возрастной категории. В Санкт-Петербурге данная возрастная категория населения составляет около 33% и имеет тенденцию к постоянному росту. В развитых странах же с более высокой средней продолжительностью жизни этот показатель может достигать до 40% населения.
У пациентов пожилого и старческого возраста острый панкреатит билиар-ного генеза протекает тяжело, особенно у больных с серьезным преморбидным фоном. Желчнокаменная болезнь (асимптоматическая, симптоматическая и осложненная) часто встречается у больных данной возрастной категории и частота различных осложнений холелитиаза увеличивается прямо пропорционально возрасту. Клиническая манифестация осложненной желчнокаменной болезни типичная. У 35% – 40% больных до развития острого билиарного панкреатита наблюдалось бессимптомное камненосительство, выявленное случайно или недиагностированное.
Осложненная желчнокаменная болезнь (острый холецистит, холангит и острый билиарный панкреатит) у больных пожилого и старческого возраста ассоциирована с высокой летальностью. Введение в хирургическую практику ми-нимальноинвазивных технологий значительно снизило летальность у этих больных. В плановой желчной хирургии результаты лечения посредством эндоскопических и эндовидеохирургических технологий практически не отличаются от таковых у больных молодого возраста.
Половозрастной состав, характер коморбидности и тяжесть состояния больных в обеих группах были сопоставимыми (p 0,05).
При остром панкреатите в целом отмечалась поздняя госпитализация. Особенно такая тенденция отмечалась у больных острым панкреатитом алкогольного и идиопатического генеза. Однако при остром билиарном панкреатите отмечалась ранняя госпитализация, что обусловлено внезапным началом заболевания и выраженным болевым синдромом. Из-за высокой интенсивности болевого синдрома у некоторых больных приходилось дифференцировать острый билиарный панкреатит с перфорацией полого органа. 84,2% больных острым билиарным панкреатитом госпитализированы до 12 часов от начала заболевания. Всего лишь 11,1% больных были госпитализированы позднее 24 часов. Причинами поздней госпитализации ( 24 часов) явились пожилой возраст, сопутствующий психический дефицит и тяжелая соматическая патология, неудовлетворительный социальный статус и, в ряде случаев, мисдиагностика.
У большинства больных в контрольной и основной группах присутствовал анамнез желчнокаменной болезни с различной продолжительностью. Начало болезни, чаще всего, связывалось с первым приступом печеночной колики («предупреждающим»), приведшим больных к ультразвуковому исследованию или случайным обнаружением камней в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости по разным причинам, не связанным с желчнокаменной болезнью. Продолжительность заболевания представлена в таблице № 6.
У 59,9% больных в контрольной группе анамнез холелитиаза составлял до 10 лет, у 30% более 10 лет. В основной группе эти показатели составили 58,8% и 31,8% соответственно. 51,1% контрольной и 52,6% больных основной группы ранее были госпитализированы в различные лечебные учреждения при печеночной колике, где им предлагалось оперативное лечение.Однако больные от хирургического лечения отказывались по разным причинам. 138 (31,2%) больных обеих групп были камненосителями. У этих больных асимптомная желчнокаменная болезнь ранее никаких беспокойств не причиняла. Найти корреляцию подобного течения желчнокаменной болезни с полом, возрастом, профессиональной деятельностью, образом жизни, социальным статусом, массой тела, характером питания, количеством и размером конкрементов не удалось. При сравнимых (практически одинаковых) размерах, количестве и локализации желчных камней манифестация желчнокаменной болезни у двух больных была совершенно разной. У 14,2% больных контрольной и у 18,8% больных основной группы холедохолитиаз был диагностирован ранее, до госпитализации в наш стационар с приступом острого панкреатита. 35 (11,4%) больных контрольной группы и 37 (18,1%) больных основной группы были ранее оперированы по поводу асимптомной (случайно выявленной при УЗИ) либо осложненной желчнокаменной болезни в различных клиниках г. Санкт-Петербург 1,5 –37 лет назад, в том числе, 18 больным из обеих групп выполнялись вмешательства на внепеченочных желчных протоках в связи с холедохолитиазом (табл. 7).
Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы
Данные исследования свидетельствуют о высокой ценности метода, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с таковыми критериями ЭРХГ, при отсутствии инвазивности последней. Различная патология была выявлена у всех больных. Чувствительность метода при диагностике вирсунголи-тиаза сопоставима с результатами МСКТ, однако превосходит ее при диагностике холелитиаза и структурных деформаций желчных и панкреатических протоков. Чувствительность и специфичность метода составляют почти 100%. Особенно это касается определения ретенционного характера кист, поскольку при выборе оперативного лечения, ретенционная и ложная киста поджелудочной железы требуют разных тактических решений. Если при ложной кисте поджелудочной железы достаточными оказываются пункционные методы, то при ретенционной кисте требуются дренирующие операции или стентировани-еВирсунгового протока. Подобная дифференциация возможна и при ЭРХГ, однако в 2% –5% случаев при этом методе развиваются различные, иногда опасные для жизни, осложнения.
ЭУС выполнена 19 пациентам первой группы. Высокая чувствительность метода при обследовании органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, без 74 опасность делают это исследование весьма ценным. Однако малая доступность все еще ограничивает широкое применение метода. Результаты исследования контрольной группы при повторной госпитализации представлены в табл. 26. Таблица 26. Результаты ЭУС Сонографические находки Количество (n = 19) «Головчатый» панкреатит 4 (21,1%) Расширение внепеченочных желчных протоков 5 (26,3%) Конкременты в желчных протоках 7 (36,8%) Стриктура дистального отдела холедоха 3 (15,8%) Кальциноз паренхимы железы 15 (79%) Множественные кисты поджелудочной железы 9 (47,4%) Солитарная киста поджелудочной железы 3 (15,8%) Расширение Вирсунгового протока 6 (31,6%) Конкременты Вирсунгового протока 5 (26,3%) Примечание – исследование выполнено только у больных с жалобами Данное исследование позволяет диагностировать рентгенеконтрастные конкременты желчных и панкреатических протоков, оценить состояние паренхимы железы. По своей чувствительности и специфичности при диагностике патологии поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков исследование не уступает МСКТ и МРТ. В то же время, по нашему опыту, при дифференциальной диагностике рака головки железы и БДС, определении степени инвазии опухоли в трубчатые структуры гепатодуоденальной связки, чувствительность ЭУС оказалась выше, чем у МСКТ и МРТ. На основании результатов комплексного обследования больных контрольной группы выполнено их распределение по тяжести структурных изменений поджелудочной железы в соответствии с Кембриджской классификацией (табл.27).
Из представленных данных видно, что именно тяжесть структурных изменений в поджелудочной железе является причиной различных клинических проявлений хронического панкреатита и неудовлетворительного качества жизни (p 0,05). Так, в группе больных с характерными панкреатиту жалоба 75 ми,нормальных, сомнительных и мелкихструтурных изменений паренхимы железы не выявлено ни в одном случае, тогда как у 31, 5% определялись умеренные и у 68, 5% значительные структурные изменения. В группе больных без жалоб умеренные изменения отмечены у 1,7% больных, значительных изменений не отмечено.
Всего операций 108 24 Как видно из данных таблицы, 8 больных из группы пациентов с жалобами были пролечены консервативно и выписаны с улучшением состояния. Они не нуждались в оперативном лечении, так как по результатам обследования они отнесены к типу А хронического панкреатита.Выполнение оперативного вмешательства пациентам этой группы нецелесообразно, так как большинстве случаев положительный эффект от хирургического лечения не отмечается. Еще 84 больных первой группы отнесены к морфологическим типам хронического панкреатита В и С. Им выполнено 108 оперативных вмешательств. 55 больным произведена одна операция (ЛХЭ – 5, ЭРХГ, ПСТ – 29, ЭРХГ, ПСТ, вирсунго-томия – 3, дополненная стентированием Вирсунгового протока –3, эндоскопический гастроцисто- и дуоденоцистоанастомоз – 4, и лапароскопический цисто-еюноанастомоз на выключенной по Ру петле –3, лапароскопическое наружное дренирование кисты– 8). У 29 больных оперативное вмешательство разделено на 2 этапа. На первом этапе выполнялись лапароскопические(в т.ч4– с дренированием холедоха по Керу) или эндоскопические (4) вмешательства.
Второй этап операции (Пьюстоу – Избицки –у 12, Фрея – у 4, ЛХЭ –у 7, ЭРХГ, ПСТ –у 6)выполнялся через 3 – 5 недель после первой операции. Дренирующие кисту операции (8) производились только у пациентов с ложными кистами, не сообщающимися с протоками железы. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (обострение панкреатита – у 2, кровотечение из рассеченного дуоденального сосочка – у 3, абсцессы брюшной полости – у 2). Обострение панкреатита было купировано консервативными мероприятиями, кровотечение из зоны рассечения остановлено эндоскопическими манипуляциями, абсцессы брюшной полости дренированы посредством релапароскопии. Летальных исходов не было.
Во второй группе больных ЭРХГ, ПСТ, в связи с наличием холедохоли-тиаза, была выполнена 10 пациентам, лапароскопическая холецистэктомия– 9 больным, в т.ч.у 2 больных дополненная холедохотомиейи дренированием хо-ледоха по Керу. По поводу ретенционных кист поджелудочной железы оперированы 5 пациентов. Эндоскопический дуоденоцистоанастомоз сформирован у 1, лапароскопический цистоеюноанастомоз –у 4 больных. Послеоперационных осложнений не отмечено. Летальных исходов не было.
Таким образом, хронизация острого билиарного панкреатита при его ле-чениибез применения эндоскопических вмешательств, наблюдается у 43,6% больных. Основной причиной хронизации процесса в поджелудочной железе является неустраненная патология внепеченочных желчных протоков. Из них в различных оперативных вмешательствах нуждаются 91,3% больных. В группе больных без жалоб в оперативных вмешательствах нуждаются 20,2% больных.
Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы
Касаясь механизма формирования болевого синдрома при хроническом панкреатите, большинство авторов полагают, чтоосновной его причиной является протоковая гипертензия, которая возрастает во время приема любой пищи. Провоцирующим фактором является повышение кислотности желудочного сока и ацидификация содержимого двенадцатиперстной кишки (Маев И.В. и со-авт., 2001), вследствие чего увеличивается темп выработки панкреатического сока. Кроме того, причинами протоковой гипертензии считаются внутрипарен-химатозные стриктуры Вирсунгового протока или на уровне БДС, вирсунго- и холедохолитиаз. В контрольной группе пациентов с различными клиническими проявлениями хронического панкреатита, признаки, свидетельствующие о наличии протоковой гипертензии, выявлены у 85,9%. Только у 14,1% не удалось обнаружить признаков повышения протокового давления. В то же время у них отмечалось уменьшение размеров железы и кальцификация паренхимы. Среди пациентов основной группы с клиническими проявлениями хронического панкреатита, подобные изменения выявлены у 19% больных.
Потеря массы тела среди пациентов контрольной группы с признаками хронического панкреатита наблюдалась у всех пациентов. У 26,1% больных она превышала 21% массы тела от исходного. Она была обусловлена как ограничениями в еде из-за боязни усиления болевого синдрома, так и наличием трудно-контролируемого поноса, который наблюдался у 20,6%.
Среди пациентов основной группы потеря массы тела от 10 до 40% от исходного наблюдалась более чем у половины больных, у которых отмечена хро-низация процесса в железе. В большинстве случает это обусловлено необходимостью соблюдения строгой диеты, так как понос, способствующий обильным потерям, наблюдался только у одного больного. Эпизоды транзиторной механической желтухиотмечались у 25% больных хроническим панкреатитом контрольной и у 22,2% больных основной групп. 74 больных первой группыотне-сены к морфологическим типам хронического панкреатита В иС. Им выполнено 101 оперативное вмешательство. 47 больным произведена одна операция (ЛХЭ – 5, ЭРХГ, ПСТ – 29, ЭРХГ, ПСТ, вирсунготомия– 3, дополненная стен-тированием Вирсунгового протока –3, эндоскопический цистогастро – и цисто-дуоденоанастомоз – 4, и лапароскопический цистоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле). У 27 – оперативное вмешательство разделено на 2 этапа. На первом этапе выполнялись лапароскопические вмешательства или вмешательства. Второй этап операции выполнялся через 3 – 5 недель после первой операции. Дренирующие кисту операции выполнялись только у пациентов с ложными кистами, не сообщающими с протоками железы. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (обострение панкреатита – у 2, кровотечение из рассеченного дуоденального сосочка – у 3, абсцессы брюшной полости – у 2). Обострение панкреатита было купировано консервативными мероприятиями, кровотечение из зоны рассечения остановлено эндоскопическими манипуляциями, абсцессы брюшной полости дренированы посредством релапароско-пии. Летальных исходов не было.Во второй группе ЭРХГ, ПСТ, в связи с наличием холедохолитиаза, было выполнено 10 пациентам, лапароскопическая холецистэктомия – 9 больным, в т.ч.у 2 больных выполнены холедохотомия, дренирование холедоха по Керу. По поводу кист поджелудочной железы оперировано 7 пациентов. Эндоскопический цистогастро- и цистодуоденоанасто-моз сформированыу 3, лапароскопический цистоеюноанастомоз – у 4 больных. Послеоперационных осложнений не отмечено. Летальных исходов не было.
Таким образом, хронизация острого билиарного панкреатита при лечени-ибез применения эндоскопических вмешательств, наблюдается у 43,6% больных. Основной причиной хронизации процесса в поджелудочной железе является неустраненная патология внепеченочных желчных протоков, стриктура на уровне БДС и внутрипаренхиматозных сегментов панкреатических протоков. Из них в различных оперативных вмешательствах нуждаются 80,4% больных. В группе больных без жалоб в оперативных вмешательствах нуждаются 20,2% больных. Показанием к операции служат желчнокаменная болезнь либо кисты поджелудочной железы.Определяющую роль при выборе метода лечения больных хроническим панкреатитомпринадлежит исследованию анатомии и архитектоники протоковой системы поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. При этом в силу меньшей инвазивности и высокой информативности МРТ-панкреатохолангиография имеет определенные преимущества. Однако отсутствие возможности лечебного воздействия на выявленную патологию, скрадывает эти преимущества в пользу эндоскопических вмешательств. Эти вмешательства, наряду с высокой чувствительностью, позволяют эффективно устранить патологию при хроническом билиарном панкреатите в большинстве случаев. При этом чем больше скомпрометирована поджелудоч-наяжелеза, тем меньше развиваются различные осложнения в ответ на эндоскопические манипуляции. Что касается развития рефлюкс-холангита, по мнению большинства авторов, причиной его развития является не несостоятельность сфинктера Одди, а внутрипротоковая гипертензия, сохраняющаяся при недостаточной папиллотомии. Этот постулат полностью поддерживается полученными нами результатами. Так, у пациентов с наличием газа во внутрипеченоч-ных протоках, ни в одном случае не было выявлено каких либо клинических или лабораторных критериев, свидетельствующих о наличии рефлюкс– холангита. Следовательно, тактика лечения пациентов билиарным панкреатитом, основанная на применении эндоскопических технологий, способствует улучшению отдаленных результатов лечения пациентов.