Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак легкого в последние десятилетия принял характер эпидемического бедствия (Вагнер Р.И. и соавт.. 1986; Трахтенберг А.Х., 1987; Напалков Н.П. и соавт., 1989; Двойрин В.В. и соавт., 1990, 1992; Goldman S., 1984; Goodman М. et а]., 1986; McDuffic Н. et а!., 1987; Brown С, Kessler L., 1988; Olsen J.H., 1995). Так, по данным В.М.Мерабишвнли (1990), в настоящее время в мире ежегодно заболевают раком легкого около 1 млн. человек, а число больных превышает эту величину не более чем на 20-25%, так как индекс накопления больных раком легкого один из самых неблагоприятных, а одногодичная летальность заболевших составляет 50% .
Сохраняется тенденция к росту заболеваемости им и в России: 29,1 (на 100.000 жителей) в 1975 и 45,0 - в 1988 годах (Ковалев Б.Н. и соавт., 1992). Анализ изменений в структуре онкологической заболеваемости в нашей стране показывает, что рак легкого переместился по частоте со второго на первое место и у мужчин составляет 28,9% среди всех злокачественных новообразований, значительно опережая рак желудка (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1992).
Существенной причиной этой печальной статистики является неблагополучие в диагностике. Несмотря на внедрение новых методов, распознавание рака легкого в ранних стадиях развития остается нерешенной проблемой до настоящего времени. Среди госпитализированных в хирургические стационары по поводу рака легкого преобладают пациенты с распространенным опухолевым процессом - III стадия заболевания диагностируется у 45-75% больных от числа поступающих на лечение (Колесников И.С. и соавт., 1988; Березкин Д.П. и соавт., 1990; Брюсов П.Г. и соавт., 1995).
Если в отношении пациентов с 1-Й стадиями рака легкого эффективность хирургического лечения общепризнана, то выбор метода лечения у больных с III стадией остается темой многочисленных дискуссий. Особенно сложным считается вопрос о целесообразности хирургического лечения, когда бластоматозный процесс распространяется на внелегочные анатомические образования и органы грудной полости - число таких случаев достигает 1/3 от всех больных раком легкого, находящихся в стационарах (Денисов Л.Е., Пророков В.В., 1984; Жарков В.В. и соавт., 1990; Шалаев С.А. и соавт., 1990; ГришаковС.В., 1995).
Травматичность и сложность комбинированных операций, предпринимаемых при местно-распространенном раке легкого, высокая послеоперационная летальность, низкие показатели пятилетней выживаемости и плохие функциональные отдаленные результаты приводят к тому, что таким больным нередко отказывают в хирургическом лечении. Между тем, в современных условиях расширение показаний к оперативному лечению этой многочисленной категории больных могло бы явиться существенным резервом улучшения результатов лечения рака легкого (Березкин Д.П. и соавт., 1990).
Изучение отдаленных последствий комбинированных операций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого могло бы ответить на вопрос об эффективности и целесообразности этих оперативных вмешательств. В литературе эти проблемы не нашли еще должного отражения.
Цель исследования. На основании изучения и анализа отдаленных результатов комбинированных операций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, характеризующихся экстрапульмональным распространением опухолевого процесса, определить целесообразность и эффективность этих оперативных
вмешательств, наметить пути их совершенствования.
Задачи исследования.
1.Изучить выживаемость больных раком легкого, перенесших комбинированные операции.
2.Установить основные прогностические факторы, влияющие на результаты комбинированных операций при далеко зашедших стадиях рака легкого.
З.Уточнить показания для выполнения комбинированных операций при раке легкого.
4.Изучить функциональные результаты комбинированных операций в отдаленные сроки.
Научная повита исследования. Впервые в практике
торакальной хирургии произведена оценка хирургического лечения рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания на основе не только долговременных показателей выживаемости, но и с учетом комплекса качественных критериев, характеризующих состояние оперированных больных в отдаленные сроки.
В результате систематизации многообразных оперативных вмешательств, выполняемых при экстрапульмональном распространении опухоли, дополнена и расширена классификация комбинированных операций при раке легкого.
На большом клиническом материале показано, что комбинированные операции расширяют возможности оказания эффективной помощи больным с далеко зашедшими стадиями рака легкого.
Анализ результатов комплексного обследования позволил установить особенности функционирования систем дыхания и кровообращения после комбинированных операций в отдаленные сроки, выяснить характер приспособительных механизмов, развивающихся у таких больных.
Результаты проведенных нами клинико-функциональных исследований являются основой тя дальнейшего научного поиска путей повышения эффективности лечения и реабилитации больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого.
Практическая значимость работы. Доказана целесообразность выполнения комбинированных оперативных вмешательств, что способствует повышению резектабельности и улучшению отдаленных результатов лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания с поражением внелегочных структур грудной полости и средостения.
Разработка классификации комбинированных операций позволяет дифференцированно учитывать их результаты и уточнять индивидуальный прогноз при выработке лечебной тактики.
Определены факторы риска, учет которых необходим при планировании предстоящей операции и составлении программы индивидуальной терапии в послеоперационном периоде.
Полученные в результате настоящего исследования сведения расширяют и конкретизируют представления о развивающихся изменениях в состоянии пациента после комбинированных операций при раке легкого.
Учет функциональных изменений, развивающихся у больных раком легкого в отдаленные сроки после комбинированных операций, позволяет избирать определенную хирургическую тактику лечения и реабилитации этой категории пациентов.
Основные положения, вьтосимые на защиту.
I. Комбинированные операции при раке легкого в далеко
зашедших стадиях заболевания, характеризующихся
экстапуяьмональным распространением опухоли, обеспечивают продление жизни до пяти лет и более 21,4% оперированных больных, что позволяет считать их выполнение оправданным и
целесообразным.
-
Выполнение комбинированных операций в сочетании с широкой медиастинальной лимфаденэктомией следует считать наиболее обоснованным и отвечающим принципам онкологического радикализма у больных раком легкого с местно-распространенным опухолевым процессом.
-
На отдаленные исходы комбинированных операций при далеко зашедших стадиях рака легкого существенное влияние оказывает наличие метастазов в лимфатических узлах средостения, обширная зкстрапульмональная инвазия опухоли, поражение крупных кровеносных сосудов и ребер, большие размеры первичного опухолевого узла. При недифференцированном раке легкого и генерализованном бластоматозном процессе выполнение этих оперативных вмешательств является неоправданным.
-
В отдаленном периоде после комбинированных операций в организме больного происходит ряд существенных функциональных изменений, связанных с особенностями и характером оперативного вмешательства. Использование реконструктивно-пластических элементов оперативной техники позволяет в ряде случаев избежать тяжелых осложнений комбинированных резекций. Адекватное проведение послеоперационного периода и использование комплекса реабилитационных мероприятий в последующем позволяют увеличить функциональные резервы оперированных больных.
Реализация а апробация работы. Разработанные представления о применении и исходах комбинированных операций у больных с местно-распространенным раком легкого используются в практической и научно-педагогической деятельности кафедры торакальной хирургии Военно-медицинской академии и кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования.
Основные результаты работы изложены на Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика И.С.Колесникова (Санкт-Петербург, 1991), на научно-практической конференции врачей округа (Киев, 1991), на итоговых научных конференциях слушателей 1-го факультета ВМедА им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 1991, 1992), на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической онкологии" Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1995).
По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в которых отражены основные положения разрабатываемой темы. В ходе проводимого исследования выполнено три рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на /ЗУ страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 184 отечественных и 91 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и двумя рисунками.