Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1.Общие аспекты эпидемиологиии и этиопатогенеза нефроптоза 8
1.2. Классификация и клинико – диагностические аспекты нефроптоза 14
1.3. Общие аспекты лечения нефроптоза 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал исследования 32
2.2. Методы исследования 37
2.3. Методы статистической обработки материала 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Оценка клинических проявлений и осложнений симптоматического нефроптоза 52
3.2. Оценка данных лабораторного исследования пациентов с симптоматическим нефроптозом 56
3.3. Оценка данных инструментального исследования симптоматического нефроптоза 58
3.4. Хирургическое лечение симптоматического нефроптоза 64
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения симптоматического нефроптоза 77
4.1. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения симптоматического нефроптоза в исследуемых группах 77
4.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения симптоматического нефроптоза в исследуемых группах 90
Заключение 105
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Классификация и клинико – диагностические аспекты нефроптоза
- Методы статистической обработки материала
- Оценка данных лабораторного исследования пациентов с симптоматическим нефроптозом
- Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения симптоматического нефроптоза в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы: В последние десятилетия увеличилась заболеваемость больных с нефроптозом более чем в 3 раза. Нефроптоз или патологическая подвижность почки диагностируется преимущественно у женщин 20-45 лет. Так, по данным Н.А. Лопаткина, если в женской популяции заболевание выявлено в 1,5% случаев, то в мужской – в 0,1% случаев. Нефроптоз составляет от 7,7 до 10,6% случаев урологических заболеваний.
Патологическая подвижность почки приводит к потере трудоспособности в 20% наблюдений, а несвоевременное лечение заболевания приводит к развитию осложнений, которые возникают как в почках, так и в других органах и системах. Осложнения обычно принято подразделять на сосудистые и уродинамические. К сосудистым осложнениям относят артериальную гипертонию, гематурию, форникальное кровотечение, одностороннее варикоцеле, к уродинамическим осложнениям уролитиаз, пиелонефрит, пиелоэктазия, пиелонефритически сморщенная почка. Многолетний опыт лечения нефроптоза свидетельствует о неэффективности консервативных мероприятий при нефроптозе II-III степени.
Ведущим и рациональным методом лечения при нефроптозе II и III степени признана нефропексия. Поиск оптимальной операции при нефроптозе продолжается в течение многих десятилетий, и даже признанная большинством исследователей методика нефропексии по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину не отвечает полностью ожиданиям современных урологов и хирургов. Внедрение новых эндоскопических технологий в урологию позволило модифицировать традиционную нефропексию, применив малоинвазивный лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступ.
Появление синтетических материалов, разрешенных к внедрению в человеческий организм, обусловило резкий интерес к разработке новых способов нефропексии. Интерес к аллопластическим материалам обусловлен доступностью материала, возможностью моделировать различные по форме и величине поддерживающие конструкции. Имеющиеся сведения указывают на значительные перспективы при применении аллопластического материала, в частности при лечении осложненного нефроптоза.
Все это определяет актуальность выбранной темы исследования и указывает на перспективность изучения возможностей нефропексии с использованием современных синтетических имплантатов в лечении нефроптоза.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения нефроптоза путем применения синтетических имплантатов.
Задачи исследования:
-
Разработать и применить в клинической практике усовершенствованный способ хирургического лечения нефроптоза – нефропексию с использованием полипропиленового имплантата.
-
Определить показания к проведению нефропексии с использованием полипропиленового имплантата.
-
Провести сравнительный анализ результатов нефропексии с использованием полипропиленового имплантата и традиционнойнефропексии в раннем послеоперационном периоде.
-
Провести катамнестическое обследование больных после нефропексии с использованием полипропиленового имплантата и традиционного метода.
Научная новизна:
-
Впервые в Кыргызской Республике разработан, внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ нефропексии с применением полипропиленового имплантата
-
На основе изучения большого клинического материала определены показания и противопоказания к применению усовершенствованной методики нефропексии полипропиленовым имплантатом.
-
Проведена оценка результатов нефропексии традиционным методом и усовершенствованной методикой нефропексии полипропиленовым имплантатом в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Проведено обследование больных перенесших нефропексию традиционным способом и усовершенствованной методикой нефропексии полипропиленовым имплантатом в отдаленные сроки.
Практическая значимость полученных результатов:
-
Предложен способ лечения нефроптоза, который позволяет уменьшить сроки нетрудоспособности, снизить число послеоперационных осложнений, а также рецидива заболевания.
-
Определены показания к применению полипропиленового имплантата для осуществления нефропексии.
-
Изучены ближайшие результаты нефропексии традиционным методом и с применением полипропиленового имплантата в сравнительном аспекте, которое показало преимущество предложенного
способа нефропексии.
4. Обследование больных, перенесших нефропексию традиционным методом и предложенным нами способом в отдаленных сроки показало, что качество жизни больных, оперированных с применением полипропиленового имплантата намного выше, чем у больных, перенесших традиционное оперативное вмешательство.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика хирургического лечения нефроптоза, позволяющая значительно улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской реабилитации пациентов.
-
Показания для использования усовершенствованной методики оперативного вмешательства является нефроптоз II-III степени с нарушением уро и гемодинамики.
-
Непосредственные результаты нефропексии с использованием полипропиленового имплантата превосходят аналогичные результаты традиционнойнефропексии.
-
При сравнении отдаленных результатов нефропексии с использованием полипропиленового имплантата с традиционнойнефропексией, выявлены достоверно лучшие результаты нефропексии с использованием полипропиленового имплантата.
Личный вклад соискателя.
Самостоятельно принимал непосредственное участие на всех этапах работы: в определении основной идеи исследования, в получении и анализе научных результатов исследования. Также личноучаствовал в обследовании, ведении и хирургическом лечении исследованных пациентов в качестве первого ассистента оперирующего хирурга. Самостоятельно проводил обработку и анализ всего материала исследования, оценку полученных результатов и формулирование вытекающих из них выводов.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодной научно - практической конференции молодых ученых и студентов медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета, посвященной 20-летию КРСУ (Бишкек, 2013);на заседании научного совете медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2015); объединенном заседании сотрудников кафедр урологии, общей и факультетской хирургии, госпитальной хирургии КРСУ, кафедры урологии и андрологии КГМА, кафедры пропедевтической хирургии КГМА, кафедры хирургических
болезней МВШМпри УНПК МУК и сотрудников урологических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2016).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемом журнале ВАК РФ. Подана заявка в Кыргызпатент на изобретение №20160027.1 от 08.04.2016, вынесено положительное решение.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 128 страницах электронного набора, шрифтом TimesNewRoman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком, 1 тест опросник.
Библиографический указатель включает 229 источников, в том числе 157 отечественных и стран ближнего зарубежья и 72 стран дальнего зарубежья.
Классификация и клинико – диагностические аспекты нефроптоза
В изучении нефроптоза в разное время различными авторами были предложены множество разнообразных классификаций заболевания, что свидетельствует о сложности данной проблемы. Характерной чертой для всех предложенных классификаций является их схематичность, которая не позволяет вложить в них все разнообразие клинических и анатомо-физиологических особенностей заболевания [25, 167].
Многие классификации были предложены еще задолго до введения рентгенологических методов исследования мочевыделительной системы и основаны на данных пальпации, топографо-анатомических взаимоотношениях, этиологии или отдельных симптомах. Наиболее простой из них является классификация нефроптоза, предложенная в 1884 году С.П. Боткиным, согласно которой выделяют две степени опущения почки: 1 степень – высокое стояние почки: нижний полюс ее прощупывается под краем ребер и доходит до пупочной линии; 2 степень – низкое стояние почки: нижний полюс ее прощупывается, целиком выходит из подреберья и опускается ниже пупочной линии. W. Pussinelli et al., (1960) в зависимости от пальпаторных данных, выделили три степени нефроптоза: I степень – нижний полюс почки доступен пальпации при глубоком вдохе; II степень – при глубоком вдохе пальпируемая почка проходит между верхним полюсом и ребрами; III степень – подвижная почка спускается (при кашле, в вертикальном положении и т.д.) до таза, или переходит за среднюю линию.
Многие предложенные классификации нефроптоза не могут быть достоверными, так как не всегда удаётся пропальпировать 1/3 или 2/3 опущенной почки. Наиболее достоверными являются классификации, основанные на рентгенологических данных (в положении больного лежа и стоя) с учетом различных осложнений нефроптоза. В.И. Байдин (1970) и Ю.А. Абрамов (1975) предложили рентгенологическую классификацию по скелетопическому признаку – отношению уровня почечной лоханки, наполненной контрастом, к поясничным позвонкам, согласно которой выделяют три степени: I степень – подвижность почки более чем на один поясничный позвонок; II степень – подвижность почки более на два и более поясничных позвонка; III степень – подвижность почки более на три и более поясничных позвонка.
Для выявления ротационных движений по продольной и поперечной осям А.И. Радавичюсом (1982) были разработаны математические расчеты путем измерения пиело-уретрального угла (нормой является 120-150 в горизонтальном положении и 110-120 - в вертикальном), по величине которой на рентгенограммах в вертикальном положении определяли подвижность почки, согласно которой выделяют три степени: I степень – 110-90; II степень – 90-60; III степень – 60-30. Клинические проявления нефроптоза крайне многообразны и полиморфны, и, определяются в основном степенью нарушения органной гемодинамики и уродинамики, которые находятся в прямой зависимости от стадии нефроптоза, сопутствующих осложнений, а так же от длительности заболевания [11, 17, 25, 67, 75, 118].
В развитии нефроптоза выделяют три стадии (классификация нефроптоза Н.А. Лопаткина (1986) по клиническим признакам): I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье. Клинических проявлений на этой стадии нет. II стадия – вся почка в вертикальном положении выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается, или безболезненно вводится рукой на прежнее место. На этой стадии к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки, при этом вытягиваются и перекручиваются ее сосуды, появляются клинические проявления болезни. III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз. На этой стадии появляются клинические проявления болезни. Из-за вовлечения околопочечной клетчатки в воспалительный процесс возникает фиксированный перегиб мочеточника, проявляющийся уже не зависящим от положения тела, стойким нарушением пассажа мочи с расширением ее чашечно-лоханочной системы. Вследствие рубцовых процессов происходит срастание почки с окружающими тканями, в результате чего возникает фиксированный нефроптоз, при котором подвижность почки отсутствует. Развиваются значительные нарушения почечной гемо-, лимфо- и уродинамики, что приводят к нарушению трофики почки, нефросклерозу, прогрессированию пиелонефрита, образованию камней и другим осложнениям [11, 17, 25, 40, 75, 118].
Для нефроптоза различных стадий общими являются изменения положения почки, её сосудов и мочеточника. При опущении вниз, почка совершает ротацию вокруг поперечной оси, проходящей через сосуды – ворота – тело почки [11, 17, 25, 75, 118].
Клинические проявления нефроптоза состоит из двух групп симптомов: симптомов, определяющих состояние патологически подвижной почки, и, симптомов, отражающих осложнения нефроптоза [118]. Осложнения нефроптоза подразделяют на гемодинамические (артериальная гипертония, ишемия почки, гематурия, нефросклероз, одностороннее варикоцеле), обусловленные нарушением кровообращения в почке и, осложнения, обусловленные нарушением уродинамики (пиелонефрит, нефролитиаз, гидронефроз) [14,18, 26, 46, 75, 140, 159, 167].
Многообразие и изменчивость клинических проявлений при нефроптозе обусловлены не только изменениями со стороны мочевыделительной системы, но и других внутренних органов и систем, что значительно затрудняет диагностику этого заболевания [11, 25, 75, 118].
Одновременно, в ряде случаев, часто встречаются так называемые отраженные симптомы, в основе которых лежит нарушение вегетативной иннервации органов [17].
Без изменения почечной гемодинамики и уродинамики клинические проявления нефроптоза весьма скудны. Нередко нефроптоз обнаруживается при профилактических осмотрах, что говорит о бессимптомном течении заболевания [150].
По клинической картине различают болевую, диспепсическую и нервную форму заболевания [25]. Большинство симптомов первых двух форм заболевания проявляются расстройствами со стороны нервной системы, либо нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, либо проявляются в сочетании. Такое сочетание приводит к тому, что в большинстве случаев больные длительное время находятся на амбулаторном или стационарном лечении в терапевтических, хирургических и неврологических отделениях [25, 162].
Наиболее частым симптомом при нефроптозе является появление боли в области поясницы или живота, возникающие либо усиливающиеся в ортостазе, при ходьбе и физической нагрузке, и исчезающие или уменьшающиеся в горизонтальном положении [11, 18, 56, 100, 118, 149, 162].
Болевые ощущения при нефроптозе носят рефлекторный характер и обусловлены натяжением почечных сосудов, нервных ветвей ворот почки и ее ложа, флебостазом и нарушением уродинамики вследствие перегибов мочеточника. Натяжение и сужение просвета почечных сосудов ведет к нарушению органной гемодинамики. Сначала пережимаются вены, развивается флебостаз, что приводит к набуханию паренхимы и растяжению фиброзной капсулы, обильно снабженными болевыми рецепторами [11, 59, 119].
Методы статистической обработки материала
Проводили исследования объемных и скоростных (Vmin, м/с) показателей кровотока, систолодиастолический градиент (S/D) и индексы периферического сопротивления в почечной артерии - индексы резистивности (RI) и пульсаторности (РI), характеризующие состояние сосудистого тонуса. Градиенты и индексы периферического сопротивления кровотока, скоростные показатели, определялись автоматически с, помощью компьютерной программы (табл.№ 2.5).
В норме при цветном доплеровском картировании кровотока, почечная артерия характеризуется гладким спектром с концентрацией частот, отражающих скорость, вблизи максимальной скорости в течение всего пульсового цикла. Характеристики кровотока симметричны.
В ультразвуковой диагностике с цветным доплеровским картированием кровотока сосудов почекважными являются показатели сосудистого сопротивления как на уровне крупных участков почечной артерии (ствол, сегментарные ветви), так и в её мелких ветвях (междолевые, дуговые, междольковые ветви). Проводя оценку сопротивления почечной артерии на том или ином участке с учетом направления потока крови и его скорости, в какой-то мере можно говорить об уровне поражения, его особенностях. При этом необходимо учитывать, что изменения почечной гемодинамики неспецифичны, и только с учетом клинических проявлений болезни и данных лабораторного исследования можно предполагать характер той или иной патологии.
Комплексное рентгеноурологическое исследование
Рентгеноурологическое обследование выполнялось нами как при поступлении пациентов в стационар, так и в различные сроки послеоперационного периода, что позволяло дать объективную оценкурезультатов лечения в ближайших и отдаленных периодах. При этом план рентгенологического обследования, в строгом соответствии с показаниями, был конкретным и индивидуальным для каждого пациента.
Подготовку к рентгенологическому исследованию проводили по общепринятой методике: накануне назначали диету с исключением из рациона черного хлеба, мяса, молока, растительных продуктов, богатых клетчаткой, производили очистительную клизму.
Первым этапом выполнялась обзорная урография, позволявшая оценить степень подготовки пациента (выраженность кишечных газов) и состояние костно-суставной системы, выявить наличие теней, подозрительных на конкременты в моче выделительной системе (рис. 2.6).
Вторым этапом выполняли экскреторную урографию. С целью контрастирования применяли рентгенконтрастный препарат Омнипак или Триомбраст 76% - 20,0 мл (из расчета 0,5мл/кг). Первый снимок делался, на 7 минуте в горизонтальном второй на 15 минуте в вертикальном положениях (рис. 2.8). После просмотра и анализа урограмм определяли время следующего снимка. При этом оценивали расположение почек, верхних и нижних мочевыводящих путей в разных положениях пациента (горизонтальном и вертикальном), состояние чашечно-лоханочной системы, контуры почек, выделительную и эвакуаторную функцию, наличие конкрементов и нарушение оттока мочи. А Б
В тех случаях, когда первая и вторая урограммы свидетельствовали об удовлетворительном состоянии функции почки, для того, чтобы убедиться в достаточной эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей и исключить инфравезикулярную обструкцию, третий (и последний) снимок выполняли на 45-60 минуте от момента введения рентгенконтрастного препарата после мочеиспускания (рис. 2.8). Рис. 2.8. Экскреторная урограмма (на 60 минуте после мочеиспускания)
В тех же случаях, когда на урограммах в клино и ортостазе выявляли значительные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, третий снимок выполняли на 60 минуте от момента введения рентгенконтрастного препарата после мочеиспускания - исключали инфравезикальную обструкцию и определяли остаточную мочу.
Рентгеноурологическое исследование было основным не только при скелетопической оценке опущения почки, но и при определении углов ее ротации. По данным экскреторной урографии выявление ротации почки проводили путем измерения пиелоуретрального угла в двух координатных плоскостях в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. В вертикальном положении опущенная и повернутая вокруг своей оси почка дает характерное чашечно-лоханочное изображение – резкий перегиб и запрокидывание книзу из-за образования острого пиелоуретрального угла с нарушением пассажа мочи вследствие механического препятствия. Выявление ротационных движений почки по продольной и поперечной оси производили по А.И. Радавичюсу (1982) путем измерения пиело-уретрального угла (в норме: 120 - 150 - в горизонтальном, и 110 - 120 - в вертикальном положении). Степень подвижности почки определяли по величине пиело-уретрального угла на рентгенограммах в вертикальном положении: I степень – 110 - 90, II степень – 90 - 60, III степень – 60 - 30 (рис. 2.9).
Принимая во внимание частые жалобы пациентов на различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, с целью выявления висцероптоза 43 пациентам (37,4%) провели рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария. Исследование выполняли в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, натощак. В качестве контрастного вещества применялась водная смесь сернокислого бария в стандартном разведении в количестве 200,0 мл. По полученным, данным спланхноптоз был выявлен у 5пациентов (4,3%) (рис. 2.10).
Оценка данных лабораторного исследования пациентов с симптоматическим нефроптозом
В тоже время, необходимо отметить, что изменения почечной гемодинамики неспецифичны. В некоторых случаях проведение исследования и визуализация почечной артерии затруднительны из-за ряда факторов, к которым относятся конституциональные особенности пациентов, выраженный метеоризм, различные варианты отхождения почечной артерии от аорты, ее деления, малый диаметр, а также извитость. Поэтому только с учетом клинических проявлений болезни и данных лабораторных и других методов инструментального исследования можно предпологать характер той или иной патологии.
Рентгеноурологические исследования, включающие в себя обзорную и экскреторную урографию, были выполнены нами 109 пациентам (94,8%). У 6 из них (5,2%), осуществить экскреторную урографию не представилось возможным по причине непереносимости рентгенконтрастных йодсодержащих препаратов.
Данные рентгеноурологического исследования пациентов с нефроптозом в исследуемых группах выглядели следующим образом (таблица № 3.8):
Как видно из представленной таблицы, при рентгеноурологическом обследовании у подавляющего большинства пациентов был выявлен нефроптоз II степени - 78 случаев (67,8%). В 37 случаях (32,2%) выявлены деформации чашечно-лоханочной системы и в 22-х случаях (25,2%) обнаружены камни в почках. Таким образом, в результате анализа данных экскреторных урограмм установлено, что у пациентов с нефроптозом должен использоваться диагностический алгоритм, позволяющий целенаправленно проводить исследование для выявления патологического процесса. Обследование следует начинать с проведения УЗИ, при необходимости – использовать КТ. Рентгеноурологические методы исследования, включающие в себя обзорную и экскреторную урографию, являются основными этапами инструментальной диагностики, позволяющие верифицировать точный диагноз.
В данном разделе мы рассматривали новый метод хирургического лечения, примененные нами в отношении пациентов с нефроптозом различной степени опущения, поступившие в стационар.
Определение показаний к хирургическому лечению нефроптоза является ответственным моментом, так как от правильности показаний будут зависеть результаты хирургического лечения. Успех лечения при нефроптозе определяют два фактора: четкие показания к хирургическому лечению и метод операции, направленный не только на необходимость поднять и фиксировать почку в типичном месте, но и устранить ротацию почки.
Первую группу составили 57 пациентов (49,6%), которым была выполнены Нефропексия по методу Ривоира – Пытеля – Лопаткина в модификации клиники по О.А. Абдылдаеву;
Методика заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на здоровом боку туловище сгибается в поясницы. Ногу, лежащую сверху, сгибали в коленном и тазобедренном суставах, операционный стол наклоняли в сторону оперирующего хирурга приблизительно на 30 (рис 3.6). Рис. 3.6. Положение пациента на здоровом боку
В поясничной области делается дугообразный разрез длиной 10 – 12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, далее хирург послойно рассекает три группы мышц по ходу гемостаз. Передний листок почечной фасции и паранефральная клетчатка бережно вскрываются (рис. 3.7)
После обнажения забрюшинного пространства производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхнего полюса. При наличии сращений мочеточника (при «фиксированном» нефроптозе) производится уретеролиз. Следующем этапом освобождают m. psoas, не травмируя его перемизий, выкраивается мышечный лоскут из латерального края m.psoas major длиной 11-12 см, шириной 1,5-2,0 см, толщиной 1 см. который начинается на уровне верхнего полюса почки и кончается на уровне несколько выше подвздошных сосудов. Мышечный лоскут пересекают на этом уровне, дистальный конец перевязывают кетгутовой нитью №6. (рис. 3.8, 3.9)
На нижний полюс почки накладываются шелковые нити №2 с и нтервалом 10 мм. Свободный конец мышечного лоскута крепится над капсулой почки шелковыми нитями. Дефект m. psoas ушивают непрерывным кетгутовым швом № 4/0. (рис 3.10, 3.11)
Больные после операции в течение 8-10 суток строго соблюдали постельный режим, на 9-10 сутки разрешалось сидеть и ходить. Швы снимались на 7-8 сутки. Резиновый выпускник или страховая дренажная трубка удалялись из раны на 2-3 сутки. Приводим клинический пример.
Больная К., 1984 года рождения (медицинская карта стационарного больного №24052/744), поступила в отделение урологии 22.08.14 г с жалобами на тупые ноющие боли в поясничной области справа, боли при физической нагрузки, отсутствие аппетита, общую слабость.
Из анамнеза: Со слов больного боли в поясничной области беспокоят в течении 5-и лет. Самостоятельно лечилась по месту жительства по поводу пиелонефрита, с временным эффектом.
Объективно: Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=130/80мм. ртутного столба. Пульс – 70 ударов в мин.
Локально: поясничная область симметричная, почка с слева не пальпируется, справа в положении стоя пальпируется нижний полюс. Симптом Гольдфламма отрицательный слева, положительный справа.
Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения симптоматического нефроптоза в исследуемых группах
В катамнезе результаты нефропексии в исследуемых группах были изучены у 98 пациентов (85,2%): в 48 случаях после супракапсулярной нефропексии по методу Ривоира – Пытеля – Лопаткина в модификации клиники по О.А. Абдылдаеву, и в 50 случаях – после «открытой» нефропексии полипропиленовой сеткой. В 17 случаях (14,8%) связь с пациентами была потеряна, так как больные уехали из Республики, из-за чего оценить отдаленные результаты хирургического лечения нефроптоза не представилось возможным.
Отдаленные результаты, как и непосредственные, оценивали в трех градациях: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Как уже указывалось, при оценке отдаленных результатов хирургического лечения нефроптоза в группах мы учитывали все клинические проявления опущения почки до и после операции, в котором главный акцент делали на изменение и наличие основных симптомов нефроптоза.
В отдаленном периоде из 98 пациентов (100%), поступивших в стационар на амбулаторное обследование в различные сроки после нефропексии (от 6 мес. до 3-х и более лет), в 91 случае (92,8%) пациенты отмечали полное исчезновение болевого синдрома. Из них – в 39 случаях после супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом, и в 52 случаях – после «открытой» нефропексии полипропиленовой сеткой.
В 3 случаях (3,1%) пациентами отмечены единичные эпизоды болевого синдрома слабой интенсивности, возникающие при физической нагрузке.
В 2-х случаях (1,1%) (после супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом) боли стали более редкими и по интенсивности значительно уменьшились, усиливаясь лишь при физической нагрузке. При этом они, не нарушали обычной жизнедеятельности пациентов, были вполне терпимыми и не мешали им жить и трудиться. Субъективно пациенты чувствовали себя лучше, практически здоровыми, чем до операции.
У 2-х больных (2,1%) после супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом сохранились периодически усиливающиеся постоянные боли в поясничной области. Проведенное хирургическое лечение не принесло пациентам облегчения, их продолжали беспокоить частые головные боли, повышенное артериальное давление, наблюдались частые обострения хронического пиелонефрита, требующие длительного консервативного лечения.
Мочевой синдром, отмечавшийся до операции в 38 случаях различной степени выраженности, на момент амбулаторного осмотра в катамнезе сохранялся лишь у 4-х пациентов (4,1%).
Гипертензионный синдром, наблюдавшийся до операции в 32 случаях, на момент амбулаторного осмотра в длительном катамнезе сохранялся только у 3-х (3,1%) пациентов первой группы исследования после супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом.
Интестинальный синдром, наблюдавшийся до операции в 27 случаях, на момент амбулаторного осмотра в отдаленном периоде отмечен лишь в 3-х случаях (3,1%) (в 2 случаях после супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом и в 1 случае после «открытой» нефропексии полипропиленовой сеткой). В первые три месяца после операции, имевшие место до нее периодические боли в животе, вздутие живота и запоры, горечь во рту, тошнота и изжога исчезли, у пациентов нормализовался аппетит.
Как уже было указано, невростенический синдром, наблюдавшийся до операции в 22 случаях и проявлявшийся в виде головных болей, быстрой утомляемости, повышенной раздражительности и плаксивости, на момент амбулаторного осмотра в отдаленном периоде сохранился всего в 2-х случаях (2,1%) - у пациентов первой группы исследования.
Таким образом, по отдаленным результатам нашего лечения, если исходить из анкетирования в 89 случаях (90,8%) результат лечения был оценен как хороший, в 7 случаях (7,1%) – как удовлетворительный, и в 2-х случаях (2,1%) – как неудовлетворительный (таблица № 4.7).
Отдаленные результаты хирургического лечения нефроптоза в исследуемых группах (по данным анкетирования) (n – 98) Примечание: - значение р 0,05, - значение р 0,05. Как уже известно, анатомо-функциональное состояние почки после нефропексии является основным критерием для достоверной оценки результатов хирургического лечения.
Показатели подвижности почки после нефропексии оценивали не ранее чем через 6 месяцев после операции на основании данных ультразвукового исследования и экскреторной урографии.
При определении положения и дыхательной подвижности фиксированной почки за нормальную (физиологическую) подвижность принимали ее смещение на 3,62±0,53 см, повышенную подвижность-до 5 см (4,6±0,1) и повышенную подвижность-более 5 см.
Контрольное ультразвуковое исследование почек в отдаленном периоде после нефропексии было выполнено в 94 случаях (81,7%) - в 48 случаях после супракапсулярной нефропексии по методу Ривоира - Пытеля -Лопаткина в модификации клиники по О.А. Абдылдаеву, и в 46 случаях -после «открытой» нефропексии полипропиленовой сеткой.
При этом в 89 случаях (94,7%) определено нормальное расположение фиксированной почки - в 43 случаях (45,7%) после операции супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом и в 46 случаях (48,9%) - после «открытой» нефропексии полипропиленовой сеткой.
В 91 случае (96,8%) выявлена нормальная физиологическая подвижность оперированной почки (в 43 случаях после супракапсулярной нефропексии мышечным лоскутом и в 46 случаях после «открытой» нефропексии полипропиленовой сеткой) (рис. 4.7).