Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Материал исследования 25
2.2. Характеристика больных 25
2.3. Методы исследования стомированных больных 33
2.3.1. Клиническое обследование больных 33
2.3.2. Лабораторные и инструментальные исследования пациентов 34
2.4. Аппаратура, инструментарий, операционная и ее оснащение для проведения ЛАС-операций 36
2.5. Методики и этапы ЛАС восстановления непрерывности кишки 37
2.6. Методы статистической обработки 39
Глава 3. Лапароскопически ассистируемые восстановительные операции у больных c концевой колостомой, влияние опыта хирурга на особенности их проведения 42
3.1. Мотивация и условия внедрения 42
3.2. Методика выполнения ЛАС- операции 43
3.2.1. Выбор места и способы введения 1-го троакара и инструментов для проведения эндоскопической операции, этапы вмешательства 43
3.2.2. Адгеолиз – объем, техника проведения, инструментарий 46
3.2.3. Формирования анастомозов при ЛАС-способе восстановительных операций 47
3.3. Технические изменения при выполнении ЛАС- операций в процессе приобретения опыта их проведения 51
3.3.1. Место и способ введения 1-го троакара, инструментов 51
3.3.2. Адгеолиз 52
3.3.3. Изменения способа и вида формирования анастомоза в процессе приобретения опыта их проведения 55
3.3.4. Травматичность ЛАС- операций у пациентов, оперированных в 2013-2016 гг 59
3.4. Влияние опыта хирурга на структуру восстановительных операций 62
Глава 4. Накопление опыта и определение периода обучения лас восстановительным вмешательствам. Сравнительная характеристика ЛАС-операций периода обучения и приобретенного опыта 64
4.1. Определение периода освоения ЛАС- вмешательств на основании построения и анализа кривых обучения 64
4.1.1. Анализ кривой обучения, построенной на основании изучения продолжительности операции 64
4.1.2. Анализ кривой обучения, построенной на основании изучения продолжительности адгеолиза 65
4.1.3. Анализ кривой обучения построенной на основании изучения объема интраоперационной кровопотери. 66
4.1.4. Анализ кривой обучения, построенной на основании изучения длительности пребывания в реанимационно-анестезиологическом отделении 67
4.1.5. Анализ кривой обучения, построенной на основании изучения длительности послеоперационного лечения 69
4.1.6. Длина выключенного из пассажа отдела кишки в период освоения и приобретенного опыта проведения ЛАС-операций 70
4.2. Сравнительная характеристика результатов реконструктивно восстановительного лечения больных с одноствольными колостомами, выполненных в период обучения и приобретённого опыта 72
4.3. Интраоперационные осложнения, уровень конверсии 80
4.4. Частота неудач в период освоения и приобретенного опыта проведения вмешательств. 85
Заключение 88
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Характеристика больных
- Изменения способа и вида формирования анастомоза в процессе приобретения опыта их проведения
- Сравнительная характеристика результатов реконструктивно восстановительного лечения больных с одноствольными колостомами, выполненных в период обучения и приобретённого опыта
- Интраоперационные осложнения, уровень конверсии
Введение к работе
Актуальность
Эндохирургические операции по сравнению с лапаротомными вмешательствами имеют преимущества заключающиеся, прежде всего, в их меньшей травматичности (Воробьев Г.И. и соавт., 2014, Ильканич А.Я. и соавт., 2015, Степанюк А.А.и соавт., 2016, Huynh H.et all, 2011, Tan W.S.et all, 2012). В практику хирургических отделений они активно внедряются, особенно в последнее десятилетие (Алибегов Р.А. и соавт., 2015, Краснолуцкий Н.А. и соавт., 2016, Мутагасимов И.Г. и соавт., 2016, Рубанов В.А. и соавт., 2017). В Европе такие вмешательства стали преобладающими и составляют 78% от всех операций, выполняемых на органах брюшной полости (Емельянов С.И., 2014).
Несмотря на несомненные преимущества лапароскопической хирургии, доля эндовидеохирургических вмешательств высокой степени сложности остается незначительной как в абдоминальной хирургии, так и в колопроктологии, что обусловлено сложностью освоения технологии. (Rose J. et all, 2004, Kyung M.S. et all, 2008, Arkenbosch J. et all, 2014). Для периода внедрения характерны его длительность, высокая продолжительность операции, объемы кровопотери, частота осложнений и конверсий, увеличенное время пребывания в стационаре (Созонова Е.О., 2008, Дезорцев И.Л. и соавт., 2014, Андреев П.С. и соавт., 2015, Ильканич А.Я. и соавт., 2015, Kyung M.S. et all, 2008). Возникает необходимость изучения процесса накопления опыта, проведения научного анализа времени его приобретения с целью нивелирования негативных особенностей внедрения в практическое здравоохранение (Сажин В. П. и соавт., 2015, Балалыкин А.С. и соавт., 2016, Галлямов Э.А. и соавт., 2016).
Процесс приобретения опыта изучается во всех сферах человеческой деятельности. Основным методом его измерения является математический (Горшков М.Д., Федоров А.В., 2014, Teplitz C.J., 1991.). Экспоненциальный метод построения графиков позволяет определить изменения качества любой операции при последовательном ее повторении (Тютюнник П.С. и соавт., 2015). Присущая каждому оперативному вмешательству кривая обучения в лапароскопической хирургии удлиняется, что связано с особенностями их выполнения, которые в традиционной хирургии не встречаются: отсутствие тактильного контроля, сложность пространственной ориентации, работа длинными инструментами в трехмерном пространстве (Hunter J.G., Sackier J.M., Berci G., 1994, Schlachta C.M. et all, 2001).
Проведенные исследования выполнения сложных эндоскопических операций, таких как панкреатодуоденальная резекция, радикальные вмешательства по поводу колоректального рака и опухолей почек, показали особенности периода их освоения (Яковлев П.Г. и соавт., 2013 г., Li G.X. et all, 2006, Dulucq J.L., Wintringer P., Mahajna A., 2006, Kendrick M.L., Cusati D., 2010).
Лапароскопически ассистированные восстановительные операции относятся к сложным оперативным вмешательствам в колопроктологии. (Jamali F.R.et all, 2008). Освоение и внедрение их в практику хирурга требует проведения специальных исследований, однако анализ литературы и электронных баз данных показал отсутствие публикаций по этой проблеме колоректальной хирургии, чем и объясняется актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургической реабилитации пациентов с концевой колостомой путём изучения особенностей накопления опыта выполнения лапароскопически ассистированных восстановительных операций.
Задачи:
-
Разработать модель оценки кривой обучения хирурга лапароскопическим восстановительным операциям у больных с концевой колостомой.
-
Изучить период приобретения опыта лапароскопически ассистированных восстановительных операций у больных с концевой колостомой на основе построения экспоненциальных моделей кривых обучения по различным операционным признакам.
-
Провести сравнительный анализ результатов лапароскопически ассистированных восстановительных операций периода внедрения и приобретенного опыта.
-
Выявить причины улучшения результатов лечения больных с концевыми колостомами при приобретении хирургом опыта проведения лапароскопически ассистированных восстановительных операций.
Научная новизна
-
Впервые, в результате графического и математического анализа кривых обучения по операционным признакам, определён период накопления опыта выполнения лапароскопически ассистированных восстановительных операций. Установлено, что достижение устойчивых результатов происходит после 30 последовательно выполненных хирургом оперативных вмешательств.
-
Изучены особенности формирования экстра- и интракорпоральных анастомозов при лапароскопически ассистированных способах восстановления непрерывности толстой кишки.
-
Исследовано качество восстановительных вмешательств в период освоения и приобретенного опыта их проведения. Исследования показали, что при достижении опыта проведения восстановительных операций, они достоверно отличаются меньшим травматизмом и более благоприятным
течением послеоперационного периода по сравнению с вмешательствами, выполненными в период освоения. 4. Выявлена цикличность изменений частоты неудач при приобретении опыта восстановительных операций лапароскопическим способом, которая показала, что улучшение этого признака происходит только после определенного количества вмешательств.
Практическая значимость работы
С приобретением опыта проведения восстановительных операций были
выявлены и использованы в практической деятельности тактические и
технические решения, которые заключаются в снижении объема адгеолиза,
применении механического шва при формировании кишечных соустий, в
увеличении интракорпоральных способов наложения анастомоза. При
достижении опыта проведения восстановительных операций были получены
значимо лучшие результаты восстановления непрерывности толстой кишки-
снизилась травматичность вмешательств, легче протекает
послеоперационный период, а количество внутрибрюшных осложнений
снизилось в 3 раза.
Определение длительности периода освоения, цикличности в снижении неудач при восстановительных операциях, позволило предложить практические рекомендации, с учетом которых, при внедрении восстановительных операций ЛАС способом, можно снизить сроки их освоения, уменьшить продолжительность операции, объемы кровопотери, частоту осложнений и конверсий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмени, где создана специализированная служба оказания помощи пациентам с концевыми колостомами. С 2013 года в хирургической реабилитации больных с концевыми колостомами автором исследования внедрены восстановительные операция лапароскопически ассистированным способом. На сегодняшний день эти вмешательства составляют до 67 % от общего числа восстановительных операций при колостомах.
Основные положения работы используются в научной и клинической деятельности на кафедре хирургических болезней лечебного факультета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные аспекты диссертационной работы были доложены на научно-практических мероприятиях: ХVII Съезд эндоскопических хирургов России (г. Москва, Россия, 2014), ХVIII съезд
эндоскопических хирургов России (г.Москва, Россия, 2015) ХIХ съезд эндоскопических хирургов России (г.Москва, Россия, 2016), межрегиональная научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Тюмень, Россия, 2017) , XVI ежегодная школа-семинар анестезиологов-реаниматологов Тюменской области(г.Тюмень, Россия, 2018), ХI международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, Россия, 2018).
Структура и объем работы
Характеристика больных
Разработан дизайн исследования, определены критерии включения и исключения пациентов с концевой колостомой для проведения восстановительной операции с учетом динамики опыта проведения вмешательств.
В начале освоения метода в 2013 г. отбор больных для восстановления непрерывности кишечника ЛАС-способом осуществлялся на основании следующих признаков: резекция выполнена на левой половине толстой кишки, культя заглушенной кишки и стома расположены в одной или соседних областях брюшной полости, культя при этом расположена в брюшной полости выше мыса крестца. Исключались пациенты, которым требовались сочетанные и колопла-стические операции. Больные, оперированные по поводу опухоли толстой кишки, были обследованы у онколога, получали специфическое лечение и, при исключении рецидива заболевания, направлялись для выполнения восстановительного вмешательства.
В 2014-2016 гг., согласно программе исследования, стали планироваться вмешательства у пациентов с культей заглушенной кишки, расположенной в малом тазу, в том числе при необходимости проведения колопластики и сочетан-ных вмешательств. Изменилась тактика в отношении больных с локализацией культи заглушенной кишки в парастомальной области. В этой группе больных, доля которых в структуре пациентов с концевыми колостомами в клинике составляет 37,6 %, расстояние между стомой и культей заглушенной кишки составило 5,5±3,7 см.
Такое положение объектов вмешательства минимизирует тяжесть проведения восстановительной операции: отсутствует сложность поиска культи, мобилизации, перемещения, поэтому операция из местного доступа открытым способом менее травматична. При необходимости ревизии брюшной полости, которую невозможно провести из местного доступа, операцию выполняли ЛАС-способом.
Средний возраст оперируемых ЛАС- способом составил 53,8±14,4 года. Пациентов старше 60 лет было 29 (43,3 %) человек.
Гендерная характеристика больных представлена в табл. 1. Женщин было 34 (50,7 %), мужчин – 33 (49,3 %). Значимых различий по полу в различные периоды исследования в группах не наблюдалось.
При анализе возрастного состава лиц пожилого и старческого возраста было 29 (43,3%), трудоспособного возраста – 38 (56,7 %) человек (табл. 2). Независимо от года исследования, доля пациентов пожилого и старческого возраста не имела значимых различий: в 2013-2015 гг. – 40-41 %, в 2016 г. количество пациентов старческого и пожилого возраста возросло до 50,0 %.
Как видно из приведенных в таблице данных, чаще всего причиной выполнения резекции кишки были различные осложнения дивертикулярной болезни – у 38 больных (56,72 %). Осложнения опухоли толстой кишки послужили причиной формирования концевой колостомы у 15 пациентов (22,39 %). Травма и хирургическая патология как причина колостомии встречались реже – у 6 (8,98 %) и 8 (11,94 %) больных соответственно.
При этом отмечается тенденция к снижению доли пациентов, которые перенесли резекцию по поводу осложнений дивертикулярной болезни, с 12 (80,0 %) больных в 2013 г. до 7 (35,0 %) в 2016 г., и к повышению количества больных, оперированных по поводу осложнений рака толстой кишки, с 1 (6,67 %) в 2013 г. до 8 (40,0 %) в 2016 г. Это связано с отбором на операцию по восстановлению непрерывности толстой кишки больных с более короткой культей заглушенной кишки, что чаще выполняется у онкологических больных и реже у пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни.
В результате проведенных исследований были определены этапы освоения методики – период освоения (группа сравнения), при последовательном выполнении вмешательств он заканчивается на 30 операции, и последующие операции выполнены в период устойчивых результатов (основная группа) (см. глава IV, 4.2.1.). Эти группы больных были сравнимы по возрастному и половому составам (табл. 4).
Исследование возраста оперированных больных не выявило значимых различий в основной и контрольной группах (табл. 5).
Изучены причины резекций кишки у пациентов основной и контрольной группы (табл. 6). В обеих группах чаще всего причиной резекции были осложнения дивертикулярной болезни – в контрольной группе 23 (76,67 %), в основной группе – 11 (39,29 %). Однако абсолютное число пациентов, а также их доля в структуре оперированных с этой патологией, было в 2 раза меньше в период приобретенного опыта по сравнению с периодом накопления опыта.
Осложнения опухоли толстой кишки послужили причиной резекции у 2 (6,67%) больных в первой группе и у 9 (32,14 %) во второй. Это связано с накоплением опыта и проведением восстановительных вмешательств с более сложной топографо-анатомической локализацией стомы и культи заглушен-ной кишки. Такая картина наблюдается у больных с раком толстой кишки, где резекции более обширные, и стома формируется в малом тазу. Травма, как причина формирования стомы, была у 1 пациента (3,33 %) в первой группе и у 4 (14,29 %) – во второй. Хирургическая патология послужила причиной резекции толстой кишки у 4 (13,33 %) больных контрольной и у 4 (14,29 %) – в основной группе.
С момента формирования стомы до проведения ЛАС восстановительной операции прошло 8,4±6,8 месяцев. В группе больных периода освоения с момента резекции до восстановления пассажа прошло 7,3±7,8 мес. (при исключении из анализа пациентов с конверсией доступа – 6,2±2,3 мес.). У одного пациента от наложения стомы до ее закрытия прошло 50 мес. В основной группе больных с момента формирования колостомы до выполнения восстановительной операции прошло 9,5±5,6 мес. (при исключении больных с конверсией – 9,9±5,9 мес.).
Таким образом, в период освоения опыта восстановительные операции выполнялись в 1,5раза раньше после формирования стомы, чем в период устойчивых результатов, что обусловлено увеличением доли оперированных с раком толстой кишки, реабилитация которых после резекции кишки происходит длительно из-за проводимой химиотерапии. Сроки закрытия стомы не являются принципиальным признаком, влияющим на результаты их проведения и сравнения изучаемых групп больных.
В 2013 г. ЛАС-способом выполнено 13 восстановительных операций, конверсия на парастомальную лапаротомию была у 2 больных (13,33 %), с целью улучшения условий формирования анастомоза произведено расширение стомальной раны у одного больного и еще у одного пациента для выделения из спаек культи выключенных из пассажа отделов (см. табл. 8).
Изменения способа и вида формирования анастомоза в процессе приобретения опыта их проведения
В процессе накопления опыта выполнения ЛАС- операций изменились и предпочтения в формировании анастомоза.
В табл. 10 представлена частота и способы формирования анастомоза экстра- и интракоропорально. Экстракорпоральные соустья с ручным швом, как видно из таблицы, превалировали в первые 2 года проведения восстановительных операций ЛАС-способом. Это связано с отбором больных на начальном этапе освоения ЛАС-вмешательств, когда ЛАС-восстановление непрерывности кишки планировалось у пациентов с отключенными отделами кишки более 25см, что позволяло выводить их в стомальную рану. Соустье ручным способом формировалось двухрядным узловым швом на атравматич-ной игле с рассасывающей нитью.
В 2015-2016 гг. чаще применялся механический шов, из 31-го больного ручной шов был использован у 1-го человека (табл. 11, 12). Механическим швом формировались анастомозы «бок в бок» различными способами. Лучшие результаты получены при формировании анастомоза с Т-образным наложением шва: из 14 оперированных больных у 1-го пациента развилась его стриктура, обусловленная техническими нарушениями формирования анастомоза на этапе освоения. Анастомоз с Т-образным наложением механического шва применяется в клинике не только при реконструктивно-восстановительных операциях, но и при первичных восстановительных вмешательствах на толстом кишечнике. Размеры раны брюшной стенки при наложении анастомоза этого типа практически совпадали с размерами раны брюшной стенки при интракорпоральном формировании анастомоза.
При формировании анастомоза «бок в бок» механическим швом у двоих больных возникла несостоятельность швов ручной порции анастомоза. При исследовании последовательности выполненных вмешательств все осложнения были у первых десяти оперированных пациентов, т. е. в период освоения ЛАС-операций и отсутствия достаточного опыта их проведения. Выведенные на переднюю брюшную стенку петли кишок испытывают сдавление в апертуре раны. Временные нарушения кровообращения возникают и из-за тракции кишок, их натяжения при короткой, в отличие от тонкой кишки, брыжейке толстой кишки. Анастомозируемые сегменты при наложении бокового Т-образного анастомоза несостоятельны в меньшей степени по сравнению с классическим формированием соустья «бок в бок», когда анастомозируемые сегменты выводятся на переднюю брюшную стенку, подвержены сдавлению и сильным тракциям, поскольку анастомоз часто создается непосредственно в ране или частично в брюшной полости. Этим объясняются различия частоты осложнений анастомозов.
При маломобильной, выключенной из пассажа кишке с длиной менее 25 см, выведение ее в стомальную рану не представляется возможным даже при ее расширении. В таких случаях анастомоз выполнялся интракорпорально. В ходе операции, если возникала такая необходимость, идентификацию культи толстой кишки осуществляли с помощью тубуса ректоскопа, введенного в отключенную кишку трансанально. При формировании трансанальных интра-корпоральных анастомозов головчатая часть степлера фиксировалась в прок симальном сегменте – эту манипуляцию выполняли, как правило, без расширения стомальной раны. Кишка с фиксированной в ней головкой степлера погружалась в брюшную полость, рана ушивалась, повторно накладывался пнев моперитонеум, далее сопоставление анастомозируемых отделов и наложение анастомоза происходило в брюшной полости эндоскопически (рис. 9). У пациентов, оперированных в период накопленного опыта интракорпорально эндоскопически, сформирован анастомоз у 21 больного (67, 74 %) (табл. 12).
При невозможности лапароскопического наложения трансанального соустья его формирование проводится в брюшной полости или тазу через рану брюшной стенки. Рана при этом расширяется. Размеры стомальной раны при интракорпоральном формировании соустья с помощью пальцев руки хирурга у двух пациентов, оперированных в 2013-2014 гг., составили 12 см и 11 см (табл. 13). Одному пациенту анастомоз сформирован круговым степлером с введением его головки в дистальный отдел кишечника, а аппарат вводился через колостомическую рану в 8 см проксимальнее стомы.
Для наложения анастомоза степлером применяли циркулярные аппараты с диаметром рабочей части от 28 до 33 мм и длиной аппарата 27 см («Johnson &Johnson», «Autosuture», США).
При ЛАС-способе восстановления непрерывности кишечника анастомозы могут формироваться экстракорпорально (в стомальной ране брюшной стенки) или интракорпорально (в брюшной полости). С накоплением опыта хирурга снижается количество формирований анастомоза в сто-мальной ране, уменьшается число ручных анастомозов и возрастает частота формирование соустья механическим швом. Наилучшие результаты при экстракорпоральном способе наложения соустья получены при формировании его Т-образным механическим швом – стриктура возникла у 1-го из 14 пациентов (7,14 %). При формировании анастомоза «бок в бок» 5-ти больным у 2-х возникла несостоятельность ручной порции анастомоза.
Создание интракорпорального трансанального анастомоза проводится в условиях пневмоперитонеума, реже при открытой стомальной ране с помощью руки хирурга круговым степлером, введенным трансанально. Анастомоз формируется «конец в конец» или конец стомального отдела в бок прямой кишки.
С накоплением опыта интракорпоральный способ наложения анастомоза становится более частым, в 2015-2016 гг. у 21 пациента (67,74 %) (табл. 11). Это обусловлено как возрастанием количества вмешательств у пациентов с расположением культи заглушенной кишки в тазовой области, так и расширением показаний к наложению интракорпорального анастомоза конец проксимального отдела в стенку прямой кишку. Интракорпоральный способ наложения соустья менее травматичен, не сопровождается расширением стомаль-ной раны.
Сравнительная характеристика результатов реконструктивно восстановительного лечения больных с одноствольными колостомами, выполненных в период обучения и приобретённого опыта
Максимальная длительность периода освоения отмечена при анализе продолжительности адгеолиза – заданный уровень допустимого значения достигнут к 30 операции, она принята нами для разграничения периода освоения и периода приобретенного опыта. С целью изучения результатов операций периода набора опыта и его приобретения, когорта пациентов разделена на две соответствующие группы: первая группа сравнения – пациенты, оперированные в период освоения методики операции (30 человек) и вторая, основная группа, – это больные, оперированные при освоенной методике вмешательства (28 человек). Произведено сравнение операционных признаков и показателей, характеризующих тяжесть течения послеоперационного периода в сравниваемых группах больных.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, р=0,853. Длина отключенной кишки у пациентов основной группы была 22,9±8,6 см, у контрольной – 31,5±6,5 см, р=0,001. Отсутствие значимых различий основных признаков, характеризующих группы сравнения, позволяет объективно оценить результаты вмешательств и течения послеоперационного периода в основной и контрольной группе пациентов по следующим признакам: продолжительность операции, продолжительность адгеолиза, операционная кровопотеря, размер раны.
Длительность операционного вмешательства у оперированных при освоении ЛАС восстановительных операций была 152,3±46,6 мин., больше на 15 % в сравнении с пациентами восстановление которым проведено при освоении этого способа вмешательства, р=0,027 (рис. 17).
Различия в длительности адгеолиза не были значимы, хотя этот этап операции претерпел при наборе опыта значительные изменения. Так, у пациентов, оперированных в 2013 году, продолжительность адгеолиза 83,3±46,0, а в 2014 – 57,3±30,1 мин., снижение времени его проведения уменьшилось практически в 1,5 раза (рис. 18).
Более значительной была разница в объеме кровопотери. У оперированных в период освоения она была больше примерно в 4 раза (4,1), чем у оперированных в период освоения и приобретенного опыта выполнения ЛАС восстановительных вмешательств (рис. 19).
Размеры раны брюшной стенки у пациентов, вмешательства которым выполнялись в период освоения метода, превышали ее длину более чем в 1,5 раза (1,67), по сравнению с оперированными в стадии накопленного опыта р= 0,001 (рис. 20).
Продолжительность лечения в реанимации и в стационаре
Снижение травматичности восстановительных операций с приобретением опыта их проведения повлияло на уменьшение тяжести течения послеоперационного периода, основными критериями которого являются длительность пребывания пациента в реанимации, длительность послеоперационного стационарного лечения, время пребывания пациента в больнице.
Так, длительность лечения больного в реанимации, наиболее интенсивное и экономически затратное, снизилось с 3,3±2,6 до 1,2±0,5 дня или в 2,8 раза. Время пребывания пациента в стационаре снизилось в 1,5 раза (1,54) (рис. 21, 22).
Изученные в сравнительном аспекте признаки оперативного вмешательства (размер операционной раны, продолжительность операции, объем операционной кровопотери) показали, что у пациентов, оперированных в период освоения вмешательства и в период приобретенного опыта, различия признаков имели достоверный характер и свидетельствовали о большей травматич-ности вмешательства и более тяжелом течении послеоперационного периода у пациентов, оперированных при освоении ЛАС-методики (табл. 18).
Резюме. Сравнительная характеристика результатов реконструктивно-восстановительного лечения больных с одноствольными колостомами, выполненными в период обучения и приобретения опыта показала следующее. По исследуемым признакам вмешательства, выполненные в период приобретенного опыта, а также течение раннего послеоперационного периода значимо отличаются в благоприятную сторону от аналогичных критериев периода освоения методики, кроме времени проведения адгеолиза.
У пациентов, оперированных в период достигнутого хирургом опыта, вмешательства были менее травматичными, а течение послеоперационного периода – более легким. Это необходимо учитывать, как в практической деятельности хирургических стационаров при освоении методики, так и в научных исследованиях при изучении ЛАС-способа проведения восстановительных операций, особенно если количество операций не превышало 30.
Интраоперационные осложнения, уровень конверсии
При анализе внутрибрюшных осложнений (рис. 23) после восстановительных операций ЛАС-методом отмечено снижение их количества в период приобретенного опыта проведения (табл. 19). В период освоения вмешательств оперировано 30 человек (51,72 %), осложнения возникли у 6 пациентов (20 %). У 3 больных осложнения были связаны с анастомозом – у 2 несостоятельности и у 3-го пациента – стриктура. У 1 пациентки возник инфильтрат брюшной полости с явлениями частичной кишечной непроходимости, лечение проведено консервативным способом. У 1 пациентки было незамеченное повреждение тонкой кишки, пациентка повторно оперирована в первые сутки послеоперационного периода – после релапароскопии и при отсутствии диффузного перитонита, дефект на кишке ушит из стомальной раны.
У 1 больного возникла эвентрация, пациенту из срединной раны проведена ревизия брюшной полости и устранение эвентрации.
В результате приобретения опыта происходит снижение жизнеугрожа-ющих внутрибрюшных осложнений – основной показатель качества выполнения операций. Количество их снизилось в 3 раза, с 6 в первые два года проведения восстановительных операций до 2 за последующий аналогичный период. Результат, достигнутый в период приобретенного хирургом опыта проведения восстановительных операций, прежде всего, обусловлен отсутствием осложнений со стороны анастомозов, которые в период освоения были у 3 (10%) больных.
Осложнения адгеолиза в период освоения были у 1 пациента (3,33 %), послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, обусловленные рассечением спаек, – у 2 больных (7,14 %), которые были единственными осложнениями в этой группе пациентов, оперированных хирургом, уже имеющим опыт проведения ЛАС-операций.
Уровень конверсии
Восстановительные операции ЛАС-способом были начаты 67 пациентам, у 9-ти (13,43 %) из них выполнена конверсия по различным причинам (рис. 24).
В период освоения ЛАС-операции планировались 33 больным, у 3 (9,09%) из них выполнена конверсия, переход на традиционную лапаротомию. Причиной конверсии у 2 пациентов (6,06 %) был спаечный процесс и у 1 переход на срединную лапаротомию проведен из-за технических трудностей формирования соустья ручным способом из стомальной раны. В период приобретенного опыта ЛАС-вмешательства планировались 34 больным, конверсия выполнена у 6 человек (17,64 %). Ее причиной были адгезивные сращения у 4 пациентов (11,76 %), в том числе у 2 больных во время выделения петель кишок из спаек были повреждены их стенки со вскрытием просвета кишки (табл. 20). Из-за сложности проведения колопластики и сочетанного вмешательства у одного пациента был выполнен переход на срединную лапарото-мию, мобилизация восходящей и левой трети поперечно-ободочной кишки и резекция сигмовидной кишки из-за поражения ее дивертикулёзом.
У одной пациентки, при отсутствии противопоказаний для проведения пневмоперитонеума, через 10 минут после его наложения стала уменьшаться сатурация крови. В связи с отсутствием других причин уменьшения насыщения крови кислородом произведена десуфляция углекислого газа, сатурация крови восстановилась. Операция продолжена из срединной лапаротомии. В последующем осложнений со стороны анестезии не отмечалось.
Причиной конверсии у 6 из 9 пациентов (66,66 %), которым выполнен переход на традиционную лапаротомию, были сложности и травматичность проведения адгеолиза (табл. 21). Технические сложности выполнения операции и проведения наркоза были у 3-х пациентов (33,33 %): при проведении колопластики и формировании анастомоза из стомальной раны по 1 человеку и у 1 пациентки – осложнения пневмоперитонеума.
В период освоения конверсия была у 3пациентов (9,09 %), в том числе по причине спаечного процесса у 2 (6,6 %), в период приобретенного опыта – у 6-ти (17,64 %), из-за сложности адгеолиза – у 4-х (11,76 %).
Увеличение частоты конверсий при наличии опыта их проведения обусловлено тяжестью спаечного процесса и сложностями адгеолиза у пациентов этой группы, о чем свидетельствует десерозация со сквозными дефектами стенки кишки у 2 из 4 пациентов. Кроме того, одна конверсия выполнена при колопластической операции в сочетании с сочетанным вмешательством, операции такой сложности в период освоения не выполнялись и одна конверсия связана с осложнениями анестезии, не зависящей от опыта хирурга. С учетом данных обстоятельств, для объективности сравнения частоты конверсий у оперированных в период накопления и приобретенного опыта проведения восстановительных операций она была, соответственно, 9,09 % и 11,76 %. Сравнение частоты конверсий по причине спаечного процесса – 6,6 % и 11,76 % соответственно.
Таким образом, несмотря на опыт хирурга, частота конверсий ЛАС- операций, обусловленных адгезивными сращениями, не уменьшилась, а возросла, что можно объяснить особенностями и интенсивностью спаечного процесса у пациентов с короткой культей прямой кишки, которых было 20 %, а также сложностью адгеолиза при колопластических вмешательствах у оперированных опытным хирургом и отсутствием этих категорий больных при освоении методики операции.