Содержание к диссертации
Стр.
Введение 6
Глава I. Острый варикотромбофлебит (обзор литературы)
Диагностика острого варикотромбофлебита 24
Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита 31
Глава П. Материалы и методы исследования
Характеристика клинических наблюдений 49
Характер и методы проводимых исследований 57
Статистический анализ групп больных 62
Глава III. Диагностика острого варикотромбофлебита нижних
конечностей
3.1. Клиническая диагностика острого варикотромбофлебита 66
3.2. Цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей 74
Методика и результаты 75
Проксимальная граница тромбоза. Сравнительная оценка данных цветного дуплексного сканирования и интраоперационных данных при восходящем тромбозе большой подкожной вены 95
Роль венозного рефлюкса в развитии и прогнозировании острого варикотромбофлебита 101
Особенности клиники и диагностики острого варикотромбофлебита в бассейне малой подкожной вены 141
Тромбоз перфорантных вен 153
3.6. Эндовидеоскопия субфасциального пространства голени в диагностике
тромбированных перфорантных вен при остром варикотромбофлебите..159
3.7. Особенности диагностики атипичных форм острого варикотромбо
флебита 161
Глава IV. Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита в
бассейне большой подкожной вены
4.1. Стратегия хирургического лечения острого варикотромбофлебита 166
4. 2. Тактика хирургического лечения острого варикотромбофлебита
большой подкожной вены 186
4.2.1. Радикальное хирургическое лечение острого варикотромбофлебита
большой подкожной вены 186
Обработка тромбированных и недостаточных перфорантов 191
Эндоскопическая субфасциальная хирургия перфорантных вен
(SEPS) при остром варикотромбофлебите 192
4.2.1.3. Открытая мини-доступная субфасциальная хирургия
перфорантных вен при остром варикотромбофлебите большой
подкожной вены (мини-Линтон) 211
4.2.2. Атипичные формы острого варикотромбофлебита. Тактика и
хирургическое лечение 218
Глава V. Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита в бассейне малой подкожной вены
5.1. Особенности анатомии, диагностики и клиники острого
варикотромбофлебита малой подкожной вены 233
5. 2. Хирургическая тактика при остром варикотромбофлебите в бассейне
малой подкожной вены 235
Сочетание острого варикотромбофлебита малой подкожной вены с тромбозом суральных вен - отличительная особенность от острого варикотромбофлебита в бассейне большой подкожной вены 255
Сочетание острого варикотромбофлебита малой подкожной вены с тромбозом глубоких вен голени и бедра 261
Глава VI. Отдалённые результаты радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита
(количественный и качественный анализ)
6.1. Динамика венозного рефлюкса в глубоких венах после радикального
хирургического лечения острого варикотромбофлебита большой
подкожной вены в отдалённом периоде 263
6. 2. Отдалённые результаты хирургического лечения острого
варикотромбофлебита большой подкожной вены 266
6, 3. Отдалённые результаты хирургического лечения острого
варикотромбофлебита малой подкожной вены 283
Заключение 292
Выводы 306
Практические рекомендации 309
Список литературы 307
Приложение 370
Список сокращений, используемых в диссертации
БВ - бедренная вена;
БПВ-большая подкожная вена;
ВолГМУ- Волгоградский государственный медицинский университет;
ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей;
ДС -дуплексное сканирование,
ЗББВ - задние болыпеберцрвые вены;
КЖ - качество жизни;
КоВэ - комбинированная венэктомия;
КСтр - короткий стриппинг;
КРФ - комбинированная радикальная флебэктомия;
КЭ - кроссэктомия;
Мини - Линтон - открытая субфасциальная обработка (диссекция, резекция и
экстирпация) перфоранта из мини-доступа; МПВ - малая подкожная вена;
5 ОВТФ - острый варикотромбофлебит; ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь; СЗКЖ - связанное со здоровьем качество жизни; СДПВ - субфасциальная диссекция перфорантных вен; СПС - сафено-поплитеальное соустье; СФС - сафено-феморальное соустье; ТГВ - тромбоз глубоких вен; УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование; ХВН - хроническая венозная недостаточность; ЦДС - цветное дуплексное сканирование; CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Patophisiological) - Международная
классификация хронических заболеваний вен (1994); CIVIQ - (Chronic Venous Insufficiency Qustionaire) - специфичный для ХВН
вопросник по качеству жизни; SEPS (Subfascial Endoscopic Perforant Surgery) - субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен - СДПВ = операция эндо-Линтон.
Введение к работе
Разработка эффективной системы профилактики и лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБВНК) и её осложнений признана важной медико-социальной проблемой (Совещание экспертов в Москве, 2000г.)
Острый варикогромбофлебит является наиболее распространённым осложнением варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей (Савельев B.C., 2001), который развивается у каждого 5-6-го пациента в России (5-6 млн. человек) с варикозной болезни (Суковатых Б.С.. 2003). Частота развития этого осложнения варикозной болезни достигает 30% (Кириенко А.И.. 2006).
Результаты последних исследований позволили лучше понять течение ОВТФ и потенциально тяжёлые осложнения этого заболевания.
Так, восходящие формы варикотромбофлебита реально угрожают распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии лёгочных артерий. Распространённость тромбоза глубоких вен на фоне тромбофлебита поверхностных вен на основе ЦДС составляет от 10% (Савельева B.C., 2001) до 30% (Lutter K.S., 1991; Barrellier М.Т., 1993; Jorgensen J.O., 1993; Bilancini S., 1994; Gillet J.L., 2001), а по результатам исследований Berqvist D. (1985), Plate G. (] 985), SciJJroan J. (1990), Prouijos P. (1991), Boimameaux B. (1997), в которых ультразвуковое исследование не проводилось лишь 8%.
По данным М. Perrin, Gillot J.L. (2003) в 57,6% случаев поражение глубоких вен обусловлено распространением тромбов по перфорантным венам голени, через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье. Это ставит под сомнение традиционную точку зрения о доброкачественном течении острого варикотромбофлебита.
Распространённость клинически проявляющейся тромбоэмболии лёгочных артерий, диагноз которой подтверждён сцинтиграфией лёгких, у больных тромбофлебитом поверхностных вен составляет в среднем 5,4% (М.
7 Perrin, Gillot J.L., 2003). В 52,6% случаев ТЭЛА наблюдается при сочетании тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Распространённость бессимптомной ТЭЛА, выявленной с помощью сцинтиграфии лёгких у больных с ОВТФ в исследованиях Bosson J.L. (1992) и Verlato F. (1999) составила 33,3 и 49% соответственно.
Восходящий тромбофлебит следует считать ургентным заболеванием, относящимся к разделу неотложной, экстренной ангиохирургии (Савельев B.C., 1976, 2001; Макарова Н.П., 1992; Швальб П.Г., 2003; Клецкин А.Э., 2000; Кириенко А.И., 2001, 2003).
Острота проблемы, специфика восходящего тромбофлебита поверхностных вен, по мнению Швальба П.Г. с соавт. (2002). заключается в непрогнозируемости его течения.
За последние 3 года произошло значительное увеличение частоты восходящих тромбофлебитов нижних конечностей более, чем в 2 раза (Хмельникер СМ., 2005). Данная форма ОВТФ встречается от 51,9% (Казьмин З.В., 2005) до 98% (Макарова Н.П., 2004) среди всех больных с ОВТФ.
Хорев Н. Г. и соавт. {1999, 2003) выявил флотирующий характер тромбоза в системе большой подкожной вены практически у каждого 5 пациента с варикозной болезнью. Эмбологенная форма ОВТФ наблюдается на всём протяжении бедра. В исследовании Каримова 3.3. (2001) флотация верхушки тромба в стволе БПВ обнаружена а с/з бедра у 47% больных, а в бедренной вене в 25,8% наблюдений ОВТФ.
Не уменьшается количество сафено-феморальных тромбозов: 10,4% (Казьмин З.В., 2005), 12% (Кукощ М.В., 2004), 17,5% (Хорев Н.Г.. 2003). Высокий уровень тромбоза БПВ имеет место в 33,3% наблюдений ОВТФ (Чадаев А.П., 2005). Почти у каждого 4 пациента проводят тромбэктомию из сафено-феморального соустья: 23,5% (Швальб П.Г., 2004), 26,1% (Котов А.Э., 2004), что говорит о неудовлетворительной тактике ведения больных с ОВТФ.
Являясь самым распространённым острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлинику и госпитализируются в
хирургические стационары (Савельев B.C., 2001; Кириенко Л.И., Золотухин И.А., 2000), он часто приводит к временной нетрудоспособности или инвалиди-зации больных (Клемент А. А., Веденский А. И., 1976; Ревской А. К., 1980).
Более половины пациентов с восходящим тромбофлебитом БПВ - лица трудоспособного возраста. Заболевание возникает у 74% женщин в возрасте до 30 лет и встречается в 2,3 раза чаще, чем у мужчин (Хорев Н.Г., 2003).
ОВТФ является главным, стоящим на первом месте осложнением варикозного расширения вен (F. Stollmann, В. Steckmeier. 1999: Баранов Г.А., 2004) и занимающим одно из первых мест среди тромбофлебитов всех локализаций (Мазаев П. Н., Королюк И. П., Жуков Б. Н., 1987).
Острота проблемы обусловлена ещё и тем, что консервативное лечение длительно, не всегда останавливает тромбообразование и результатом её могут быть тромбоэмболические осложнения. В исследовании Ascer Е. (2001) установлено, что, несмотря на антикоагулянтную терапию, у 14,3 % тромбоз из сафено-феморального соустья распространился на бедренную вену.
С другой стороны, даже после купирования тромботического процесса требуется хирургическое лечение варикозной болезни. После перенесённой кроссэктомии по поводу ОВТФ у 22,4% отмечается прогрессирование варикозной болезни и всем больным в отсроченном периоде показана флебэктомия (Макарова Н.П., 2006). В большинстве случаев, по наблюдениям Яблокова Е.Г. (1999), Хмельникера СМ. (2005) через 6-8 месяцев отмечается практически полное восстановление проходимости ствола БПВ на бедре, что вызывает прогрессирование ХВН. Характерной особенностью течения ОВТФ является склонность его к частым рецидивам (Кириенко А.И.. 2001). Ранняя диагностика и патогенетическая терапия поверхностного тромбофлебита являются сегодня важнейшим средством профилактики его злокачественного течения. Однако до сих пор отсутствуют чёткие теоретические и тактические установки и критерии, позволяющие дать обоснованный ответ на вопрос, как поступать в той или иной конкретной
9 ситуации острого тромбофлебита поверхностных варикозно-расщиренных вен нижних конечностей {Шевченко Ю. Л., 1999).
Неотложной и качественной топической диагностике венозного тромбоза отводится ведущая роль при определении тактики ведения пациентов (Савельев B.C., 2001; Константинова Г.Д., 2000).
Актуальность связанных с диагностикой проблем заключается в том, что: 1) регион поражения при ОВТФ, выявляемый на основе клинического исследования, не соответствует действительным границам распространения тромбофлебита - у 30% больных истинная распространённость тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита (Савельев B.C., 2001); 2) скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и трудно прогнозировать его течение, в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки; 3) для определения истинного проксимального уровня тромбоза необходимо применение инструментальных методов диагностики ультразвукового сканирования вен (Кириенко А.И., 2001); 4) момент перехода тромбофлебита с поверхностных вен на глубокие протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически.
Своевременная и полноценная диагностика, основанная на ультразвуковом сканировании вен с цветовым кодированием кровотока основной метод в диагностике острых тромбозов и играет решающую роль в выборе тактики лечения острого варикотромбофлебита (Кириенко А.И., 2001; Альбицкий А.В.. 2004).
Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность (63-88%) ультразвуковая диагностика далека от идеала (Покровский А.В., 2003).
Дискутируется надёжность диагностики флотирующих тромбов.
Существуют лишь единичные работы по ультразвуковой диагностике флотирующих тромбов (Зубарев А.Р., 1999; Гольдина И.М,2000: Асеева И.А., 2006; Ивченко АО., 2006; Mostbeck G.H., 2003).
Не существует надёжных ультразвуковых критериев эмбологенных и не
эмбологенных венозных тромбозов (Шульгина Л.Э., 2005): отсутствуют
10 ультразвуковые критерии трансформации тромботических масс в динамике.
Нет критериев, позволяющих чётко определить степень активности тромбообразования при флеботромбозах и, следовательно, с их помощью определить эмболоносное состояние, тактику и лечение (Ивченко А.О., 2006).
Оценить характер течения ОВТФ по ультразвуковым данным достаточно сложно. «Свежие» тромбы на стадии формирования чаще всего не визуализируются в просвете вен при дуплексном сканировании {Котляров П.М. с соавт., 2002). Это относится и к верхушкам вновь развивающихся «старых» тромбов, что даёт ложноотри дательные результаты. Встречаются и ложноположительные результаты, когда тромбы определяются при их отсутствии. В связи с этим особое значение имеет своевременное и правильное распознавание эмболоопасных форм тромбозов. Разработка ультразвуковых критериев эмбологенности венозных тромбозов на основе их эхографических характеристик является актуальной проблемой (Шульгина Л.Е., 2005).
Имеются лишь единичные работы, изучающие состояние проксимальной границы острого флеботромбоза магистральных вен путём ультразвукового мониторинга (Карпенко А.А., 2003; Гольдина И.М., 2006). Подобные работы при остром варикотромбофлебите отсутствуют.
Трудности диагностики ранних форм развития тромбофлебита отражаются и на проблеме связанной с возникновением флотирующих тромбов. Если их образование объясняется выходом тромба из вены меньшего диаметра в вену большего диаметра с наличием в ней большей скорости кровотока, то этим механизмом невозможно объяснить наличие флотирующих тромбов в просвете большой подкожной вены на разных её уровнях. Необходимость изучения процессов тромбообразования с позиции возникновения эмбологенных тромбов является очень востребованной, как а теоретическом, так и в практическом плане.
Определением проксимальной границы и эмбологенных его форм. восходящего характера ОВТФ не решаются все проблемы связанные с диагностикой ОВТФ. Многообразие его форм, безусловно связано с
многообразием форм варикозной болезни, на фоне которой он протекает, являясь её осложнением. Своеобразие их диагностики, хирургической тактики и лечения не находит должного отражения в специальной литературе и несомненно требуют проработки.
Кроме методологических трудностей и наличия современных ультразвуковых сканеров имеют место быть и нерешённые организационные проблемы в виде создания круглосуточной ультразвуковой службы в стационарах и поликлиниках.
Всё выше сказанное показывает тенденции развития диагностики острого варикотромбофлебита и требует дальнейшей работы в этом направлении.
Ранняя диагностика ОВТФ с помощью ультразвуковых методов особенно актуальна, так как эмболоопасные тромбы чаще образуются при отсутствии адекватного лечения в ранние сроки заболевания (Карпенко А.А., 2003).
Проблема хирургического лечения такого часто встречающегося и такого опасного осложнения варикозной болезни как ОВТФ актуальна в настоящее время и до сих пор не нашла единого решения в кругу специалистов (Шулутко A.M., 2001). Вопрос о хирургической тактике при ОВТФ остаётся до конца нерешённым (Кириенко А.И., 2003; 2006). Между тем, грамотное, адекватное лечение этого осложнения позволяет практически полностью излечить больного, если процесс не распространился на систему глубоких вен. переводя течение болезни в более «злокачественное русло» (Стойко Ю.М., 2002).
Многие вопросы стратегии и тактики лечения ОВТФ не определены и противоречивы. До настоящего времени ведётся дискуссия, где и как лечить этот контингент больных: амбулаторно или стационарно, консервативно или оперативно, срочно или в плановом порядке, одномоментно радикально или в несколько этапов. Нет чётких указаний, как обрабатывать тромбированные перфоранты, хотя большинство авторов рекомендует их перевязку.
В настоящее время всё больше сторонников (Савельев B.C., 2001; Матюшенко АЛ., 2003; Кириенко А.И., 2004; Кузнецов ИЛ. с соавт., 2004; Есипенко В.В., 2006), находит срочная радикальная венэктомия, показания к
12 которой ещё недостаточно разработаны и обоснованы. Много сторонников (Доброгаев О. И., 2000: Садов С. В., 2000; Marcovic М. D., 1997; Суковатых Б. С, 2003; Макарова Н.П., 2006) двухэтапного хирургического метода лечения. который имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Дополнительные исследования в отношении ОВТФ необходимы для уточнения показаний к медикаментозному и хирургическому лечению (Perrin М., 2000). Упреждающий тяжёлые осложнения подход к лечению ОВТФ не менее актуален, чем его радикальное хирургическое лечение.
Многие тактические установки двойственны. Это связано с отсутствием стандартизации по большинству вопросов диагностики и лечения хронической венозной недостаточности у пациентов с ОВТФ.
Требует более тщательного изучения флебогемодинамика при ОВТФ и влияние её на развитие тромбообразование. На фоне множества публикаций по тактике лечения ОВТФ практически не изучены механизмы тромбообразования при варикозной болезни. Прогрессирование ОВТФ недостаточно объясняется таким механизмом, как замедление или нарушение тока крови и повреждение венозной стенки в варикозной вене. С этих позиций поиск новых факторов роста тромба, как в теоретическом так и в практическом плане, является актуальным. Практически нет данных по оценке отдалённых результатов хирургического лечения ОВТФ с современных позиций доказательной медицины.
Всё выше сказанное привело нас к убеждению в необходимости разработки этих проблем, что и предопределило программу и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с острым варикотромбофлебитом путём повышения качества ультразвуковой диагностики с учётом влияния факторов флебогем оди нами ки на тромбообразование и применения активной хирургической тактики на основе внедрения в развития срочного радикального
13 хирургического лечения методами эндовидеохирургии и малоинвазивных технологий с оценкой их эффективности.
Задачи исследования
Изучить флебогемодинамику на бедре при остром варикотромбофлебите.
Исследовать ультразвуковую семиотику проксимальной границы тромбоза и выявить критерии оценки флотирующих тромбов.
Определить роль венозного рефлюкса в развитии и прогнозировании острого
варикотромбофлебита.
Установить эффективность различных способов операции SEPS и её влияние на хирургическую тактику при остром варикотромбофлебите.
Выявить атипичные формы острого варикотромбофлебита, разработать тактику и методы их лечения.
6. Оценить эффективность срочной радикальной флебэктомии, дать ей
качественную характеристику на основе мониторинга состояния больного и
результатов исследования связанного со здоровьем качество жизни больных
варикозной болезнью, осложнённой поверхностным тромбофлебитом.
7. Дать количественную оценку эффективности радикального хирургическою
лечения ОВТФ на основе клинического мониторинга регресса заболевания с
помощью полной версии международной классификации СЕАР.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о флебогемодинамике в бассейне большой подкожной вены на уровне бедра при остром варикотромбофлебите. На основе их разработан гемодинамический подход к лечению острого варикотромбофлебита, изменена стратегия его хирургического лечения.
На результатах ультразвукового исследования проксимальной границы тромбофлебита с помощью ультразвукового мониторинга показано, что группа больных с эмбологенным тромбозом неоднородна. Обнаружен ряд новых ультразвуковых критериев и выделены группы симптомов, по степени активности тромбообразования и вероятности развития ТЭЛА. что продвинуло вперёд наши знания по этой проблеме, повысило
14 обоснованность и эффективность срочного хирургического вмешательства, расширило возможности и увеличило точность диагностики эмбологенного венозного тромбоза.
3. Открыта и научно обоснована роль венозного рефлкжса в эволюции и
прогнозировании острого варикотромбофлебита, как ведущего локального
фактора тромбообразования. Раскрыты некоторые закономерности развития
тромбообразования в БПВ. Выявлен локальный механизм
тромбообразования, раскрывающий новые закономерности развития острого
варикотромбофлебита.
Дохазано наличие сильной прямой отрицательной корреляционной связи между протяжённостью венозного рефлюкса и скоростью тромбообразования.
Описаны субфасциальные признаки тромбоза перфорантных вен при эндовидеоскопии субфасциального пространства голени.
Разработаны способы адекватной обработки тромбированных и недостаточных перфорантов (лигирование, резекция, экстирпация) с помощью малойнвазивных технологий. В лечение ОВТФ внедрён метод эндовидеохирургии. Показана высокая эффективность газовой методики операции SEPS.
Выделены атипичные формы острого варикотромбофлебита. Разработана хирургическая тактика их лечения на основе гемодинамического подхода.
8. Доказана высокая эффективность срочной радикальной флебэктомии на
основании количественного анализа отдалённых результатов
хирургического лечения ОВТФ с помощью международной классификации
СЕАР.
9. В результате пятилетнего мониторинга качества жизни больных с ОВТФ,
оперированных в срочном порядке и радикально, получены новые
качественные данные, которые служат достоверным обоснованием его
эффективности и свидетельствуют о правильном выборе стратегии лечения
этого контингента больных.
15 Практическая значимость работы
Представленные результаты работы позволят расширить знания
практических хирургов о флебогемодинамике на бедре при ОВТФ, что отразиться и на понимании развития тромбообразования при данной патологии.
Выявленные ультразвуковые признаки верхушки тромба дают возможность более достоверно диагностировать эмбологенную форму тромбоза.
Определена необходимость исследования протяжённости венозного рефлюкса. При выявлении его и связи с верхушкой тромба следует ожидать быстрого прогрессирования тромбофлебита. что требует активной хирургической тактики.
На основании изучения отдалённых результатов доказана целесообразность и необходимость срочного радикального хирургического лечения ОВТФ. Оптимизирована тактика при атипичных формах ОВТФ.
Детально разработана техника обработки перфорантов на основе эндовидеохирургии и малоинвазивных вмешательств, которая позволит избежать осложнений и улучшить результаты хирургического лечения. Положения, выносимые на защиту
Ведущим методом предоперационной диагностики острого варикотромбо-флебита является цветное дуплексное сканирование с обязательным изучением флотирующего тромба в поперечной плоскости и исследованием протяжённости венозного рефлюкса.
Прогрессирование острого варикотромбофлебита непосредственно связано с протяжённым венозным рефлюксом достигающим верхушки тромба.
Между скоростью тромбообразования и протяжённым венозным рефлюксом упирающимся в верхушку тромба существует прямая, обратная корреляция.
Группа больных с эмбологенным тромбозом неоднородна. С помощью полипозиционного ЦДС в ней можно выделить группы симптомов по степени активности тромбообразования и вероятности развития ТЭЛА.
5. Гемодинамический подход к лечению атипичных форм острого варико-
тромбофлебнта позволяет оптимизировать тактику их хирургического лечения-
Эндовидеохирургический подход к обработке перфорантных вен позволяет не только своевременно и топически диагностировать тромбированные и недостаточные перфоранты, но и адекватно их обработать.
При остром варикотромбофлебите малой подкожной вены необходимо знать о состоянии суральньгх вен и быть готовым к вмешательству на них.
Ведущим наиболее безопасным и адекватным методом лечения острого варикотромбофлебита является срочная радикальная комбинированная венэктомия.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях хирургического общества (Волгоград, 1998); II и V Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 1999; 2002): II. III, IV, V и VI конференциях Ассоциации флебологов России (Москва. 1999, 2004, 2006; Ростов-на-Дону, 2001. 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы флебоангиологии» (Волгоград, 2000); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), 13-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002); Международном хирургическом конгрессе. «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г. Москва; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 2005 г- Ростов-на-Дону.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, перечень которых приводится в библиографическом указателе, две версии мультимедийного курса лекции по факультетской хирургии «Хроническая венозная недостаточность», куда вошли результаты работы.
Внедрение результатов работы
Работа выполнена на базе хирургических отделений ММУ КБ №7 и ММУ КБ № 4 г. Волгограда. В основе диссертации лежит опыт работы кафедры факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского
(7 университета, где разработанные методы диагностики и лечения острого варикотромбофлебита используются в учебном и научном процессе. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 373 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 27 диаграммами, 54 рисунками, 54 таблицами, 3 схемами. Библиографический указатель содержит 537 источников: 314 -отечественных и 213 - иностранных авторов.