Острые гнойно-некротические деструкции легких (этиология, диагностика, лечение, исходы) Лаптев, Анатолий Николаевич

Введение к работе

Актуальность темы диссертации.

Многочисленные исследования, касащиеся всестороннего изучения гнойно-некротических пораженка легких, привелі к более глубокому пониманию этой патологии. Однако актуальность проблемы не снижается, что обусловлено высокой частотой острых гнойно-некро-тическнх деструкции легких (ОГДЛ). составляющей 4-62 от числа острых пневмоний (іффоиский Ю.А.С соавт. 1982; Колесников Л С. с соавт. 1987), Летальвость колеблется от 52 до 70Z в зависимости от клинической формы ОГДЛ (Баззаев.Т.Ее соавт. 1994; Уустафия Д.Г. с соавт. 1994). И.С.Колесников с соавт., (1S87), считает, что несмотря на долгую историю изучения проблемы, до кастояцего времеки не выделены общепринятое критерии с целью создания единой терминологии и удобной для кдинкцистоз классификации, объединявшей вое клинические формы и зарианты течения ОГДЛ. Б широко известной классификации П. А. Куприянова и А. Е Колесова, (1955), первая клиническая форма (острый гнойный абсцесс) представляет собой ограниченный гнойный процесс, протекавший с преобладанием нагноения, вторая и третья клинические формы (гангренозный абсцесс и распространенная гангрена) являются различными по распространенности процессами с преобладанием некроза 3 данной классификации и в других не представлена клиническая форма, характеризующая распространенный гнойный деструктивный процесс, протеїїгющий с преобладанием нагноения. Применяющийся для обозначения этой клинической формы термин "множественные абсцессы" не совсем корректен, так как "абсцесс" означает "отграниченный гнойник", а множественные абсцессы не могут считаться отграниченными. Их наличие свидетельствует о распространенности гнойно-некротического процесса и неадекватно слабой защищенности организма.

Ранее считали, что гнойно-некротические деструктивные пора-яенкя легких могут возникать под воздействием любой патогенной аэробной инфекции, чаще стафилококковой. При немногочисленных исследованиях, проведенных в 80-е - 90 годы, чаще стали выявлять не-спорообразуюЕие анаэробы (Вишневский А. А. с соавт. 1980; Коле-соз А. П. с соавт. 1S82; 1985; Мильченко К П. с соавт. 1990). Но по прежнему доминируювдм остается представление о полиэтиологиче-. ском происхождении ОГДЛ и роль анаэробов недооценивается. Нет работ о бактериологических исследованиях содержимого абсцессов в период формирования гнойника, что позволило бы получить более ясное представление об этиологическом факторе. Недостаточно изучена

роль анаэробов и аэробов на разных этапах развития ОГДЛ.

В литературе нет четких рекомендаций по дифференцированной лечебной тактике в соответствии с клинической формой и варианта течения. Это касается объема интенсивной терапии, выбора метода улучшения бронхиального дренажа при разных вариантах течения ОГДЛ, лечебной тактики при остаточных полостях, хирургического лечения ХГДЛ. Н.В.11утов и соавт., (1986), указывают, что, несмо ря на значительные успехи достигнутые в лечении больных с ОГДЛ, до настоящего времени принщшы лечения тяжелых к осложненных Фо абсцессов л гангрены легкого во многом остаются нерешенной проб лемой и требуют дальнейшей разработки и уточнения. Не уточнены показания к хирургическому лечению при распространенных деструк циях и гигантских полостных образованиях легких. Недостаточно изучен механизм развития и прогрессирования хронической гнойной деструкции легких, что препятствует определению характера и o6t ема хирургического лечения. Не разработаны рекомендации по фор* рованию групп диспансерного учета и патогенетически обоснованнь методики лечения для предотвращения обострений болезни.

Нерешенность некоторых вопросов этиопатогенеза, диагностик клинических форм и вариантов течения ОГДЛ, лечебной тактики, at словливает актуальность исследований по дачной проблеме.

Связь работы с крупными научными.программами, темами.

Данная работа является частью научной темы: "Совершенства! ние диагностики и лечения неспецифических заболеваний органов і хания", N госрегистрации 0190.0026697, выполняемой кафедрой фтї зиопудьмонологии ГИУВ Республики Беларусь.

Цель исследования. Уточнение этиопатогенеза, совершенство! ние диагностики различных клинических форм и вариантов течения ОГДЛ, разработка дифференцированной лечебной тактики, направлеї на улучшение исходов данной патологии.

Задачи исследования.

1. На основании клинико-ректгено-морфологкчееких сопостав. ний, лабораторных и биохимических исследований выявить основны факторы, обусловливающие развитие разных клинических форм ОГДЛ

2. Уточнить роль анаэробных и аэробных бактерий в разных стадиях развития ОГДЛ.

3. Определить клинико-рентгенологические и другие критери страдающе характерные особенности разных ОГДЛ, позволяющие ис пользовать эти критерии в диагностике и разделении ОГДЛ на отд льные клинические формы и варианты клинического течения.

4. Разработать дифференцированную лечебную тактику, предус-гривающую избирательное применение методов лечения соответс-2ННО клин;:ческим формам и вариантам течения ОГДД.

5. Уточнить показания к применению радикальных хирургических гшательств в остром периоде течения ОГДП.

6. Выделить клинические и рентгенологические критерии, создающие при остаточных внутрилегочных полостях определить пока-ния к применению выжидательной тактики, показания к применению ганоцадящих или резекционных видов хирургического лечения.

7. Уточнить основные патогенетические факторы развития и огрессирования хронической гнойной деструкции.

8. В соответствии с установленными патогенетическими факто-ми разработать показания к хирургическому и консервативному ле-нию хронической гнойной, деструкции и методы предотвращения про->ессирования в процессе диспансерного наблюдения. Разработать ютерии деления на группы диспансерного учета

Научная новизна полученных результатов.

1. Установлена прямая зависимость между распространенностью, ірактером морфологического субстрата, тяжестью течения гнойно-гкротического деструктивного процесса и степенью вырачоэнности амунологических нарушений, показателей активности воепалигельно-) процесса. Это свидетельствует о том,. что ОГДЛ являются в пато-шетическом смысле стадиями'единого процесса, разные клинические эрмы которого обусловлены, преимущественно, степенью нарушения ^активности организма

2. При бактериологическом исследовании пунктата, полученного з абсцесса до прорыва его в бронх,'выявлялись неспорообразугощие яазробы. После прорыва абсцесса в бронх выявлялись аэробы и в эньших количествах анаэробы. Таким образом, впервые установлено, го формирование гнойника происходит под воздействием анаэробов,

после прорыва его в бронх анаэробы замещаются аэробами.

а В результате бактериологического и морфологического исс-едований уточнена последовательность присоединения патогенети-ееких факторов, ведущих к возникновению гнойно-некротического роцесса. Вначале на фоне гиперсенсибилизации я нарушения бронхи-льяого дренажа под воздействием аэробов возникает, острое воспа-ение. Гнойно-некротический процесс развивается когда присоединятся нарушения кровообращения, некроз, анаэробная инфекция.

4. Выделены три основных критерия, наиболее полно раскрывайте сущность гнойно-некротических процессов и позволяющие.опреде-

- 4 -лить клиническую форму болезни. К ним относятся: распространенность гнойно-некротического процесса; морфологический субстрат болезни в виде преобладания нагноения или некроза; наличие дест рукции легочной ткани.

На основании данных критериев выделены 4 клинические формі включающие все гнойно-некротические поражения легких.

В соответствии с другими критериями (характер бронхиальное дренажа, путь проникновения инфекции в легкие, наличие плеврад] ных.осложнений, состояние реактивности организма) внутри клини¹ ских Форм выделены варианты клинического течения.

5. Разработана дифференцированная лечебная тактика соотве' ственно клиническим формам и вариантам течения ОГДЛ. Это касае' выбора методов улучшения бронхиального дренажа, режимов дренирі ния абсцессов, показаний к хирургическому лечению в остром пер: течения болезни, хирургической тактики при остаточных санирова полостях, хирургического лечения хронической гнойной деструкци Разработана реампутация главного бронха из заднебокового досту при бронхоплевральных свищах, нередко возникающих после пульмо томии у больных с некротическими формами ОГДЛ.

6. На основании сопоставления клинико-рентгенологических бронхологических исследований установлено, что основными патог нетическими факторами, обусловливающими хорошие или неудовлетв рительные отдаленные исходы при развитии внутрилегочных саниро ванных остаточных полостей после ОГДЛ, являются: размеры остат ной полости; степень выраженности фиброза в легочной ткани и н рушения регионарной вентиляции, ведущего к развитию локального бронхита и вторичных бронхоэктазов.

При небольших остаточных полостях (до 5 см в диаметре) пс зана выжидательная тактика При больших остаточных полостях бє вторичных бронхоэктазов показана органощадяшая операция (автог кое свидетельство N 1426554, от 01.06.1988г.). При любых остат ных полостях с вторичными бронхоэктазами показаны резекции леї

7. При динамическом клинико-рентгенологическом и бронхолс
ческом исследовании определены основные патогенетические факте
развития и прогрессирования хронической гнойной деструкции, к
торым относятся: возникающий после ОГДЛ пневмофиброз с наруше!
регионарной вентиляции, развитие локального хронического брон;
и вторичных бронхоэктазов, нагноение в остаточной полости, ра
странение воспалительного процесса на здоровые бронхи. Вьивлеї
этих патогенетических факторов позволило определить ыероприяи

- 5 -едупрекдению обострений и прогрессирования хронической гнойной струкции легких, разработать рациональную диспансерную группиро-у с целью дифференцированного наблюдения и лечения больных.

Практическая значимость полученных результатов.

1. Результаты бактериологического исследования, выявившие зличнуго роль анаэробов в разные фазы развития ОГДЛ, позволят уществлять целенаправленную антибактериальную терапию.

'2. Уточнение патогенетических механизмов развития ОГДЛ дает эможноеть разработать мероприятия по профилактике ОГДЛ у боль-х с острой пневмонией. Основной путь профилактики - раннее «становление вентиляции в пораиэнной части легкого применением онхиальной санации, бронхолитиков, мукодитиков, массажа, ЛФК.

3. Разработанная классификация ОГДЛ, базирующаяся на крите-;ях легко выявляемых клиника-рентгенологическими методами иссле-івзкия, включает есє формы и варианты течения гнойно-некротичес-ж деструкции, проста и удобна в применении.

4. Разработанная комплексная, дифференцированная лечебная іктика с использованием методов лечения соответственно клиничес-!м формам и вариантам течения способствовала повшению эффэктив-істи лечения больных с ОГДЛ: полное излечение достигнуто у 52,0%; гиническое излечение - у 41,0%; хроническая гнойная деструкция (гких не устранена у 2,2%; летальность состазила 4.8%.

5. Разработанная органощздяяая операция при больших остаточ-к санированных полостях в. легких' без Оронхозктазов, примененная іесто пульмонзктомки. дала возможность уменьшить травмзтичность герации и улучшить исходы у больных с данной патологией.

6. Уточнение патогенеза развития и прогрессировали хрони-гской гнойной деструкции позволяет применить патогенетически гаснованную методику профилактического лечения больных с клини-гским излечением ОГДЛ и лротиворецидизного лечения больных с конической гнойной деструкцией легких.

7. Разработанные предложения по формированию групп диспаи-фкого учета для лиц, перенесшх ОГДЛ, и для больных с хронически гнойной деструкцией, в зависимости от состояния регионарной їнтиляции, наличия или отсутствия вторичных бронхоэктазов и іспространенности процесса, позволят эффективнее осуцествлять юпансеризацию больных с разными исходами ОГДЛ,

8. Основные методы исследования и дифференцированного лече-и, результаты и выводы отражены в двух методических рекомендациях: "Бронхологические исследования при заболеваниях органов ды-

_:6-хания" (г.Удан-FaTop, 1987. - 22 с); "Диагностика и лечение < рых гнойно-некротических деструкции легких" (г. Минск, 1996. - 26 с).

Экономическая значимость полученных результатов.

Применение дифференцированной диагностики и дифференциро ного лечения соответственно клиническим формам и вариантам те ния ОГДЛ позволило добиться увеличения числа лиц с полным и к ническим излечением на 10,82. (р < 0,05); сократить число случ перехода в хроническую гнойную деструкция на 3,8% (р < 0,02); уменьшить летальность на 6,7% (р < 0,01); сократить сроки ле\ в среднем на 19,4% (р < 0,05), при этом, ориентировочно, на і же величину уменьшится стоимость лечения. Диспансеризация с г менением методов зндобронхиальной санации позволяет снизить і лидизацию, сохранить трудоспособность лиц, перенесших ОГДЛ.

Основные положения диссертации, выносимые на зашиту.

1. ОГДЛ вызываются неспорообразушими анаэробами. Аэроб] бактерии проникают в полость абсцесса только после появления общения гнойника с бронхами.

2. Для деления ОГДЛ на клинические формы и варианты теч> целесообразно использовать три основных диагностических крит (объем поражения, преобладание нагноения или некроза в морфо ческом субстрате болезни-, наличие деструкции в легких). Друг диагностические признаки (состояние бронхиального дренажа, п проникновения Инфекции в легкие, наличие плевральных осложне состояние реактивности организма),'которые предопределяют ле ную тактику, применимы для выделения вариантов течения.

3. Для каждой клинической формы и варианта течения, с j их патогенеза, необходим избирательный подбор методов улучж бронхиального дренажа Это касается, также, характера и 06 местительной терапии, методов хирургического лечения.

4. При небольших остаточных полостях без вторичных бро! тазов необходима выжидательная тактика. При остаточных поло< любой величины с вторичными бронхоэктааами необходима резега легкого. При гигантских остаточных полостях без вторичных б; эктаэов целесообразно применить органоиадяиую операцию, поз шую сохранить все функционирующие сегменты легкого.

При бронхоплевральных свищах, возникших после пульмояз реампутации главного бронха целесообразно производить из за кового доступа, позволяющего не выделять сосуды'корня легко произвести одномоментную коррегирующую торакопластику.

5. Развитию хронической гнойной деструкции предшествует или возникают паралельно с ней вторичные бронхоэктазы, которые имеют тенденцию к неуклонному распространению. Их наличие следует учитывать при определении объема резекции легкого и при разработке лечебной программы в процессе диспансеризации.

Личный вклад соискателя. Работа выполнялась лично автором в отделении легочной хирургии Минского областного пульмонологического 'центра, при содействии сотрудников отделения в диагностической и лечебной работе. Микробиологические исследования производились на кафедре эпидемиологии и микробиологии Белорусского института усовершенствования врачей. Сотрудничество отражено в 18 совместных научных работах из 33 опубликованных по теме диссертации.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований, включенные в диссертацию, докладывались: на 10 Всесоюзном съезде фтизиатров (г.Харьков, 1986); на 17 конференции пуль-монологов и фтизиатров ШР (г. Улан-Батор, 1937.); на 5 съезде фтизиатров и пульмонологов БССР (г.Минск, 1989); на 1-2 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г. Киев, 1990; г. Челябинск, 1991); на 19 пленуме общества хирургов Республики Беларусь (г. Бобруйск, 1993); на 1-2 конгрессах торакальных хирургов и онкологов Республики Беларусь (г. Гродно, 1994; г. Могилев, 1995).

Опубдикованность результатов. Результаты исследований, представленные в диссертации, отражены в 33 публикациях. В том числе: в научных журналах 8; в сборниках 10; в тезисах конференций 14; в авторских свидетельствах 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит: введение; общую характеристику работы; основную часть, изложенную в 7 главах; выводы. Полный, объем диссертации составляет 275 страниц; в том числе на 62 страницах размещены 4.9 таблиц и 67 рисунков. Список использованных источников включает 402 наименования; в том числе 297 отечественных и 105 иностранных.