Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острые гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одним из наиболее тяжёлых осложнений многих заболеваний. Особой проблемой в ургентной хирургии являются гастродуоденальные кровотечения на фоне соматической патологии, в том числе сахарного диабета.
Общая распространенность сахарного диабета в России составляет около 3% (Балаболкин М.И., 2000). Большая социальная значимость сахарного диабета обусловлена как его высокой распространенностью, так и серьёзными осложнениями. Среди них особое место занимают острые гастродуоденальные кровотечения.
Частота язвенных кровотечений у больных сахарным диабетом составляет 11,7% (Смолянинов А.Б., 2002). Число больных сахарным диабетом среди всех случаев гастродуоденальных кровотечений достаточно высоко. Доля больных сахарным диабетом среди пациентов с язвенным кровотечениями составляет около 10% (Thomson R.W. et al., 2006).
Летальность среди больных гастродуоденальными кровотечениями при тяжелой сопутствующей патологии, в том числе при сахарном диабете, значительно превышает общие показатели и достигает по различным литературным данным 40-45% (Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., 1995; Thomsen R.W. et al, 2006).
Сахарный диабет характеризуется высокой частотой осложнений в виде микроангиопатий и макрососудистых осложнений. Хорошо изучено влияние сахарного диабета на течение: острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, инфекционных заболеваний (Miettinen Н. et al., 1998; Mankovsky B.N., Ziegler D., 2004; Thomsen R.W. et al., 2005). Однако изменения сосудистой стенки при сахарном диабете затрагивают все сосудистые бассейны, в том чясле сосуды гастродуоденальной зоны.
Остаются малоисследованными патогенез поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете, структура причин гастродуоденальных кровотечений, нет чётко отработанной тактики консервативного и хирургического лечения. За последнее время резко изменилась ситуация в лечении сахарного диабета и его осложнений. Увеличилась продолжительность жизни этих больных. Стали доступны современные методики эндоскопического гемостаза, появились новые пролонгированные препараты инсулина, современные противоязвенные средства. В настоящее время практически отсутствуют работы, в которых были бы проанализированы особенности течения гастродуоденальных кровотечений на фоне сахарного диабета.
Всё вышеизложенное позволяет сделать вывод, что изучение особенностей течения и выработка рациональной тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом являются актуальной задачей в теории и практике хирургии.
Цель работы: улучшить результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом путём применения современных эндоскопических методов исследования и гемостаза.
Задачи исследования;
-
Изучить частоту острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.
-
Выявить особенности капиллярного русла желудка у больных сахарным диабетом.
-
Изучить причины развития острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.
-
Определить показания к различным методам лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.
Научная новизна исследования.
Показано, что в структуре причин острых гастродуоденальных кровотечений на фоне сахарного диабета высока доля острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основными патогенетическими моментами образования острых язв и эрозий являются длительная гипергликемия, диабетическая микроангиопатия и вызываемая ею ишемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показано место узкоспектралыюй эндоскопии (NBI) в выявлении признаков диабетической микроангиопатии слизистой оболочки желудка. Выявлены особенности эндоскопической картины желудка у больных сахарным диабетом: усиление капиллярного рисунка, наличие утолщенных извитых капилляров, чередование зон усиления сосудистого рисунка и участков атрофии.
Определена роль консервативных, эндоскопических, хирургических методов лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом в зависимости от источника кровотечения, наличия и тяжести сопутствующей патологии. Показана целесообразность включения в терапию острых эрозивно-язвенных поражений препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Эндоскопический гемостаз является методом выбора в лечении острых и хронических язв с признаками продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива у больных с тяжёлой сопутствующей патологией.
Практическая значимость работы.
Показано, что используемая схема диагностики позволяет получить сведения о степени тяжести и компенсации сахарного диабета, установить источник и характер гастродуоденального кровотечения, оценить степень тяжести кровопотери, оценить выраженность диабетической микроангиопатии
желудка, оценить состояние других органов и систем, выбрать рациональную лечебную тактику.
Сформулированы показания к различным методам лечения (консервативное, эндоскопическое, хирургическое) острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом в зависимости от источника и активности кровотечения, степени компенсации углеводного обмена, наличия и тяжести сопутствующей патологии.
Обосновано использование методов эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях, которые целесообразно сочетать с комплексной медикаментозной терапией (инсулины, препараты, улучшающие реологические свойства крови, ингибиторы протонной помпы). Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива из острых и хронических язв, при раннем рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза, а также при кровотечении из хронических язв больших размеров на фоне компенсации соматической патологии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопических отделений СПб ГУЗ «Городской Мариинской больницы», Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным и кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в 1 издании, рекомендованном ВАК РФ. Материалы работы доложены на 9 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008».
Личный вклад автора.
Автором проведен обзор публикаций научного характера по теме диссертации, опубликованных в России и за рубежом. Автор выполнил анализ результатов лечения больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями, поступивших в экстренном порядке в СПб ГУЗ «Городскую Мариинскую больницу». Определены возможности комплексного обследования больных и различных методов лечения в этой сложной группе пациентов. Автор проводил эндоскопические манипуляции, как диагностические, так и лечебные, оперировал, ассистировал на операциях, курировал тематических больных. Все эндоскопические исследования в узком спектре света (NBI) выполнены лично автором.
Степень достоверности результатов.
Для статистического анализа использовали критерий . При уровне значимости критерия %2 р < 0,05 принималась гипотеза о наличии статистически значимых различий между группами дихотомических признаков. Анализ проведен с использования пакета статистических программ Statistica 6.0. Полученные результаты обеспечивают обоснованность положений, выносимых на защиту, достоверность результатов, выводов и практических рекомендаций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 206 работ, из которых 84 принадлежат отечественным, 122 иностранным авторам. Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При сахарном диабете в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются изменения микроциркуляторного русла, соответствующие диабетической ангиопатии.
-
Среди причин развития острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом ведущую роль играют острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
-
Комплексная консервативная терапия, направленная на восполнение объёма циркулирующей крови, коррекцию метаболических нарушений, улучшение реологических свойств крови, подавление желудочной секреции, является основой лечения всех больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Методом выбора в лечении гастродуоденальных кровотечений из острых и хронических язв является эндоскопический гемостаз в сочетании с медикаментозной терапией. Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения из острых и хронических язв.