Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 История и современные взгляды на проблему диагностики и восполнения кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся массивным внутриполостным кровотечением 17
1.1 Особенности и характеристика повреждений груди и живота 17
1.2 Краткий исторический очерк переливания крови, как метода лечения острой кровопотери при травмах
1.2.1 Осложнения донорской гемотрансфузии - ведущий недостаток при восполнении кровопотери 22
1.2.2 Применение методики реинфузии крови как альтернативы донорской гемотрансфузии 1.3 Диагностика повреждений груди и живота, и выявление признаков продолжающегося внутреннего кровотечения 26
1.4 Принципы и методология реинфузии крови при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов у раненых и пострадавших с продолжающимся внутренним кровотечением 1.4.1 Современные принципы аппаратной обработки аутоэритромассы 35
1.4.2 Сравнительная характеристика различных типов аппаратуры для реинфузии крови 39
1.4.3 Противопоказания к интраоперационной реинфузии крови и осложнения, развивающиеся вследствие переливания аутокрови 40
1.5 Общие представления о системе гемостаза и ее нарушениях при тяжелых сочетанных травмах 42
1.6 Проблема восполнения кровопотери и коррекции свертывающей и противосвертывающей систем крови при массивной внутриполостной кровопотере на этапах оказания медицинской помощи 51
Глава 2 Материал и методы исследования 55
2.1 Терминология и определение основных понятий 55
2.2 Материал клинического исследования 56
2.3 Общая характеристика клинических наблюдений 58
2.4 Методы исследования 63
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 66
Глава 3 Результаты применения фильтрационного и аппаратного методов реинфузии крови 67
3.1 Структура, характер и особенности повреждений груди и живота, сопровождающихся острой массивной кровопотерей, при которых показано применение метода реинфузии цельной крови 67
3.1.1 Структура, характер и особенности повреждений груди 70
3.1.2 Результаты диагностики повреждений груди 73
3.1.3 Структура, характер и особенности повреждений живота 78
3.1.4 Результаты диагностики повреждений живота 81
3.1.5 Осложнения и течение послеоперационного периода пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота
3.2 Сравнительная характеристика результатов применения фильтрационного метода Филатова и частично механизированного фильтрационного метода реинфузии крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 95
3.3 Сравнительная характеристика результатов применения фильтрационного и аппаратного методов реинфузии крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 100
Глава 4 Разработка метода экспресс-анализа свободного гемоглобина в плазме крови с целью определения безопасности проведения реинфузии у пострадавших с сочетанной травмой 103
Глава 5 организация проведения реинфузии крови на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи 110
Заключение 117
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Осложнения донорской гемотрансфузии - ведущий недостаток при восполнении кровопотери
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Осложнения и течение послеоперационного периода пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота
- Сравнительная характеристика результатов применения фильтрационного и аппаратного методов реинфузии крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
Введение к работе
Актуальность исследования.
Среди тяжелых ранений и травм военного и мирного времени 20-30 % составляют повреждения груди и живота, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей (Бисенков Л.Н., 2002, Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011; Svoboda J.A. et al., 1982, Parker P.J., 2006), вследствие продолжающегося внутриполостного кровотечения. Массивное кровотечение, приводящее к острой массивной кровопотере, существенно утяжеляет состояние пострадавших с повреждениями органов груди и живота и сопровождается высокой летальностью, достигающей 60 % (Гуманенко Е.К., 1999, Быков И.Ю., 2009,).
Эффективность лечения таких пострадавших определяется не только своевременностью оказания хирургической помощи, но и адекватностью объема и качества трансфузионного пособия (Абакумов М.М., Хватов В.Б., Лебедев Н.В., 1984; 2007). Проблема восполнения объема потерянной крови и ее коллоидно-осмотического давления решается использованием кристаллоидных растворов и синтетических коллоидов. Поддержание агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортной функции, при большой кровопотере, обеспечивает плазма и эритроциты человека (Зильбер А.П., 1999, Афонин Н.Н., 2012, Jimenez D.F., Barone СМ., 1995). Главным их источником служит донорская кровь. Использование донорской крови таит в себе серьёзную опасность (Зильбер А.П, 1995, Козинец Г.И., 1997, 2007). Наибольшую известность приобрели такие грозные осложнения как гемолиз из-за переливания крови, несовместимой по группе или резус принадлежности, и передача с кровью донора гемотрансмиссивных инфекций (Дементьева И.И., 1997, Орлов В.Я., 1999, Moor K.L., et al. 1983, Hanzen E., 2009).
Наиболее эффективным в экстренной хирургии методом компенсации острой массивной кровопотери при повреждении крупных сосудов и паренхиматозных органов, является реинфузия излившейся в брюшную или/и плевральную полости крови (Агаджанян В.В., 1999, Горобец Е.С., 2001). Реинфузия цельной крови во время операции - идеальный патогенетически обоснованный способ ликвидации массивной кровопотери при повреждении крупных сосудов и внутренних органов груди и живота (Петров М.М., 1997, Орлов В.Я., 1999, Афонин Н.Н., 2000, Jimenez D.F., et al, 1995).
Учитывая произошедшие организационно-штатные изменения в войсковом звене медицинской службы, неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи оказываются в медицинских ротах бригад и в медицинских отрядах специального назначения. Оптимальным объемом хирургической помощи для данных этапов медицинской эвакуации является выполнение неотложных мероприятий, преимущественно направленных на остановку продолжающегося внутриполостного и наружного кровотечения (Указания по ВПХ, 2013). У раненых с угрожающей жизни внутриполостной кровопотерей методом выбора восполнения кровопотери может являться реинфузия цельной крови А.Н. Филатова (Филатов А.Н., 1928).
В последние годы для интраоперационной реинфузии крови применяют аппаратный метод («Cell Saver»), который позволяет получать отмытую эритроцитарную взвесь (гематокрит около 60 об.%) (Базанова Э.Б. с соавт., 1999, Горобец Е.С. с соавт., 1999, Varga Z.R., et al, 1995, Bernstein H.H., et al., 1997). В основе работы данного вида аппаратов лежит процесс сепарации крови на эритроцитную массу
и плазму с последующим отмыванием эритроцитов достаточно большим объемом физиологического раствора. Однако, в этом случае, очищенными оказываются только эритроциты, плазма крови при этом отправляется в отходы и безвозвратно утрачивается (Ермолов А.С. с соавт. 2009, Shapiro M.J., et al, 2003). Таким образом, достигается только одна цель - восстановление кислородно-транспортной функции крови, другие важнейшие задачи из-за удаления плазмы не решаются. Так же существуют и дополнительные недостатки метода: высокая стоимость самой аппаратуры и расходных материалов к ней, длительность подготовки аппарата к началу забора крови и увеличение временного интервала до момента возвращения эритроцитов пациенту, что затрудняет его использование в неотложных ситуациях. При отсутствии аппарата типа «Cell Saver» или техническом сбое в его работе (перебои с подачей электроэнергии, отсутствие расходных материалов к нему) в момент массового поступления пострадавших, а так же в случаях угрожающего жизни массивного полостного кровотечения, значительное количество аутокрови необходимо собрать и реинфузировать без применения специализированных аппаратов (Ермолов А.С, 2009).
Таким образом, поиск путей совершенствования методов реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации пострадавшим при сочетанной травме груди и живота с продолжающимся массивным внутренним кровотечением, является актуальной проблемой современной хирургии повреждений и военно-полевой хирургии.
Степень разработанности темы исследования
Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение тяжелых повреждений груди и живота, сопровождающихся массивной кровопотерей, является сложной междисциплинарной проблемой. Жизнеугрожающие последствия массивной кровопотери при сочетанной травме являются причиной выделения подобной травмы в число социальных проблем государственного и мирового значения. Весомый вклад в разработку проблемы внесли ряд отечественных Абакумов М.М., Хватов В.Б., Лебедев Н.В., Агаджанян В.В., Горобец Е.С., Кобзева Е.Н., Чечеткин А.А. и зарубежных ученых Beal S.L., Howard P., Kasper S.M., Trubel W.
Определенное влияние оказали работы, выполненные Абдуллаевым Э.Г. (2000), Бисенковым Л.Н. (2002), Абакумовым М.М. (2005), Алимовым А.Н. (2006), Багненко А.С. (2006), Абдуллаевым А.Г. (2007), Быковым И.Ю. (2009), Грасиас В.Х. (2010), Гуманенко Е.К. (2011), Millera S. (2009), Raval СВ. (2011), Takeuchi S. (2011), Brajtbord D. (2011) и другими авторами. В них раскрыты особенности течения травматической болезни при сочетанных повреждениях груди и живота, изучена важность догоспитальной помощи, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров.
Несмотря на увеличение частоты сочетанных травм и ранений, сопровождающихся массивной кровопотерей, высокой частотой развития осложнений и неудовлетворительными результатами лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к проведению корректной инфузионно-трансфузионной терапии, в том числе с применением методов реинфузии крови, при тяжелой сочетанной травме. Данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения.
Цель исследования.
На основании изучения опыта лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота обосновать необходимость и потребности в реинфузии крови, а также критерии ее безопасного осуществления на этапах медицинской эвакуации.
Задачи исследования.
-
Изучить структуру, характер и особенности повреждений груди и живота, сопровождающихся продолжающимся внутренним кровотечением, при которых показано восполнение кровопотери методом реинфузии цельной крови.
-
Проанализировать эффективность, преимущества и недостатки применения различных методов реинфузии цельной крови на основании опыта их применения в условиях многопрофильного хирургического стационара.
-
Разработать метод экспресс-анализа степени выраженности гемолиза крови, собранной до и в ходе хирургического лечения из плевральной и брюшной полостей, для определения критериев безопасности при проведении реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации.
-
Разработать лечебный алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями груди и живота при подготовке и осуществлении реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации.
Научная новизна.
В ходе исследования изучена структура, характер и особенности повреждений груди и живота. Оценена потребность в проведении реинфузии крови при массивной внутриполостной кровопотере у пострадавших с повреждениями груди и живота. Изучена эффективность различных методов реинфузии. Разработана шкала для экспресс-анализа выраженности гемолиза, как критерия возможности проведения реинфузии крови и перехода к аппаратным методам переливания отмытых аутоэритроцитов при тяжелой сочетанной травме. Оценены преимущества и недостатки аппаратного и фильтрационного методов реинфузии, предложены оптимальные пути их использования на этапах медицинской эвакуации.
Теоретическая значимость работы.
Изучены особенности клеточного состава и свертывающей системы крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей. Дана оценка основных звеньев патогенеза и факторов риска развития ДВС синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей. Доказано, что использование реинфузии собственной крови при острой массивной кровопотере при тяжелой сочетанной травме, является основой для построения рациональной лечебной тактики для данных пострадавших. Установлено, что преимуществом разработанной рациональной хирургической и трансфузионной тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей, является реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса. Изучена частота, структура и особенности тяжелых повреждений груди и живота, сопровождающихся острой массивной кровопотерей, мирного времени, на примере г. Санкт-Петербурга период с 1999 по 2014 годы; выявлено, что наиболее частыми являются кататравмы и колото-резанные ранения. Выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей, в условиях многопрофильного стационара.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты изучения особенностей реинфузии крови могут быть использованы для восполнения кровопотери на передовых этапах медицинской эвакуации при повреждениях груди и живота. Они дополняют существующие представления о возможности оказания медицинской помощи раненым с сочетанной травмой и продолжающимся внутриполостным кровотечением, направленной на достижение восполнения объёма утраченной крови. Разработанный и апробированный метод полуколичественного экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина по цветовой шкале может быть использован в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений в решении вопроса о проведении интраоперационной реинфузии крови у пострадавших с массивной внутриполостной кровопотерей.
Предложенные показания и техника забора и переливания цельной аутокрови с использованием фильтрационных аппаратов могут использоваться при дальнейшей разработке проблемы улучшения оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненным и пострадавшим с массивным внутриполостным кровотечением.
Методология и методы исследования
Структура и организация работы были определены ее целью, заключающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей, путем изучения ее особенностей, обобщения опыта лечения и разработки системы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи и трансфузионной терапии в условиях специализированного травмоцентра. Объект исследования - система оказания стационарной специализированной хирургической помощи и трансфузионная терапия. Предмет исследования - пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой с острой массивной кровопотерей. В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструментальных, структурно-морфологических и хирургических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (патобиохимические, структурно-морфологические и клинические) средства и методы исследования.
Личный вклад в результаты исследования.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения методов реинфузии крови. Лично осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с повреждениями груди и живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовил и производил исследования образцов крови для оценки возможности и эффективности применения метода переливания цельной аутокрови. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Доля участия в сборе материала - 100%, в проведении исследований - 80%, в выполнении операций и ведении больных - 70%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение фильтрационного метода реинфузии крови позволяет наиболее быстро возместить кровопотерю и значительно уменьшить использование компонентов донорской крови.
-
Реин фузия крови с содержанием в ней свободного гемоглобина до 2,0 г/л у пострадавших с массивной кровопотерей снижает частоту летальных исходов более чем на 11,0%.
3. Метод полуколичественного экспресс-анализа содержания свободного
гемоглобина по цветовой шкале может быть использован в военно-полевой хирургии и
хирургии повреждений мирного времени при решении вопроса о проведении
интраоперационной реинфузии крови у пострадавших с массивной внутриполостной
кровопотерей на этапах оказания квалифицированной и специализированной
хирургической помощи.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. В клинической практике применяются, как фильтрационный, так и аппаратный методы забора и реинфузии крови. Полученные данные по восполнению кровопотери методом реинфузии у раненых и пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота с повреждением внутренних органов, продолжающимся массивным внутриполостным кровотечением, используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Степень достоверности и апробация результатов.
В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале с патобиохимических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения тяжелых сочетанных травм, сопровождающихся острой кровопотерей, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения у пострадавших с массивной кровопотерей.
Основные результаты диссертационного исследования доложены на XVIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Тяжелая сочетанная механическая травма: основные аспекты диагностики и лечения» (форум «Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт - Петербург, 2014), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности и в военное время» (Санкт-Петербург, 2014).
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.
Материалы диссертации легли в основу научно-исследовательской работы по теме № VMA.02.05.05.1416/0013, шифр «Реинфузия», посвященной изучению
эффективности фильтрационной и аппаратной реинфузии крови, а так же определению критериев их безопасности, показаний для каждого конкретного метода у раненых и пострадавших на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 научные статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.
Структура и объем диссертации.
Осложнения донорской гемотрансфузии - ведущий недостаток при восполнении кровопотери
Развитие методов переливания крови сопровождалось взлётами и падениями - от восторженного поклонения этому методу до государственного запрета его применять. В XX в. гемотрансфузия приобрела черты универсального метода лечения. Изначально все началось с переливания крови, взятой от животных. К 1875 г. Л. Ландуа нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови использовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и больным людям кровь животных вызывала многочисленные, в том числе смертельные, осложнения (Maluf N., 1954). Итальянский врач Д. Кардано, использовал кровь баранов для омоложения. Первые документированные внутривенные вливания относятся к началу деятельности самой первой в мире академии наук - Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы XVII в. под руководством Р. Бойля. В 1656 г. К. Рэн выполнил первые эксперименты по внутривенному вливанию различных жидкостей (вина, пива, настойки опия, а также растворов солей некоторых металлов). Он использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных. Данные исследований были опубликованы в работах врачей, основоположников Лондонского Королевского общества - Т. Кларка, У. Петти и Т. Уиллиса (Зильбер А.П., 1999). В 1665 г. Р. Ловер и французский врач Ж.-Б. Дени, состоявшие в том же научном обществе выполнили первые эксперименты по переливанию крови от овцы человеку. Тогда же были отмечены и первые гемолитические реакции на переливание крови. В 1668 г. во Франции переливания крови от животных человеку было законодательно запрещено (Зильбер А.П., 1995).
Гемотрансфузия от человека к человеку, развивалась параллельно с гемотрансфузией от животных. Главными показаниями к ней считались омоложение и любые тяжёлые состояния - от рака до бешенства. Секретарь Римского магистрата Стефано Инфессура (умер в 1500 г.) оставил «Римский дневник», в котором описал историю папства. В частности, он рассказывает, что папа Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо из Генуи, бывший кардинал Мельфский, 1484-1492), умирая от инсульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 мальчика, и их кровь использована для переливания, и папа умер во время этой процедуры среди чаш с кровью (Таксиль Л., 1965, Lindenboom G. 1954). Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения. Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача И. Элыпольца, вышедшей на латинском языке в 1667 г. (Maluf N., 1954).
В самом начале XIX в 1818 г. были опубликованы первые работы Д. Бланделла, который провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках, а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушерских кровотечениях. Этот успех был 50 %: 4 другие женщины умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей. Он продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки, осложнения этого метода и создавал технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись шприцом с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата - Impellor (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести. Главная забота врача - наблюдение за техникой трансфузии, которое, по Бланделлу, включает 4 вида контроля: за общим состоянием больного, объёмом взятия крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца. В этой же работе Дж. Бланделл отмечает основные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воздушную эмболию, несовместимость крови в некоторых случаях. Главным показанием к гемотрансфузии он считал кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища и успешно реинфузировал её в вену (Blundell J., 1818). Работами Дж. Бланделла и других исследователей было показано, что гемотрансфузия остаётся экзотическим методом медицины, в котором результат - успешный или фатальный - зависит не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Было известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови, и в силу этих и многих других причин гемотрансфузия не являлась методом повседневной медицинской практики. Гемотрансфузию выполняли только при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были использованы и не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфузии оставалась только острая кровопотеря. Принципиальные сдвиги в проблеме гемотрансфузии произошли только в самом начале XX в.
В 1901 г. К. Ландштейнер, австрийский (с 1922 г. - американский) биолог открыл три (АВ) группы крови. Позднее была идентифицирована I (О) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор. Эти открытия резко сократили число осложнений после гемотрансфузии. Открытие групп крови и практическая реализация этого открытия были первым принципиальным изменением в судьбе гемотрансфузии. Вторым важным открытием стало получение простого и доступного консерванта крови - цитрата натрия (1914 г.), это было открытие бразильца Л. Аготе. Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной медицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что раненые, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморрагического, но и из травматического шока. Появились организованные доноры, рациональная заготовка крови. Видимо, первой такой организацией стала Лондонская служба переливания крови. Количество гемотрансфузии стало нарастать, и они постепенно превращались в повседневный метод медицинской практики (Demetriades D., 2000). В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (в настоящее время Гематологический Научный Центр АМН РФ). В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, пропагандировалось обменное переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения и чуть ли не обмена опытом и накопленной информацией. Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к пересмотру предыдущего отношения к гемотрансфузии. К XX в. переливание крови стали рекомендовать для укрепления сил, питания, борьбы с инфекцией, профилактики болезней. Но основную положительную роль гемотрансфузия стала играть в лечении кровопотери (Орлов В.Я, 1999, Тимирбаев В.Х., 2005).
Общая характеристика клинических наблюдений
Современные принципы аппаратной обработки аутоэритромассы Проблему осложнений, связанных с попаданием в кровоток частиц разрушенных тканей и выделившихся из них биологически активных веществ, удалось решить путем сепарации крови на эритроцитную массу и плазму, с последующим отмыванием эритроцитов большим объемом физиологического раствора. Правда, в этом случае очищенными оказываются только эритроциты, которые в виде их взвеси в физиологическом растворе пригодны для вполне безопасного возврата в кровеносное русло больного. Таким путем удается достичь одной из целей восполнения кровопотери -восстановления кислородно-транспортной функции крови. Плазма же крови, вместе с промывными водами уходит в отходы и безвозвратно утрачивается. По этой причине, решить другие важнейшие задачи компенсации кровопотери - восстановление коллоидно-онкотического давления и коагуляционного потенциала крови с помощью классического Cell-Saver не удается (Autotransfusion machines. 1988, Ермолов А.С, 2008).
Основными этапами обработки аппаратной реинфузии крови являются: - сбор излившейся крови из операционной раны аспиратором и смешивание с антикоагулянтом; - фильтрация стабилизированной крови через фильтр (26 мкм) и поступление её в кардиотомный резервуар; - центрифугирование крови в колоколе, где происходит сепарация эритроцитов от загрязнённой плазмы и других клеток крови.
Процедура продолжается, пока специальные датчики не зафиксируют уровень гематокрита 60 - 65 %. Тогда начинается следующий этап -отмывание. В тот же колокол центрифуги с помощью роликового насоса поступает промывающая среда - 0,9 % раствор NaCl или раствор Рингера. Он отмывает эритроциты и вытесняет загрязнённую плазму. Повторяется центрифугирование, отмывающий раствор и плазма с антикоагулянтами и свободным гемоглобином сепарируются и удаляются в мешок для отходов. Процедура повторяется, пока все нежелательные примеси не будут удалены. После этого отмытые, концентрированные эритроциты с помощью роликового насоса перекачиваются в мешок для готовой аутоэритромассы. После разведения раствором Рингера в соотношении 1:1 эритроцитная взвесь готова к переливанию пациенту (Bernstein Н.Н., 1995, Booke М., 1999).
Время, затрачиваемое на сбор и обработку эритроцитов, довольно значительно и составляет по данным некоторых авторов до 20-30 мин. Цикл обработки эритроцитов можно настраивать как вручную, так и автоматически, задавая определенный желаемый промежуток времени, но система определяет возможность переливания эритроцитов при достижении определенного уровня гематокрита. В условиях недостатка времени и необходимости быстрого переливания крови при острой массивной кровопотере, задержка обработки эритроцитов и невозможности их быстрого возвращения приводит к необратимым последствиям (Duwig L, 1989, Dietrich G.. 1994).
Отмечены несомненные преимущества данного метода перед другими методами реинфузии. Поскольку основная масса осложнений реинфузии связана с попаданием в кровяное русло пациента аутоплазмы, богатой нежелательными примесями, то очищение реинфузата от подобной плазмы избавляет пациента от этих осложнений (Trubel W., 1995). Вымываются не только жидкие примеси, но и детрит, микроагрегаты, строма разрушенных клеток, что значительно снижает риск микротромбоэмболий. Современные аппараты оборудованы датчиками детекции наличия воздуха, препятствующими развитию воздушной эмболии. Использование Cell-Saver во много раз ускоряет процесс обработки, что жизненно важно в экстренных ситуациях массивной кровопотери, так ИАРЭ даёт принципиальную возможность выполнения хирургических вмешательств, связанных с большой и стремительной кровопотерей, в том числе у больных с редкими группами крови (Агаджанян В.В., 1999, Кобзева Е.Н., 1999, Леменев В.Л., 1999). Также, ультразвуковые и инфракрасные датчики аппаратов позволяют осуществлять тонкий контроль над качеством обработки эритроцитной массы, практически недоступный при обработке вручную. Современные аппараты достигли такого уровня чистоты обработки аутоэритромассы, что данный метод стало возможно применять в ситуациях, ранее являвшихся противопоказаниями для реинфузии, например при загрязнении крови содержимым тонкого кишечника (Bernstein Н.Н., 1997). Говоря о достоинствах метода ИАРЭ, следует обратить внимание на то, что при необходимости обширных хирургических операций с ожидаемой массивной или даже экстремальной кровопотерей, у хирургов появилась возможность решаться на подобные вмешательства с высокими шансами на успех их переносимости. Наблюдения последних лет, проведенные в Российском онкологическом научном центре РАМН, показали, что после операций, сопровождавшихся кровопотерей от 50 % до 80 % ОЦК, в зависимости от включения в инфузионно-трансфузионную программу ИАРЭ, удавалось сократить срок применения ИВЛ в послеоперационном периоде в среднем на 2 суток, в 2 раза снизилась продолжительность лечения больных в отделении реанимации. Летальность после операций, осложнившихся массивной кровопотерей, без использования ИАРЭ составила 17,8 %, при использовании - 5,4 % (Горобец Е.С., 1999). При анализе влияния интраоперационной аппаратной реинфузии на результаты лечения пострадавших с травмой, осложнившейся внутрибрюшным кровотечением в объеме, превышающем собственный объем циркулирующей крови больного, отмечена высокая эффективность аппаратной реинфузии излившейся крови во время экстренных операций, позволившая снизить госпитальную и послеоперационную летальность в 2 раза. Аппаратная реинфузия компонентов аутокрови является безвредным, клинически высокозначимым методом в компенсации дефицита глобулярного объема крови при острой кровопотере, особенно в экстренной хирургии.
Осложнения и течение послеоперационного периода пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота
При изучении структуры поврежденных паренхиматозных органов, было установлено, что изолированные повреждения печени отмечались у 41,0 % раненых и пострадавших, селезенки в 34,9 % случаев, почек в 12,6 % случаев. Одновременные повреждения печени, селезенки и почек имели место в 2,0 % случаев, печени и селезенки в 4,1 % случаев, печени и почек в 0,8 % случаев, селезенки и почек в 1,6 % случаев, сосуды брыжейки в 3,0 % (рисунок 18). почки
Результаты диагностики повреждений живота При диагностике внутрибрюшного кровотечения сокращенное ультразвуковое исследование живота выполнялось 71 (30,7 %) пострадавших. У всех пациентов данной группы по результатам УЗИ была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. Наиболее часто при повреждениях живота, в 79 (39,5 %) случаях, применялся лапароцентез, выполняемый по методике «шарящего катетера». Результатом применения метода явилось обнаружение крови в брюшной полости в 67 (85 %) случаях. В 21 (11,7 %) случаях постановка диагноза осуществлялась по явным клиническим признакам и картине нестабильной гемодинамики (АД систолическое менее 90 мм рт. ст). Микролапаротомия выполнялась в 9 (4,7 %) случаев. Диагностическая лапароскопия выполнялась у 23 (11,3 %) пациентов, диагностическая лапаротомия - в 6 (2,1 %) случаев. Соотношение методов диагностики повреждения органов живота представлено на рисунке 19. УЗИ 30,7%
Распределение методов диагностики повреждений органов живота, использованных в клинике военно-полевой хирургии (п=205)
Объективным критерием наличия крови в брюшной полости являлось количество эритроцитов в оттекающей жидкости после проведения перитониального лаважа. После проведения анализа показателей эритроцитов были сформулированы показания к лапароскопии в 42 (13,9 %) случаях, лапаротомии в 128 (44,1 %) случаях (таблица 18). При уровне эритроцитов превышающем 100000 1012/л - при механической травме и 10000 1012/л -при проникающих ранениях и принятии решения об оперативном лечении, готовилась система сбора крови для реинфузии.
Важным критерием, для принятия решения о применении метода реинфузии крови при повреждениях груди и живота, являлась оценка ориентировочной величины кровопотери. С этой целью проанализированы показатели клинического анализа крови, выполненном при поступлении раненых и пострадавших в стационар. Количество эритроцитов (рисунок 20).
Распределение количества эритроцитов периферической крови у раненых и пострадавших с травмами груди и живота, доставленных в клинику военно-полевой хирургии (х10 ) (п=286) Уровень гемоглобина (рисунок 21):
Распределение уровня содержания гемоглобина в периферической крови у раненых и пострадавших с травмами груди и живота, доставленных в клинику военно-полевой хирургии (г/л) (п=286) Уровень гематокрита (рисунок 22): 0,44-0,40 33,1%
Распределение уровня относительной плотности крови у раненых и пострадавших с травмами груди и живота, доставленных в клинику военно-полевой хирургии (п=286) С учетом интерпретации данных общеклинического анализа крови была рассчитана ориентировочная величина кровопотери, распределение уровня которой, у раненых и пострадавших с травмой груди и живота, представлено на рисунке 24. до 500 32,6% более 1500 3,0% 1000-1500 11,1% 500-1000 53,3% Рисунок 24. Распределение уровня ориентировочной величины кровопотери у раненых и пострадавших с травмами груди и живота, доставленных в клинику военно-полевой хирургии (мл) (п=286) Оценивая ориентировочный объём кровопотери в комплексе показателей, полученных другими методами исследования, принятие решения о реинфузии крови принималось с учетом выявленного объёма излившейся в полости крови и общего объёма кровопотери. При наличии небольшого объёма крови в полостях в жидком виде, без свертков и значительном уровне кровопотери, вся собранная кровь используется для реинфузии. На фоне острой массивной кровопотери, даже малые объёмы возвращенной собственной крови оказывают свой положительный эффект.
Всем пациентам с травмой груди и живота, поступившим в клинику, были выполнены следующие виды оперативных вмешательств. Торакоцентез в 7 межреберье выполнялся в 85 (29,4 %) случаях, торакотомия - в 19 (6,2 %) случаях, стернотомия - в 11 (3,4 %) случаях, лапаротомия - в 128 (44,1 %) случаях, лапароскопия - в 42 (13.9 %) случаях (рисунок 26).
При оценке количества собранной крови при повреждениях груди и живота, отмечено максимальное количество пригодной для реинфузии крови при повреждениях сердца и крупных сосудов (аорта, полые вены), полых органов живота (печень, селезенка) (таблица 20).
На втором этапе исследования сравнивались две группы пострадавших с острой массивной кровопотерей. Ретроспективная группа (№ 1) - это пострадавшие, поступившие в клинику в 2002 - 2014 гг., которым проводилось возвращение цельной аутокрови собранной традиционным методом Филатова (описанным выше). Проспективная группа (№ 2) -пострадавшие, поступившие в клинику с тяжёлой сочетанной травмой в 2011 - 2014 гг., которым проводилось возвращение цельной аутокрови с помощью специального одноразового устройства для переливания крови ПК23-01 из полимерных материалов с микрофильтром, а кровь забиралась аспиратором с помощью вакуумного насоса с различными уровнями разрежения.
Анализ содержания свободного гемоглобина в порциях крови, собранных аспиратором и черпаком показал, что при использовании аспиратора с разрежением 0,1 - 0,15 - 0,25 - 0,3 бара уровень свободного гемоглобина был в 2 раза выше (1,76 - 1,36 - 1,6 - 1,65 г/л), чем после сбора крови черпаком (0,78 г/л) (рисунок 35).
Сравнительная характеристика результатов применения фильтрационного и аппаратного методов реинфузии крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
Общие принципы действий по принятию решения и осуществлению реинфузии крови при выполнении мероприятий квалифицированной и специализированной хирургической помощи, представленный на рисунке 40.
При поступлении пострадавшего с травмой груди и/или живота осуществляется весь комплекс необходимых диагностических манипуляций, направленных на выявление жизнеугрожающих последствий травмы. Проводятся последовательно: осмотр по системам, инструментальные методы (по возможности - СУЗИ и рентгенографическое исследование), плевральная пункция, торакоцентез в седьмом межреберье, лапароцентез, микролапаротомия. При получении положительных результатов, свидетельствующих о наличии продолжающегося кровотечения, принимают решение о выполнении неотложной торакотомии, лапаротомии. Одновременно с этим принимается решение о заборе крови для осуществления реинфузии и начинается подготовка специального оборудования и аппаратуры. В медицинских ротах бригады осуществить забор крови и реинфузию возможно только фильтрационным методом как с использованием одноразовой системы для сбора крови, так и обычным черпаком. Кровь, выделяемая по дренажам из плевральной полости собирается самотёком в стерильные емкости с антикоагулянтом (гепарин из расчета 1000 ЕД на 500 мл крови), затем происходит её фильтрация через 6 слоев марли, либо специальные лейкоцитарные фильтры, прилагаемые к одноразовым системам. Кровь, обнаруженную в полостях тела (плевральные и брюшная), первично, необходимо собрать черпаком, для наименьшего воздействия на эритроциты и уменьшения гемолиза крови. Так же возможно использовать одноразовую систему с вакуумным отсосом, при этом стараться выдерживать минимальное разрежение в системе (до 100 мм вод ст.). После осуществления забора излившейся в полости крови одним из вышеперечисленных способов, полученную цельную кровь необходимо отцентрифугировать и по уровню окрашивания надосадочного слоя плазмы крови, определить уровень гемолиза. При определении уровня гемолиза необходимо воспользоваться шкалой гемолиза ВПХ. Получив данные уровня свободного гемоглобина в плазме крови, планируемой для реинфузии, в пределах до 2 г/л - необходимо осуществить возврат крови пострадавшему. При уровне более 2 г/л данную кровь переливать нельзя, но её можно использовать на этапе оказания специализированной хирургической помощи. При оказании специализированной хирургической помощи пострадавшим с травмами груди и живота и продолжающимся внутренним кровотечением алгоритм действий по осуществлению реинфузии аналогичен таковым на предыдущих этапах. Но имеется одно существенное отличие: существует возможность использования собранной для реинфузии крови с уровнем гемолиза выше 2 г/л. Для этого собранную кровь необходимо провести через цикл аппарата по отмыванию эритроцитов - типа Cell-Saver. К переливанию будут подготовлены отмытые эритроциты, которые необходимо вернуть в кровеносное русло пострадавшего. 1 омк(клинические признаки, OAK) і Грудь (гемоторакс) Живот(Внутрибрюшноекровотечение)
Восполнение утраченного объёма крови раненым и пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся продолжающимся внутриполостным кровотечением, на сегодняшний день продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургии повреждений. Ранения груди и живота стабильно характеризуются высокой летальностью, в значительной степени обусловленной острой необратимой кровопотерей, развивающейся на фоне продолжающегося внутриполостного кровотечения. Именно некупированное продолжающееся внутриполостное кровотечение различной интенсивности, являющееся следствием повреждения внутренних органов груди и живота, в течение ближайших часов приводит к развитию летального исхода у данной категории раненных и пострадавших. Закономерно, что одним из наиболее острых вопросов, стоящих как перед исследователями, так и перед практикующими врачами является применение эффективных методов восполнения кровопотери используя, в том числе и собственную кровь пострадавших - реинфузию крови.
Существующие в настоящее время способы и методы восполнения кровопотери рассчитаны исключительно на использование донорской крови и её компонентов, а так же реинфузии отмытых эритроцитов в высокотехнологичных приборах обработки крови. В то же время, отсутствие компонентов донорской крови и высокотехнологичных медицинских приборов не позволяют в достаточной мере обеспечить качественную трансфузионную терапию на этапах оказания хирургической помощи. В связи с вышесказанным, привлекают внимание методики использования реинфузии крови, которая позволяет избегать утраты как собственных эритроцитов больного, так и важных факторов плазмы крови.
Усовершенствование и использование таких методик привлекательны, также, в связи с появившейся в настоящий момент возможностью быстрого и качественного определения таких критериев безопасности реинфузируемой крови, как гемолиз.
При проведении ретроспективного анализа историй болезни раненых и пострадавших с травмами груди и живота, сопровождающимися повреждением внутренних органов, продолжающимся внутриполостным кровотечением, у 12,6 % пострадавших, на догоспитальном этапе отмечается нестабильная гемодинамика вследствие продолжающегося внутриполостного кровотечения и, на госпитальном этапе, у всех таких пострадавших выявляется свободная жидкость в полостях, что является основанием для использования метода реинфузии крови во время оперативного вмешательства по её остановке.
В ходе проведенного исследования были отработаны различные методы реинфузии крови и проведено их сравнение по качеству восполнения кровопотери и возможности их использования на этапах медицинской эвакуации. Эффективность частично механизированного фильтрационного метода была изучена в ходе оказания неотложной помощи раненым и пострадавшим с механической травмой, огнестрельными (проникающими, непроникающими) ранениями груди и живота, сопровождающимися повреждением внутренних органов, продолжающимся внутриполостным кровотечением. Проведенное исследование доказало эффективность и преимущество частично механизированного фильтрационного метода реинфузии крови перед автоматизированным методом реинфузии, при продолжающемся внутриполостном кровотечении вследствие ранений и травм груди и живота.
Доступность и простота фильтрационного метода реинфузии, а так же минимальное повреждение, наносимое эритроцитам крови пострадавшего, позволяет использовать данный метод как на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи (в том числе и по неотложным показаниям), так и на этапе оказания специализированной хирургической помощи, как метод первичного выбора. Показанием к применению метода на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи является проникающее ранение или механическая травма груди и живота с продолжающимся внутриполостным кровотечением и нестабильной гемодинамикой (АДсист. менее 90 мм рт.ст.), при выполнении хирургического пособия с доступом к скопившейся крови.
Следует иметь в виду, что введение препарата - антикоагулянта в реинфузируемую кровь раненого предполагает последующее обязательное исследование коагуляционных свойств крови пострадавшего с целью определения послеоперационной терапии, направленной на баланс свертывающей системы, для профилактики развития гемотрансфузионных осложнений.
Совершенствование методов реинфузии связано с поиском путей для сохранения максимального количества излившейся крови и снизить потребность в донорских компонентах крови, таким образом снизить уровень посттрансфузионных осложнений и летальных исходов.