Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Варикозное расширение вен таза: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы) 10
1.1 Современные представления о варикозном расширении вен малого таза 10
1.2 Особенности анатомического строения и гемодинамики венозной системы малого таза 15
1.3 Методы диагностики варикозного расширения вен малого таза 17
1.4 Методы лечения вторичного варикозного расширения вен у пациентов, перенесших тромбоз магистральных вен 22
Глава 2. Материалы и методы 29
Глава 3. Особенности вторичного поражения вен малого таза после перенесенного тромбоза подвздошных вен 38
Глава 4. Поражение тазовых органов при вторичном варикозном расширении вен малого таза, развившемся после тромбоза подвздошных вен 53
Глава 5. Результаты комплексного консервативного лечения больных с вторичным варикозным расширением вен малого таза 71
Заключение 87
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературы
- Особенности анатомического строения и гемодинамики венозной системы малого таза
- Методы лечения вторичного варикозного расширения вен у пациентов, перенесших тромбоз магистральных вен
- Особенности вторичного поражения вен малого таза после перенесенного тромбоза подвздошных вен
- Результаты комплексного консервативного лечения больных с вторичным варикозным расширением вен малого таза
Введение к работе
Актуальность исследования. На долю тромбоза в системе нижней полой вены приходится более 95% всех венозных тромбозов, среди которых подвздошная локализация является одной из ведущих (Савельев В.С., 1996; Кириенко А.И., 2012; Шевела А.И. и др., 2011; Crisostomo P.R. et al., 2010). Достигнуты определённые успехи в лечении острого периода подвздошного тромбоза (Кириенко А.И. и др., 2012; Хорев Н.Г. и др., 2010; Шевела А.И. и др., 2011; Цуканов Ю.Т. и др., 2008; Casey E.T. et al., 2012). До настоящего времени в лечении острого периода подвздошного тромбоза распространен консервативный подход, с использованием антикоагулянтов, предполагающий тот или иной вариант тромболизиса (Кириенко А.И. и др., 2012; Хорев Н.Г. и др., 2010; Obi A.T. et al., 2014; Rey J.B. et al., 2014). Возникающие вторичные изменения в венозной системе малого таза снижают удовлетворенность от лечения подвздошного тромбоза. Вместе с тем высокий риск затруднения оттока крови по пораженным подвздошным венам в отдаленном периоде присутствует (Кириенко А.И. и др., 2001; Белова А.Н. и др., 2007; Belardi P. et al., 1998).
Поскольку отток крови по подвздошным венам осуществляется не только из конечностей, но и из вен таза, следует предполагать, что следствием тромбоза подвздошных вен может быть вторичное поражение венозных сплетений малого таза (Кириенко А.И. и др., 2001; Хорев Н.Г. и др., 2012; Venbrux A.C. et al., 2002). Длительно сохраняющееся затруднения оттока крови по пораженным подвздошным венам может вести к формированию вторичного варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) (Кириенко А.И. и др., 2001). В связи с этим детальное изучение состояния венозной системы малого таза у пациентов, перенесших подвздошный тромбоз, представляется актуальным.
Степень разработанности темы. Одно из первых научных описаний варикоза вен малого таза принадлежит H.Taylor, который в 1949 году отметил связь между нарушением венозного кровотока в матке и наличием у женщин тазовых болей и ввел уже укоренившийся в литературе термин congestion -полнокровие, застой, дальнейшие работы подтвердили эту связь (Кириенко А.И. и др., 2001; Артымук Н.В., 2007; Гаврилов С.Г. и др., 2003; Asciutto G. et al., 2009).
Варикозное расширение вен малого таза – патология, в большей степени изученная у женщин (Кириенко А.И. и др., 2013; Андрияшкин В.В. и др., 2011; Волков А.Е. и др., 2000; Неймарк А.И. и др., 2012; Agnelli G. et al., 2008). В последние десятилетия диагностика и лечение вторичного ВРВМТ стали предметом интенсивных исследований (Кириенко А.И. и др., 2001; Бредихин Р.А. и др., 2012; Васильев Ю.В. и др., 2004; Lasry J.L. et. al., 2007; Liddle A.D. et. al., 2007; Monedero J.L. et. al., 2012). Основная часть публикаций, посвящена первичному ВРВМТ (Кириенко А.И. и др., 2013; Liddle A.D. et. al., 2007). Вместе с тем в последние годы появились публикации, указывающие на значение первичного варикоза вен таза у мужчин, например, при урогенитальных заболеваниях (Васильев Ю.В. и др., 2004; Неймарк А.И. и др., 2012). При этом отмечается связь с варикозной болезнью нижних конечностей (Кириенко А.И. и др., 2001; Суковатых Б.С. и др., 2004; Greiner M. et. al., 2007).
Вторичное ВРВМТ это мало изученная патология и достоверных данных в доступной литературе по её распространённости и влияния на функцию органов малого таза нет.
За последние пять лет новых данных в доступной литературе по комплексному изучению гемодинамических, органных нарушений и методов эффективного лечения при вторичном ВРВМТ нет. Решению данных вопросов и посвящено настоящее исследование.
Цель - улучшение результатов лечения больных, перенесших подвздошный тромбоз, на основе коррекции возникающих нарушений венозного кровотока в малом тазу.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности нарушения венозного кровотока в малом тазу у больных, перенесших подвздошный тромбоз.
-
Изучить нарушения функций тазовых органов, возникающие при вторичном варикозном расширении вен малого таза у больных, перенесших подвздошный тромбоз.
3. Оценить результаты консервативного лечения вторичного варикозного расширения вен малого таза и тазовых расстройств у больных, перенесших подвздошный тромбоз.
Научная новизна:
-
Выполнена оценка возникающих нарушений венозного кровотока в малом тазу у больных, перенесших подвздошный тромбоз. Установлено, что после перенесенного подвздошного тромбоза развивается вторичное варикозное расширение вен малого таза с преимущественным поражением венозных сплетений параметральных у женщин и парапростатических у мужчин с образованием в них ретроградных потоков крови.
-
Выполнена оценка возникающих расстройств органов малого таза у больных, перенесших подвздошный тромбоз. Изучены особенности клинического течения вторичного варикозного расширения вен малого таза у больных, перенесших подвздошный тромбоз. Для этих пациентов характерно хроническая тазовая боль, нарушение мочеиспускания и эректильной функции, расширение кавернозных вен прямой кишки, варикозное расширение вен паха и передней брюшной стенки.
-
Найдены общие закономерности течения первичного и вторичного варикозного расширения вен малого таза, так нарушение функций органов малого таза у женщин с варикозным расширением вен малого таза перенесших тромбоз подвздошных вен сопровождается рядом патогномоничных признаков варикозной болезни вен таза: диспареуния, лейкорея, дисменорея.
-
Доказана эффективность выполненного комплексного консервативного лечения пациентов, как мужчин, так и женщин страдающих вторичным варикозным расширением вен малого таза и отслежены изменения гемодинамики в венозных сплетениях малого таза и динамика органных поражений в ответ на полученное лечение.
Теоретическая и практическая значимость работы. Изученные особенности вторичного варикозного расширения вен малого таза, у больных перенесших подвздошный тромбоз, позволяют улучшить диагностику данного заболевания и предупредить развитие, как самого варикоза, так и нарушений функций со стороны органов малого таза. Определены группы пациентов, у которых риск развития вторичного варикозного расширения вен малого таза очень высок, и которые, следовательно, нуждаются в особо тщательном врачебном контроле. Установлены оптимальные варианты консервативного лечения вторичного варикозного расширения вен малого таза, у больных перенесших тромбоз подвздошных вен, позволяющие улучшить гемодинамику в венозных сплетениях малого таза и уменьшить выраженность клинических проявлений вторичного ВРВМТ.
Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач выполнено продлённое, проспективное, сравнительное, открытое, когортное клиническое исследование результатов диагностики 70 пациентов, перенесших тромбоз подвздошных вен и лечения 24 больных с вторичным варикозным расширением вен малого таза. Все этапы исследования проводились с учетом принципов доказательной медицины. При исследовании использован комплекс клинических и инструментальных методов исследования. Полученный цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Вторичное варикозное расширение вен малого таза формируется как у женщин, так и мужчин, перенесших тромбоз подвздошных вен, с преимущественным поражением вен параметрального и парапростатического венозных сплетений.
-
Вторичное варикозное расширение вен малого таза после перенесённого подвздошного тромбоза приводит к расстройствам тазовых органов, чаще функциональным. Нарушение функций органов малого таза проявляется урологической, гинекологической и проктологической патологией.
-
Применение комплексного консервативного лечения у больных, перенесших подвздошный тромбоз, позволяет предупредить прогредиентное течение вторичного варикозного расширения вен малого таза и добиться ремиссии заболевания.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационный работы доложены на III конгрессе урологов Сибири (24-25 апреля 2014 год, г. Новосибирск), X конгрессе «Мужское здоровье» (22-24 мая 2014 год, г. Минск), IV(XIV) Конгрессе урологов Сибири (23-24 апреля 2015 год, г. Омск).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре хирургических болезней и урологии ПДО ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет». Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений
БУЗОО ГК БСМП №2 (644021, г. Омск, ул. Лизы Чайкиной д. 7) при лечении больных с вторичным варикозным расширением вен малого таза, развившемся после тромбоза подвздошных вен.
Публикации. По результатам диссертации опубликовано 10 научных публикаций, из них в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 5.
Личный вклад автора. Автором были выполнены следующие этапы работ: формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы обследования и плана его проведения, создание методики лечебно-профилактических мероприятий, формирование базы данных пациентов, анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, сбор анамнеза, клиническое обследование пациентов, обработка материала, статистический анализ и оценка результатов работы, написание текста диссертации и публикаций в соавторстве.
Объем и структура и диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах печатного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 53 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов и списка литературы, включающего 124 литературных источников, в том числе 66 публикаций в зарубежных изданиях.
Особенности анатомического строения и гемодинамики венозной системы малого таза
На сегодняшний день в литературе приводится несколько определений варикозного расширения вен малого таза.
Под варикозным расширением вен таза понимается расширение тазовых вен и недостаточность их клапанного аппарата приводящее к нарушению оттока из венозных сплетений малого таза и промежности, к застою венозной крови в полости таза и к появлению соответствующих жалоб [3].
Варикозное расширение вен малого таза сопровождается расширением внутритазовых венозных сплетений с формированием венозного полнокровия органов малого таза [16]. Варикозная болезнь вен таза у женщин - заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений [44].
Приходится констатировать, что критерии, заложенные в определениях варикозного расширения вен малого таза, носят механический характер и увязаны с размером и формой пораженных вен и лишь в одном определении упоминаются жалобы пациентов. Клинических признаков нет ни в одном определении.
Варикозное расширение вен малого таза было впервые описано у женщин в 1949 г. Н. Taylor [121], отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин хронических тазовых болей. В настоящее время для обозначения варикозного расширения вен малого таза исследователи используют ряд терминов: синдром Тейлора, pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic congestion syndrome, pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой). В отечественной литературе проявления варикоза тазовых вен фигурируют под названиями «варикозная болезнь малого таза», «варикозное расширение вен малого таза», «синдром венозного полнокровия малого таза», варикозное расширение овариальных вен, «синдром правой яичниковой вены» [3, 16, 29, 30, 52, 53, 121]. Такое многообразие определений не способствует четкому представлению предмета изучения.
На сегодняшний день полного понимания о этиологии, патогенезе, диагностики, клиники и лечения варикозного расширения вен малого таза нет. Тем не менее у ученых занимающихся проблемой варикозного расширения вен малого таза сформировалось единое мнение о том, что варикозное расширение вен малого таза может быть, как первичным (самостоятельное заболевание), так и вторичным (следствие врожденных аномалий или других заболеваний) [5, 7, 16, 30, 37, 44, 48, 52, 53, 57].
Этиология первичного варикозного расширения вен малого таза до сих пор представляется не вполне ясной. В патогенезе первичного варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) главным фактором служит клапанная недостаточность яичниковых вен, однако общеизвестным фактом является так же и отсутствие клапанов в тазовых венах. Клапанная недостаточность приводит к рефлюксу крови и гипертензии в венозных сплетениях малого таза [16, 29, 30, 48, 52]. К аналогичному механизму венной недостаточности может привести наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода. Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная проба Вальсальвы при сонографическом исследовании [7, 13, 30, 36, 37, 44, 48, 51]. Венозный застой усугубляется с возрастом, снижением физической нагрузки или с наступлением беременности [3, 30, 52]. В последние годы в этиологии первичного варикозного расширения вен малого таза выделяют гормональные расстройства. Подтверждением этого служит неблагоприятное влияние гормональной терапии и контрацепции. О роли гормонального фона свидетельствует, так же то, что проявления варикоза вен таза в постклимактерическом периоде становятся менее выраженные либо исчезают [3, 30, 35, 61]. Отдельно стоит отметить решающую роль в патогенезе первичного варикозного расширения вен малого таза дисфункции яичников, сопровождающуюся изменением уровня эстрогенов крови. Воздействие же прогестероном приводит к уменьшению симптомов ВРВМТ [3]. В настоящее время доказано, что первичное ВРВМТ является проявление системного поражения соединительной ткани. Ведущей причиной первичного ВРВМТ является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [30, 37]. Морфологическая основа ДСТ - снижение содержания некоторых видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что приводит к уменьшению прочности соединительной ткани [3, 30, 36, 37]. Вторичное варикозное расширение вен малого таза подобно посттромботической болезни нижних конечностей. Оно происходит на фоне врождённых состояний либо заболеваний, которые затрудняют отток крови по венам малого таза: аномалии положения матки, предшествующий флебит нижней полой или подвздошных вен с развитием сужения их просвета, опухоли забрюшинного пространства [3, 6, 16, 28, 29, 30, 31, 44, 52]. Стоит отметить, что проблема вторичного варикозного расширения вен малого таза недостаточно изучена, у мужчин в частности. Варикозное расширение вен малого таза в большей степени изучена у женщин и прежде всего первичный варикоз таза [2, 16, 36, 37, 44, 46, 47, 59, 71, 99, 100]. Проблема, как первичного, так и вторичного варикозного расширения вен малого таза и его клиническое течение у мужчин не изучено и в доступной нам литературе не описано. В настоящее время выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза: варикозное расширение вен промежности и вульвы, а также синдром тазового венозного полнокровия. Следует подчеркнуть, что это разделение достаточно условное, так как более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение оттока крови из вен малого таза, и наоборот [3, 16, 30, 44, 48, 52]. В развитых странах на долю заболеваний венозной системы приходится от 15% до 40% взрослого населения [30, 37], большая часть которой составляет посттромботическая болезнь. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек, при этом у женщин частота достигает 40%, у мужчин – 20%. Прирост её составляет 2,6 у женщин, 1,9% - у мужчин. Порог инвалидности по заболеванию – 12%, сокращение жизни в среднем на 18%, при отсутствии правильного лечения возможны летальные исходы. Как правило, варикозному расширению подвергаются вены, относящиеся к системе нижней полой вены, и чаще всего, относящиеся к нижним конечностям [5, 6, 15, 27, 30, 31, 34, 44, 48, 55, 57, 58]. Для нижних конечностей выделяют первичный варикоз, как проявление варикозной болезни вен [19] и вторичное варикозное расширение венозных сосудов, обусловленное возникающим уже во взрослом состоянии пациента препятствием оттоку крови, что наблюдается при посттромботической болезни [6, 30, 58, 69, 73]. Как правило, причиной окклюзии оттока является тромбоз магистральной вены [30, 44, 48, 62, 73]. Таковой причиной для нижних конечностей может быть тромбоз берцовых, подколенной, бедренных, наружной и общей подвздошных вен. Для вен таза причиной может быть тромбоз внутренней и общей подвздошной вен [3, 30, 44, 58, 59, 62].
Варикозное расширение вен малого таза является одним из распространённых заболеваний сосудистой системы [30, 44]. В доступной литературе крайне мало публикаций по вторичному варикозному расширению вен малого таза. Именно вторичное варикозное расширение вен малого таза целесообразно рассматривать, как осложнение тромбоза подвздошных вен. Патогенез и клиника вторичного варикозного расширения вен малого таза во многом схожи с посттромботической болезнью, со своими особенностями и проявляющееся патогномоничными симптомами. Истинная частота распространения вторичного варикозного расширения вен малого таза на сегодняшний день неизвестна. По данным литературы, распространённость варикозного расширения вен малого таза колеблется от 5,4 до 80% [30, 37], такой широкий диапазон цифр имеет своё объяснение. Так варикозное расширение вен поражает разные этажи малого таза, тем самым существенным образом может влиять на частоту заболевания [64]. Частота ВРВМТ существенно зависит от возраста. По данным Г.Г. Киселевой, частота варикозного расширения вен малого таза у девочек в возрасте от 3 до 17 лет составляет 19,4%, тогда как по данным Н.В. Рымашевского и соавт. у женщин репродуктивного возраста заболевание встречается уже в 15% - 80% случаев [45, 46, 47]. Среди женщин, обратившихся к гинекологу по поводу хронических тазовых болей, частота ВРВМТ достигает 30%. Так же Ю.И. Щеглова считает, что при болевом синдроме у 92,7% больных обнаружены гинекологические заболевания, среди которых преобладает варикозное расширение вен параметрия (19,5%). На основании ультразвуковых исследований установлено, что варикозное расширение вен малого таза встречается у 5,4% условно здоровых женщин, у 15,7% женщин с выявленной гинекологической патологией [37]. Мы практически не находим статистических данных относительно варикозного расширения вен малого таза у мужчин.
Методы лечения вторичного варикозного расширения вен у пациентов, перенесших тромбоз магистральных вен
Всего в соответствие с представленной выше ультразвуковой методикой исследовано 70 пациентов. Каждый пациент и/или его законный представитель получали подробную информацию о проводимом исследовании. Из них 65,7% (n=46) были мужчины со средним возрастом 54,2 года (95% ДИ: 24 – 79 лет) и 34,3% (n=24) - женщины со средним возрастом 48,7 лет (95% ДИ: 26 – 78 лет).
Давность перенесенного тромбоза у обследованных пациентов составила в среднем 3,8 года (95% ДИ: 1 – 20 лет). Среди включенных в исследование пациентов преобладало левостороннее тромботическое поражение подвздошных вен (68,6%; n=48). В 22,9% (n=16) случаях имел место правосторонний подвздошный тромбоз и в 8,6% (n=6) – наблюдался двусторонний тромбоз подвздошных вен.
На момент обследования состояние подвздошных вен на стороне поражения, по данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей, характеризовалось частичной или полной реканализацией.
По результатам дуплексного сканирования вен малого таза (ДСВМТ) сформированы две исследовательские группы, по давности тромбоза, среднему возрасту пациентов и соотношению мужчин и женщин существенно не отличающиеся друг от друга (таблица 1).
Основную группу составили 48 (68,6%) пациентов, у которых при ДСВМТ выявлено вторичное варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) различной локализации и степени выраженности. Давность тромбоза у больных этой группы составила - 3,4 года (95% ДИ: 1 – 11 лет). Мужчин в ней было 62,5% (n=30) при среднем возрасте 53,9 года (95% ДИ: 24 – 77 лет), женщин - 37,5% (n=18) при среднем возрасте 47,7 лет (95% ДИ: 29 – 78 лет).
Группу сравнения составили 22 (31,4%) пациента, у которых по результатам ДСВМТ, варикозное поражение вен малого таза, в соответствии с принятыми критериями отсутствовало. Давность перенесенного тромбоза у них составила - 3,7 года (95% ДИ: 1 – 11 лет). Мужчин было 72,7% (n=16), средний возраст 54,8 года (95% ДИ: 37 – 79 лет) женщин - 27,3% (n=6), средний возраст 51,7 лет (95% ДИ: 26 – 76 лет).
Таблица 1 - Характеристика основной группы и группы сравнения Основная группа (n=48) Группа сравнения (n=22) p Давность тромбоза 3,4 года (95% ДИ: 1 – 11 лет) 3,7 года (95% ДИ: 1 – 11 лет) 0,7969 Среднийвозрастпациентов Мужчины 53,9 года (95% ДИ: 24 – 77 лет)Женщины 47,7 лет (95% ДИ: 29 – 78 лет) Мужчины 54,8 года (95% ДИ: 37 – 79 лет)Женщины 51,7 лет (95% ДИ: 26 – 76 лет) 0,9727 0,6729
Соотношениемужчин иженщин Мужчины 62,5% (n=30) Женщины 37,5% (n=18) Мужчины 72,7% (n=16) Женщины27,3% (n=6) 0,7065 0,5523 29 пациентам с диагностированным вторичным варикозным расширением вен малого таза, имеющих жалобы на нарушение мочеиспускания, для функциональной оценки мочеполовой системы было выполнено комплексное уродинамическое исследование – КУДИ (цистометрия, урофлоуметрия, исследование «давление-поток», профилометрия уретры). Лечебную группу составили 70,8% (n=17) мужчины и 29,2% (n=7) -женщины. Давность перенесенного тромбоза у них составила - 3,9 года (95% ДИ: 1 – 8 лет). Средний возраст мужчин 54,1 года (95% ДИ: 24 – 72 года), средний возраст женщин 56,6 лет (95% ДИ: 33 – 68 лет). Значимых различий по возрасту и длительности заболевания лечебной группы в сравнении с основной группой не отмечено (таблица 2). Таблица 2 - Сравнение лечебной группы пациентов (n=24) с основной группой (n=48)
Основная группа (n=48) Лечебная группа (n=24) p Давность тромбоза 3,4 года (95% ДИ: 1 – 11 лет) 3,9 года (95% ДИ: 1 – 8 лет) 0,2317 Среднийвозрастпациентов Мужчины 53,9 года (95% ДИ: 24 – 77 лет)Женщины 47,7 лет (95% ДИ: 29 – 78 лет) Мужчины 54,1 года (95% ДИ: 24 – 72 лет)Женщины 56,6 лет (95% ДИ: 33 – 68 лет) 0,9214 0,1584
Соотношениемужчин иженщин Мужчины 62,5% (n=30) Женщины 37,5% (n=18) Мужчины 70,8% (n=17) Женщины 29,2% (n=7) 0,7502 0,6222
Терапевтический комплекс, проведенный всем 24 пациентам в течение одного месяца, включал в себя: модернизацию условий труда и отдыха (разгрузочные паузы в течение дня, исключение значительных физических статических и динамических нагрузок, и длительного пребывания в положении стоя и сидя), ежедневный восходящий контрастный душ на область промежности, соблюдение диеты (овощи, фрукты, растительное масло) с целью контроля дефекации, полный отказ от алкоголя и курения. Обязательной считалась ежедневная лечебная и дыхательная гимнастика, индивидуально разработанная врачом лечебной физкультуры (ежевечерние занятия, направленные на усиление тазового венозного оттока). В течении одного месяца дополнительно назначался флеботропный препарат из группы диосмина в стандартной дозировке, а также компрессионная терапия (постоянное ношение компрессионных колгот, класс 2), препарат из группы вазодилатирующих средств, комплекс витаминов с микроэлементами.
Результаты комплексного клинико-ультразвукового исследования, проведенного пациентам лечебной группы перед началом лечения, сравнивались с таковыми, выполненными по завершении месячного курса. Так же было выполнено сравнение полученных результатов по завершению терапевтического курса у пациентов лечебной группы и результатов повторного клинического обследования, через месяц у пациентов контрольной группы. Повторное ультразвуковое исследование выполнено по той же методике, что и при первичном обследовании. Повторная оценка клинических проявлений проведена на основании детализации жалоб, медицинской информации об урологическом, проктологическом и гинекологическом статусах, общеклиническом обследовании (выяснения жалоб, анамнеза, осмотр, пальцевое исследование) с использованием тех же методов оценки, что и при первичном обследовании. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием «критерия Шапиро-Уилка W» доказано нормальное распределение по основным исследуемым параметрам, p 0,05. Следовательно, использованы параметрические методы статистического анализа. Расчеты выполнены с построением четырехпольной таблицы. Сравнение данных из совокупностей с распределением, отличающимся от нормального, проводились с применением U-критерия Манна – Уитни. Для определения достоверности различий парный сравнений применялся критерий Вилкоксона. Сравнения качественных признаков проводились точным критерием Фишера-Фримена-Холтера. Изучение статистических взаимосвязей проводилось путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена. Так же в исследовании были использованы методы описательной статистики. Статистически значимыми принимались различия при р 0,05.
Особенности вторичного поражения вен малого таза после перенесенного тромбоза подвздошных вен
В сравнительной группе соотношение мужчин и женщин было обратное: мужчины в 12,5% (n=2) наблюдений, женщины - в 33,3% (n=2), при этом 3-й и 4-й стадий геморроя не выявлено. Пациенты с 1-й стадией составили 75,0% (n=3), в том числе мужчин было 50,0% (n=1), женщин 100,0% (n=2). 2-я стадия выявлена в 25,0% (n=1) и исключительно у мужчин 50,0% (n=1).
Состояние эректильной функции. Эректильная функция оценивалась у мужчин, желающих улучшить качество половой жизни. При проведенном обследовании установлено, что у 76,7% (n=23), (рисунок 30) мужчин, страдающих вторичным варикозным расширением вен малого таза, выявлено нарушение эректильной функции различной степени выраженности.
Лёгкая степень нарушения эректильной функции (от 17 до 21 баллов) выявлена у 26,1% (n=6). Умеренная степень нарушения эректильной функции (от 11 до 16 баллов) выявлена у 39,1% (n=9). Тяжёлая степень нарушения эректильной функции (от 5 до 10 баллов) выявлена у 34,8% (n=8) (рисунок 31).
Выраженность нарушения эректильной функции у пациентов с вторичным ВРВМТ по опроснику МИЭФ-5 Среди мужчин сравнительной группы нарушение эректильной функции выявлено в 37,5% (n=6) случаев. При этом легкая и умеренная степени нарушения эректильной функции диагностирована в равном количестве случаев 18,8% (n=3) (рисунок 32). Тяжёлая степень нарушения эректильной функции в группе сравнения отсутствовала.
Сравнительные данные по частоте выраженности нарушения эректильной функции в основной группы и группы сравнения
Всего в основной группе ЭД наблюдалась у 23 человек (76,7%). По результатам проведенного анализа выявлена зависимость выраженности ЭД от степени вторичного расширения венозных сплетений малого таза (рисунок 33). Так среди пациентов с первой степенью вторичного ВРВМТ лёгкая, умеренная и тяжёлая степени нарушения эректильной функции выявлены в одинаковом количестве случаев. Лёгкая степень выявлена у 30,0% (n=3), умеренная степень у 30,0% (n=3), тяжёлая степень у 40,0% (n=4), всего 43,5% (n=10). Среди пациентов со второй степенью вторичного ВРВМТ умеренная и тяжёлая степени нарушения эректильной функции выявлены значительно чаще. Лёгкая степень выявлена у 18,2% (n=2), умеренная степень у 45,5% (n=5), тяжёлая степень у 36,4% (n=4), всего 47,8% (n=11). Среди пациентов с третьей степенью вторичного ВРВМТ лёгкая и умеренная степени нарушения эректильной функции выявлены в одинаковом количестве случаев. Лёгкая степень выявлена у 50,0% (n=1), умеренная степень у 50,0% (n=1). Тяжелой степени нарушения эректильной функции выявлено не было. Всего 8,7% (n=2).
Сравнительное состояние гинекологического статуса. Отдельно исследованы гинекологические жалобы у всех наблюдаемых женщин основной (n=18) и сравнительной групп (n=6). Таковые имелись у большинства женщин (94,4%; n=17) основной группы и отсутствовали у пациенток группы сравнения. Установлено, что в 72,2% (n=13) имелась диспареуния. В 77,8% (n=14), женщины жаловались на лейкорею. У 44,4% (n=8) установлено увеличение продолжительности менструации, длительности мажущих выделений, увеличение менструального цикла и обильные менструации (дисменорея). Результаты распределение гинекологических проявлений у пациенток с вторичным ВРВМТ представлены на (рисунок 34).
Выраженность варикозного расширения вен промежности и передней брюшной стенки к вечеру зарегистрировано в 89,5% (n=17) наблюдений (р=0,0036), в том числе у 90,9% (n=10), и у 87,5% (n=7) женщин. У 90,0% (n=9) пациентов (р=0,0321), в том числе у 75,0% (n=3) мужчин и у 100,0% (n=6) женщин, тазовая боль также нарастала к вечеру. В 79,2% (n=38) (р=0,0008) наблюдений, в том числе было у 73,3% (n=22) мужчин, и у 88,9% (n=16) женщин к вечеру отмечено нарастание симптомов дизурии.
В таблице 5 представлены суммарные сведения по частоте тазовых нарушений в сравниваемых группах.
Примечание.р — достоверность различий по тазовым нарушениям у пациентов основной и сравнительной групп. Сравнительный анализ частоты тазовых нарушений у пациентов основной и сравнительной групп показал, что среди пациентов с вторичным варикозным расширением вен малого таза значительно чаще, чем в группе пациентов без ВРВМТ диагностируются нарушения функций органов малого таза. Полученные результаты являются статистически достоверными, что подтверждено методами непараметрической статистики. Резюме: для пациентов, страдающих вторичным варикозным расширением вен малого таза развившегося после перенесенного тромбоза подвздошных вен характерны функциональные нарушения со стороны органов малого таза. Тазовые расстройства проявляются нарушением мочеиспускания в 100 % случаев, нарушение эректильной функции более чем в половине случаев. Так же характерными жалобами у пациентов с вторичным ВРВМТ являются расширение кавернозных вен прямой кишки и варикозное расширение вен промежности и передней брюшной стенки. Нарушения функций тазовых органов при вторичном варикозном расширении вен малого таза сопровождаются рядом патогномоничных признаков варикозной болезни вен малого таза, таких как тазовая боль, диспареуния, дисменорея, лейкорея. Показательным является выявленная зависимость выраженности клинических проявлений расстройств функций тазовых органов от дневной ортостатической нагрузки.
Результаты комплексного консервативного лечения больных с вторичным варикозным расширением вен малого таза
Достаточно наглядно проявилась связь клинических проявлений вторичного ВРВМТ с физической нагрузкой и зависимость нарастания их выраженности в течение дня с максимальным пиком в вечернее время, что свидетельствует о прямом влиянии имеющегося тазового венозного полнокровия на клиническую картину у пациентов с вторичным варикозным расширением вен малого таза.
Нас интересовал вопрос обратимости венозных нарушений при вторичном варикозном поражении вен малого таза при проведении лечебных мероприятий. Известно, что для первичного варикозного расширения вен малого таза этот вопрос не решается удовлетворительно [67]. В связи с этим в работе проведена оценка возможности комплексного консервативного лечения вторичного варикозного расширения вен малого таза у больных, перенесших тромбоз подвздошных вен.
В литературе описан опыт применения флеботонизирующих препаратов при клинически манифестируемом тазовом венозном полнокровии первичного генеза [5, 7, 18, 30, 57, 67, 120]. Широко применяется микронизированная очищенная флавоноидная фракция хорошо себя зарекомендовавшая при различных венозных поражениях, в том числе для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей [6, 106, 110, 116, 119, 120]. В связи с этим такое медикаментозное лечение стало компонентом проводимого лечебного комплекса.
При контрольном клинико-ультразвуковом обследовании, выполненном после завершения комплексного лечения, отмечено, что у всех пациентов по всем изученным позициям наблюдалась положительная динамика. Прежде всего, они касались реакции на лечение со стороны венозной системы малого таза и венозной гемодинамики в малом тазу.
Важно отметить, что у 25,0% пациентов исследуемые в работе ультразвуковые показатели в результате проведённого комплексного терапевтического курса полностью пришли в норму и пациентов с третьей степенью вторичного варикозного расширения вен малого таза не регистрировалось. Еще одним показательным положительным эффектом комплексного лечения служит тот факт, что у всех пациентов выявлена положительная динамика относительно распространённости вторичного варикозного процесса в малом тазу, со значительным снижением числа пациентов, страдающих двусторонним вторичным варикозным расширением вен малого таза даже у тех пациентов, которые ранее перенесли двусторонний тромбоз подвздошных вен. Представляет интерес связь распространённости вторичного варикозного процесса в малом тазу относительно стороны перенесенного ранее подвздошного тромбоза. После проведённого флеботропного лечения у пациентов двустороннее вторичное варикозное расширение вен малого таза в большинстве случаев перешло в одностороннее варикозное расширение вен малого таза. Это можно объяснить более ранней декомпенсацией венозных сплетений со стороны ранее перенесенного подвздошного тромбоза, нежели вен с контрлатеральной стороны. В связи с этим обратный процесс восстановления диаметра вторично варикозно расширенных венозных сплетений малого таза и гемодинамики при медикаментозном воздействии на контрлатеральной стороне происходит быстрее.
Эффективность проведённого курса лечебного комплекса наглядно подтверждается уменьшением частоты регистрируемых ретроградных потоков крови в варикозно расширенных венозных сплетениях малого таза. Это представляется логичным, поскольку под действием венотонизирующих и венопротекторных средств венозный тонус повысился и уменьшился диаметр вен.
Проведённое комплексное консервативное лечение продемонстрировало высокую эффективность применения назначенного лечебного комплекса в купировании клинических проявлений вторичного варикозного расширения вен малого таза, у больных перенесших подвздошный тромбоз и нормализации ультразвуковых показателей гемодинамики в венозной системе малого таза. В процессе исследования параллельно с изучением динамики постлечебных изменений со стороны венозной системы малого таза проанализированы результаты терапевтической динамики тазовых органных нарушений на клиническом уровне. Важно отметить, что при повторном клиническом обследовании после проведённого терапевтического комплекса у всех, без исключения, пациентов отмечена положительная динамика и на клиническом уровне.
Выраженное смягчение клинической картины тазовых расстройств, кроме того, демонстрирует, что присутствие клинических симптомов нарушения функций тазовых органов обусловлено наличием вторичного варикозного расширения венозных сплетений в малом тазу.
У всех пациентов уже при месячном лечебном курсе удалось добиться снижения выраженности клинической симптоматики тазовой боли (р=0,0310), нарушения мочеиспускания (р=0,0408).
Выраженный положительный эффект проведенного лечения, установленный в результате проведенного исследования объясняется именно вторичностью изменений в венах малого таза, не имеющих предрасположенности к первичному варикозному расширению. Полученные в результате исследования данные могут предоставлять основу к лечебной коррекции нарушений гемодинамики в венозных сплетениях малого таза у этой проблемной группы пациентов. Широко применяемый для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей микронизированный диосмин показал эффективность и у этой группы пациентов, особенностью которых явилось то, что некоррегированные посттромботические изменения подвздошных вен у обследованных пациентов присутствовали и в период лечения, создавая постоянную напряженность оттока крови из вен малого таза.
Таким образом в выполненном исследовании показана эффективность комплексного консервативного лечения вторичного варикозного расширения вен малого таза у больных, с диагностированным вторичным варикозным расширением вен малого таза в отсутствии патологии венозной стенки, в отличии от первичного варикоза вен таза, где консервативные методы лечения неэффективны.