Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синдром диабетической стопы. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1. История изучения синдрома диабетической стопы 10
1.2. Основные биохимические механизмы развития СДС 12
1.3. Топографическая анатомия стопы 14
1.4. Патогенез поражения сосудов нижних конечностей при СДС 22
1.5. Классификации синдрома диабетической стопы 26
1.6. Типы поражений артерий нижних конечностей 28
1.7. Способы реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии на фоне синдрома диабетической стопы 29
1.8. Технические особенности реваскуляризирующих манипуляций 33
1.9. Ангиосомы и их значение 34
1.10. Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Способы ампутаций нижних конечностей 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы исследования 42
2.2. Методы исследования 46
2.3. Порядок лечебно-диагностических мероприятий 47
2.4. Статистическая обработка данных 50
ГЛАВА 3. Результаты восстановления локального кровообращения в пораженной конечности 52
ГЛАВА 4. Результаты оперативного лечения больных
4.1. Оперативные вмешательства в пределах I пальца стопы 75
4.2. Оперативные вмешательства в пределах медиального отдела дистального участка стопы 79
4.3. Оперативные вмешательства в пределах II-IV пальцев стопы 84
4.4. Трансметатарзальные оперативные вмешательства 88
4.5. Оперативные вмешательства в пределах V пальца стопы 93
4.6. Оперативные вмешательства на латеральном отделе дистального участка стопы 97
4.7. Оперативные вмешательства в пяточной области 102
4.8. Оперативные вмешательства в области латеральной лодыжки 107
4.9. Анализ результатов лечения в группах 108
Заключение 117
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Перспективы дальнейшей разработки темы 126
Список сокращений 127
Список литературы
- Основные биохимические механизмы развития СДС
- Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Способы ампутаций нижних конечностей
- Порядок лечебно-диагностических мероприятий
- Оперативные вмешательства на латеральном отделе дистального участка стопы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Сахарный диабет (СД) — заболевание, ставшее глобальной социально-экономической проблемой мирового сообщества. В последние 40–50 лет отмечается значительный рост распространенности заболеваемости инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), особенно в промышленно развитых странах - 5-6% населения. (Тронько Н.Д., 2006; Зайцева Е.Л., и соавт., 2015; Gupta S.K. et al., 2012; Piaggesi A. et al., 2016; Peled E. et al., 2016). По данным Всемирной организации здравоохранения в 2015 году в мире зарегистрировано 246 миллионов пациентов с СД, и эта цифра имеет тенденцию к увеличению. По прогнозам данная нозология способна принять характер пандемии. (Галимов О.В., и соавт., 2015; Зайцева Е.Л., 2015 Piaggesi A. еt al., 2016) В Государственном регистре Российской Федерации 01.10.2010 зарегистрировано 3163,3 тысяч человек, страдающих СД, который чаще всего встречается в возрастных группах старше 40 лет (Дедов И.И., и соавт., 2006; Mandolfino T., 2016).
Одним из наиболее тяжелых инвалидизирующих осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы (СДС). Синдром диабетической стопы проявляется в виде развития распространенных гнойно-некротических процессов в нижних конечностях, которые развиваются у 35-60% больных СД (Hepp W. 2008; Ефимов А.С., и соавт., 2008; Шаповал С.Д., 2015). По данным О.В. Удовиченко (2014) в Российской Федерации около 150 тыс. больных сахарным диабетом страдают язвами стоп. Данные поражения являются причиной ампутации конечностей у 25% больных в Санкт-Петербурге (Бреговский В.Б., и соавт., 2007). В США число ампутаций составляет 4-8 случаев на 1000 больных СД (JohannessonA. еt al., 2009; BrownM.L., et al., 2012). Летальность в течение последующего года после «высокой» ампутации нижних конечностей достигает 50% (Дедова И.И. и соавт., 2006; SchofieldC.J. et al., 2006; KorkmazM. еt al., 2012).
В зарубежных и отечественных эпидемиологических исследованиях количество СДС встречается от 30% до 80% от общего количество больных с сахарным диабетом 2 типа. Такое колебание встречаемости связано с поздней обращаемостью, что вызвано бессимптомным течением сахарного диабета. Во время обращения у пациентов часто уже имеются распространенные гнойно-некротические повреждения, вплоть до гангрены. (Светухин А.М., и соавт., 2008; Liakhovs'ky V.I. et al., 2012; Tomita M., 2016). Большая часть больных с СДС с наличием гнойно-некротического процесса на стопе при обращении к хирургу имеет и декомпенсацию сахарного диабета, а также сердечнососудистую и цереброваскулярную патологию (Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И., 2007; Snow D.E., et al., 2016). Кроме того, прогностически неблагоприятным признаком для сохранения пораженной конечности является то, что у ряда пациентов имеются признаки облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (зачастую в стадии критической ишемии). Пoэтому при лечении этой категории больных необходимо использовать мультидисциплинарный
подход с привлечением врачей различного профиля (Страхова Г.Ю., и соавт., 2014; Рундо А.И., 2015; Ochoa-Gonzalez F., et al., 2016).
Степень разработанности темы исследования
Ввиду появления новых препаратов и разработки различных алгоритмов тактики лечения СДС имеются положительные результаты, выражающиеся в снижении количества высоких ампутаций. Однако около половины прооперированных пациентов до сих пор вынуждены повторно подвергаться оперативным вмешательствам по причине распространения гнойно-некротического процесса в вышележащих сегментах конечностей (Завацкий В.В., Новицкий А.С., 2015; Mandolfino T., et al., 2016; Park H.C., et al., 2016). Комплекс нерешенных проблем у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и послужил основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: разработать и обосновать оптимальную методику выполнения экономных оперативных вмешательств при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние эндоваскулярной реваскуляризации на эффективность оперативного лечения пациентов с осложненным течением синдрома диабетической стопы.
-
Обосновать технику проведения экономных (атипичных) ампутаций у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на основании особенностей кровоснабжения и иннервации нижних конечностей у этих пациентов.
-
Провести сравнительный анализ эффективности выполнения традиционных и экономных оперативных вмешательств, применяемых при лечении больных с сахарным диабетом.
-
Разработать лечебно-диагностическую тактику и сформулировать показания к выполнению органосохраняющих вмешательств на дистальных отделах нижних конечностей при осложненном течении синдрома диабетической стопы.
Научная новизна исследования
Выполнено обоснование техники экономных оперативных вмешательств при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы при различных формах клинического течения.
Установлено, что при выполнении органосохраняющих операций на стопе при СДС возможно производить атипичные ампутации с индивидуальным подходом к способу укрытия послеоперационной раны. Доказано, что реваскуляризация тканей стопы по ангиосомальному принципу позволяет обеспечить условия для успешного заживления послеоперационных ран.
Впервые систематизированы показания к выполнению атипичных ампутаций при гнойно-некротических процессах в тканях нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании изучения результатов клинического течения ран после органосохраняющих операций на дистальных отделах нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы усовершенствован алгоритм комплексного хирургического лечения больных с СДС, что позволило снизить активность развития и распространения гнойно-некротических процессов, количество и объем оперативных вмешательств.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, страдающих синдромом диабетической стопы при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Критическое нарушение локального кровообращения, острая или хроническая травма тканей стопы, а также сочетание этих двух влияний являются провоцирующими факторами для образования гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.
-
Реваскуляризация тканей стопы по ангиосомальному принципу позволяет обеспечить условия для успешного заживления послеоперационных ран.
-
Сохраненный или восстановленный ангиосомальный кровоток позволяет успешно выполнять органосохраняющие операции на тканях стопы при ограниченных гнойно-некротических осложнениях СДС.
-
При выполнении органосохраняющих операций на стопе при СДС возможно производить атипичные ампутации с индивидуальным подходом к способу укрытия послеоперационной раны.
-
Комплексное хирургическое лечение локальных гнойно-некротических процессов в тканях стопы при СДС должно включать в себя помимо оперативного вмешательства реваскуляризирующие мероприятия (по показаниям), механическую разгрузку зоны оперативного вмешательства и терапию сопровождения.
Вклад автора в проведенное исследование
Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах, сбор, статистическая обработка и анализ материала, участие в разработке алгоритма диагностики,
профилактики и лечения синдрома диабетической стопы и его внедрение в практическую деятельность.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, и «Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова», г. Санкт-Петербург. Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Степень достоверности и апробация работы.
Основания положения диссертационной работы опубликованы, доложены, обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (2016г.).
На XXVII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2014г.); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2014г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (Казань, 2014г.); V международной конференции "Актуальные проблемы медицинских наук и образования (Пенза, 2015г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, в котором представлены 79 отечественных и 85 иностранных литературных источника. Работа содержит 15 таблиц, 50 рисунков.
Основные биохимические механизмы развития СДС
История изучения симптомокомплекса поражения тканей нижних конечностей при сахарном диабете — синдрома диабетической стопы — непродолжительна. Всего лишь в начале двадцатого века появились работы, описывающие особый характер гнойно-некротических процессов в области нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Так как продолжительность жизни у больных с СД до начала XX века была не очень большой, то проблема поражения нижних конечностей у данных больных практически не изучалась. Но уже в 1910 г. в рекомендациях по диагностике и лечению внутренних болезней впервые появился термин «диабетическая гангрена», который характеризует изменения стоп больных с СД. И тогда же Шарко описывает изменения костно-суставного аппарата конечностей, встречающиеся у больных сахарным диабетом, и вызывают деформацию стопы. Подобная патология получила авторское название «сустав Шарко» [87, 93, 130].
В самом начале изучения вопроса о диабетической гангрене, она описывалась как «старческая», возникшая в результате атеросклероза артерий нижних конечностей и тяжело протекающая по причине вызванного основным заболеванием снижения жизнеспособности тканей. Спустя несколько десятков лет Роуз и Карлесс расценивали в качестве причины гангрены облитерирующий эндартериит, сопровождающийся поражением периферической нервной системы. Однако исследователи также разделяли мнение о вызванном сахарным диабетом нарушении резистентности тканей к микробному воздействию [106, 130].
Оценка значительности вклада каждого из патогенетических факторов — поражение нервной системы, атеросклероза и инфекции — в развитии синдрома диабетической стопы непрерывно изучалась на протяжении XX века. Со второй половины ХХ столетия английские исследователи предложили дифференцированный подход к диабетической гангрене — выделили две клинические формы: сухую и влажную. Было подчеркнуто, что сухая гангрена имеет свойство трансформироваться во влажную, однако обратный процесс происходит в самостоятельном режиме крайне редко [1, 118].
Интенсивным изучением проблемы в мире занимаются последние 40 лет. На протяжении этого срока формулировались различные теории патогенеза СДС, предлагались разные ведущие факторы развития данной патологии. Только к концу XX века большинство ученых пришли к консенсусу, согласившись с одновременным вовлечением целого ряда тканей, органов и систем нижних конечностей в патологический процесс в качестве осложнения сахарного диабета.
В 1991 году на первом международном симпозиуме по вопросам диагностики и лечения СДС было дано универсальное определение патологии, а также появился и сам термин «синдром диабетической стопы». Диабетическая стопа – это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, связанных с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией. В настоящее время внедрено и распространено и другое определение синдрома диабетической стопы: «инфекция, язва или деструкция глубоких тканей стопы, связанная со снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей или различной степени тяжести неврологическими нарушениями» [2, 103, 131, 153]. Наличие нескольких официальных определений заболевания подчеркивает отсутствие на сегодняшний день единого подхода к лечению данной патологии.
На основании многочисленных исследований было доказано, что гнойно-некротические заболевания стоп у больных сахарным диабетом в значительной мере отличаются от аналогичных у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, и обусловлены в большей степени сочетанием изменений нервной и сердечно-сосудистой систем [22, 142, 144]. 1.2. Основные биохимические механизмы развития СДС
В ряду патофизиологических механизмов, обуславливающих патологические изменения тканей и систем нижних конечностей при СДС, следует прицельно отметить гликозилирование белка, активацию протеинкиназы С, нарушение утилизации липопротеинов, окислительный стресс, тканевую гипоксию и изменение факторов системы гемостаза. Каждый из вышеперечисленных пунктов в различной степени служит причиной развития клинического симптомокомплекса [26, 33].
Процесс гликозилирования белка носит универсальную роль с большим количеством точек приложения в жизнедеятельности клеток в условиях стойкой гипергликемии. В результате перманентного присутствия в крови больного инсулиннезависимым сахарным диабетом повышенной концентрации глюкозы происходит неферментативное присоединение молекулы глюкозы к белковым структурам. Активно в данную реакцию вступает один из матричных белков соединительной ткани – коллаген. В том числе та его разновидность, которая формирует соединительнотканную основу стенки сосуда – коллаген IV типа. Интеграция в состав стенки гликозилированного коллагена стимулирует адгезию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Таким образом индуцируются формирование атеросклеротических бляшек и тромбоцитарная агрегация. Данные процессы являются определяющими в формировании пристеночных тромбов, что в итоге приводит к острому или постепенно развивающемуся стенозу или окклюзии просвета сосудов. В таком виде мы можем описать ведущий механизм развития макроангиопатии. Процесс гликозилирования интенсифицируется с возрастом, провоцируя преждевременное «старение» тканей [68, 89, 102, 135].
Под влиянием аналогичных механизмов происходит также повреждение элементов микроциркуляторного звена сосудистой системы. Насыщенность стенки эндотелия гликозилированными протеинами обуславливает скопление пристеночных депозитов иммунных комплексов, составленных из коллагена I типа и гликозилированных иммуноглобулинов. Депонирование иммунокомплексов провоцирует утолщение, повышение ригидности и усиление пролиферации эндотелия в сосудистой стенке [107,116, 129, 138].
Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Способы ампутаций нижних конечностей
По данным литературы 75-80% пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС нуждаются в оперативном лечении, обычно это ампутации на различных уровнях конечности. Такое большое число ампутаций обусловлено превалированием в структуре СДС пациентов с нейроишемической формой синдрома, которая провоцирует более стремительное развитие осложнений, и поздней обращаемостью больных к врачу [19, 54, 67, 74, 114,141].
Ампутация конечности - это калечащая операция, поскольку подразумевает удаление периферического отдела конечности на протяжении кости или в промежутке между суставами. Вместе с тем ампутация конечности является одной из древнейших операций: сведения о ней появились еще в IV веке до н.э. (в своих трудах Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением). Это связано с тем, что в те времена способы остановки кровотечения были несовершенными -остановка кровотечения осуществлялась погружением культи в кипящую смолу, масло, мед или прижиганием раскаленным железом, что приводило к обширному некрозу культи, развитию травматического шока [20, 45, 149].
До конца VI века вопрос об уровне ампутации не стоял, так как хирурги делали ампутацию конечности в пределах некротических тканей по границе некроза. Общеизвестно, что «короткие культи» в результате высоких ампутаций ног неудобны для протезирования, поэтому известный русский хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: «Надо оперировать так низко, как возможно».
В 1916 году в разгар первой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута и реализовывалась идея стандартизации протезов и уровней ампутации конечностей. Это позволяло стандартизировать выпуск и заблаговременную заготовку протезов, а хирурги должны были делать ампутацию конечности в строго определенном месте. С этой целью были разработаны специальные ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить ампутацию каждого сегмента конечности на оптимальном для протезирования уровне [84, 88]. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию, а культи при ампутации на уровнях в соответствии с предложенными были объявлены ценными: врачи говорили, что они имеют идеальные функциональные качества, а соответственно этим стандартным уровням ампутации фабрики заранее изготовляли протезы.
Данный подход существовал до середины XX века - использовался целый набор ампутационных схем; протезная промышленность специализировалась на изготовлении только типичных стандартных протезов, что значительно затормозило совершенствование техники протезирования, однако современные возможности ортопедической коррекции и протезирования позволяют создавать протезы для любой культи, а значит выполнять ампутации по индивидуальной схеме, что значительно повышает качество жизни в последующем.
После ампутаций по поводу СДС до сих пор сохраняется довольно высокая летальность (15-20%), что требует дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.
Сейчас во всем мире большинство хирургов признает, что при выборе уровня ампутации руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно по следующим причинам: во-первых, при использовании схем часто удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны; во-вторых, высокая ампутация может закончиться развитием порочной культи, и возникает необходимость реампутации. Таким образом, выбор уровня ампутации должен быть индивидуализированным и наиболее выгодным для последующего протезирования культи. Несомненно, что на выбор уровня влияют многие факторы, но несомненно: чем дистальнее уровень ампутации, тем меньше степень увечья и функциональных ограничений. С другой стороны, выполнение ампутации на более высоком уровне дает большие гарантии неосложненного заживления раны, меньше длительность госпитализации, а также ускоряется реабилитация. По этой логике при гангрене стопы лучше было бы сразу ампутировать на уровне бедра, и это до сих пор остается широко распространенным мнением среди хирургов, хотя и не соответствует реальному положению вещей [5, 84, 109, 120].
Кроме того, ампутация на высоком уровне является гораздо более тяжелым вмешательством, чем она же, но проведенная на дистальных отделах конечности. Выше кровопотеря как во время операции, так и после нее даже при самой тщательной хирургической технике. С одной стороны, хорошее кровообращение при высокой ампутации обеспечивает лучшее заживление, а с другой, напротив, при обширной раневой поверхности после операции возникают лучшие условия для размножения патогенных микроорганизмов. Кроме того, около 50% пациентов с СД, перенесших «высокую» ампутацию, в течение последующего года переносят ОИМ и ОНМК. Однако отдельные тяжелые примеры из практики с осложненным течением не следует обобщать, поскольку независимо от того, на каком уровне хирург решает ампутировать, он всегда должен считаться с потенциальными осложнениями. В настоящее время считается, что ампутировать надо как можно дистальнее, а 20-30% уровень осложнений является приемлемым, если сюда включены все пациенты, у которых заживление раны первичным натяжением длится более 2-3 недель и не требует дополнительного оперативного вмешательства. Можно считать, что увеличение этого периода до 3-5 месяцев с целью сохранить задний отдел стопы или крупный сустав компенсируется лучшими результатами реабилитации [5, 142, 147, 146].
Несомненно, чем дистальнее произведена ампутация, тем выше требования к послеоперационному уходу, поскольку слишком тугое бинтование, неадекватное дренирование раны могут дать более плохой результат, чем ампутация на проксимальном уровне. Все вышесказанное относится и к неадекватному протезированию, поскольку достаточно одного участка сдавления, чтобы свести все предыдущие усилия хирурга на нет [5, 146, 164].
Порядок лечебно-диагностических мероприятий
Несколько иные результаты восстановления кровотока по задней большеберцовой артерии. Как при устранении препятствия в проксимальных участках сосуда, так и на протяжении положительный итог процедуры не превысил 90% (что, однако, не может не расцениваться как высокая эффективность метода). Выявить какую-либо закономерность среди пяти случаев, не приведших к заметному улучшению течения местного процесса, не удалось, так как речь идет о деструктивных очагах разной степени тяжести в различных ангиосомах, питаемых задней большеберцовой артерией. Вероятно, случаи неэффективной реваскуляризации мы вынуждены списать на мультисегментарный характер поражения артерий, различные анатомические варианты ангиосомального кровоснабжения тканей и комплекс сопутствующих местных и системных факторов. Тем же самым можно попытаться объяснить один отрицательный результат реканализации подколенной артерии.
Непрямая реваскуляризация малоберцовой артерии выполнялась для восстановления кровоснабжения медиальной пяточной ангиосомы. Как известно специалистам по лечению хирургической инфекции, клиническое течение гнойно-некротических процессов в данной зоне отличается резистентностью к лечению ввиду малого массива мягких тканей, покрывающих кость, а также быстро развивающегося облитерирующего поражения кровоснабжающих пяточные ангиосомы сосудов, отличающихся малым диаметром. Лечение деструктивных процессов, локализованных в пяточных областях, зачастую приводит к необходимости «высокой» ампутации. Тем не менее даже в случае непрямой реваскуляризации через систему малоберцовой артерии клиническое течение одного из двух местных процессов в значительной степени улучшилось, что позволило в сжатые сроки провести органосохраняющее лечение. Реваскуляризация артерий, локализованных на стопе, в рамках рутинной практики рентгенангиохирургов применяется крайне редко ввиду значительных технических трудностей и ограниченной целесообразности ввиду возможности восстановить кровоток по артериям большего диаметра. Так и в рамках нашего исследования перед специалистами по эндоваскулярной хирургии была поставлена в некоторой степени творческая задача, которая была, по возможности, осуществлена. Не представляется возможным озвучить какие-либо определяющие тезисы по реканализации медиальной плантарной артерии. Таких эпизодов осуществлено всего три, однако все три успешны. Манипуляция проводилась при достаточном диаметре данной артерии, поскольку баллонные катетеры также имеют ограниченный размер, а также при возможности проникнуть в устье столь небольшого сосуда. Вероятно, именно это и объясняет успешность манипуляции – артерии вышележащих сегментов имели некритический уровень поражения, что создавало предпосылки для комплексной коллатеральной поддержки питания искомой ангиосомы.
Артерия тыла стопы также в ограниченном количестве случаев доступна для эндоваскулярных вмешательств. Однако мы можем оценить сходство результатов с эффективностью восстановления магистрального кровотока по передней большеберцовой артерии, прямым продолжением которой артерия тыла стопы и является. Отмечается относительная пригодность (2/3 успешных попыток) артерии тыла стопы к улучшению кровоснабжения смежных ангиосом (Рис. 20, 21).
Рассмотрена зависимость эффективности реваскуляризирующих мероприятий от стадии гнойно-некротического процесса по Wagner. Обнаружено отсутствие линейной зависимости. Более того, несмотря на малую выборку, реваскуляризация у всех пациентов с поражением 5 стадии по Wagner имела положительный эффект. Наименьшая эффективность – чуть более чем в 2/3 случаев - зарегистрирована у пациентов с процессами, соответствующими 3 стадии заболевания по классификации Wagner. Полученная картина поддается объяснению, поскольку патологические состояния, относящиеся к 3 стадии по
Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с различными стадиями гнойно-некротических процессов (n=101). Wagner, являются, как правило, результатом длительного вялотекущего некротического процесса, затрагивающего локализованные в глубине стопы костные и плотные соединительнотканные структуры, ответ которых на резкое восстановление кровоснабжения не может быть быстрым, что и заставило нас исключить ряд подобных случаев из списка эффективного восстановления кровоснабжения по вышеописанным критериям. Несмотря на это у ряда подобных пациентов, реваскуляризирующие процедуры у которых были оценены как неэффективные, удалось добиться итогового положительного результата в виде купирования воспалительного процесса и заживления ран. Хотя лечение потребовало чуть больше времени.
Процессы IV и V стадии по F. Wagner (1981 г.) были остановлены при помощи восстановления магистрального кровообращения. Данные стадии подразумевают гангренозные изменения. То есть процесс в типичном случае протекает относительно остро с ведущим сосудистым компонентом. Именно этот фон и является максимально благоприятным для ангиопластики.
Таким образом, по нашим данным реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с СДС при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Использование для определения жизнеспособности тканей конечности при синдроме диабетической стопы УЗДГ, ангиографии и других методов позволяет боле точно подойти к выбору способа оперативного лечения при гнойно-некротических процессах, использовать экономные варианты ампутации конечности, что положительно сказывается на отдаленных функциональных результатах.
Оперативные вмешательства на латеральном отделе дистального участка стопы
По причине частой встречаемости у больных данной подгруппы гнойно-некротических процессов по типу гангрены или захватывающего более одной кости остеомиелита, а также острого гнойно-воспалительного процесса (флегмоны), применение тактики укрытия раны первичными швами было ограничено. Только у 7 (29.2%) пациентов оперативное вмешательство было осуществлено подобным образом. Причем у четырех (57.2%) из них укрытие проводилось длинным тыльным кожным лоскутом, а у остальных 3 (42.8%) — подошвенным. От канонов выполнения ампутаций мы целенаправленно отходили, принимая во внимание данные о характере кровоснабжения (собраны в результате ангиографии), а также топографию дефекта. Подошвенный кожно 82 фасциально-мышечный лоскут является более резистентным к механическим нагрузкам, но в то же время и чаще подвергающимся некротическому процессу. Тыльный лоскут, в свою очередь, ввиду отсутствия апоневротических образований в своем составе более пластичен и мобилен в техническом вопросе укрытия раны. К тому же прооперированная конечность обязательно подвергалась механической разгрузке, что минимизировало значимость понятия «рабочая поверхность культи» в период заживления послеоперационной раны. Неудачную попытку пластики подошвенным лоскутом у одного из пациентов как раз мы связываем с тем, что больной не соблюдал инструкцию по ортопедической разгрузке стопы после операционного вмешательства. Осложнение после пластики тыльным лоскутом мы связываем с невозможностью полностью купировать костно-воспалительный процесс у пожилого пациента без качественного изменения уровня ампутации.
У 3 (12.5%) больных послеоперационное ведение ран осуществлялось при помощи наложения вторичных швов. Разделять эту подгруппу на тыльный и подошвенный лоскут не имело смысла по причине, во-первых, малой выборки, а, во-вторых, формирования примерно равных по размеру кожно-фасциально-мышечных лоскутов с целью повышения их потенциальной жизнеспособности. Несмотря на это, у двух из трех пациентов развитие в послеоперационном периоде вторичных некрозов вынудило нас поменять тактику хирургического лечения.
У 14 (58.3%) пациентов, в число которых вошли больные с наиболее распространенными гангренозными и остеодеструктивными процессами, а также после неудачных попыток реваскуляризации, послеоперационная рана велась открытым способом до появления стойких грануляций с последующей свободной кожной пластикой. В трех случаях мы отметили замедленный рост грануляций и/или формирование вторичных некрозов. У всех больных определяющим развитие осложнений фактором являлся либо длительно существующий воспалительно-некротический процесс с поражением различных тканей, либо неэффективная реваскуляризация (Рис.27).
Средний срок стационарного этапа лечения у всех больных данной подгруппы составил 10,87±3,07 дней. Пациенты с первичными швами находились в стационаре в среднем 8,75±0,83 дней, со вторичными — 13,5±1,50 дней, при открытом ведении раны — 9,38±1,22 дней.
Отрицательные результаты лечения в данной подгруппе зафиксированы нами у 5 (20.8%) пациентов. Заживление раны у одного из них (первичные швы, пластика подошвенным лоскутом) осложнилось по причине несоблюдения рекомендаций. Неудовлетворительным оказалось лечение у двух пациентов с наложенными вторичными швами, у которых было отмечено прогрессирование деструктивного процесса. У одного из них вовремя осуществленный переход на тактику открытого ведения раны позволил добиться заживления в стандартные сроки. У другой больной со вторичными швами, а также у двух пациентов с открытой раной прогрессирование воспалительно-некротического процесса вынудило нас провести трансметатарзальную ампутацию на уровне основания плюсневых костей. Одна из пациенток в послеоперационном периоде была по неотложным показаниям госпитализирована в стационар скорой помощи, где ей было выполнено радикальное вмешательство в виде ампутации конечности на уровне бедра. Средний срок амбулаторного лечения у обсуждаемой когорты больных составил 19,5±6,5 дней. Большой срок амбулаторного лечения пациентов данной группы обусловлен, по нашему мнению, недостаточно удовлетворительными результатами первичного оперативного вмешательства. Пациенты, которым было выполнено укрытие раны при помощи вторичных швов, находились на лечении в среднем 28,3±6,9 дней. Амбулаторное лечение у больных с открыто ведущейся раной проводилось в среднем в течение 44,1±15,4 дней.
Результаты комплексного хирургического лечения пациентов, перенесших оперативные вмешательства в медиальных отделах дистального участка стопы, мы рассматриваем как удовлетворительные. Недостаточно хорошо проявила себя тактика применения вторичных швов. В то же время индивидуальный подход к формированию культи для первичного укрытия имел в большинстве случаев хороший эффект. В целом, учитывая достаточно заметную среди больных данной подгруппы долю тяжелых вариантов гнойно-некротического поражения и необходимость обязательной механической разгрузки стопы, восстановленное или изначально сохраненное локальное кровоснабжение соответствующих ангиосом позволяет высказывать положительные прогнозы выбора тактики органосохраняющего лечения в подобных случаях.