Введение к работе
Актуальность.
Несмотря на очевидные успехи в хирургии печени, достигнутые за последние десятилетия, непосредственная летальность после обширных резекций печени (РП) составляет 10-30%, а специфические послеоперационные осложнения развиваются у 30-60% оперированных больных (С.М.Шихман, 1982; В.А.Журавлев, 1986; В.С.Шапкин и соавт., 1987; Э.И.Гальперин и соавт., 1987; Г.И.Веронский, 1990; Б.И.Альперович, 1992; M.Wu et al., 1982; Н.Bismuth et al., 1983; H.H.Thompson et al., 1983; L.H.Blumgart et al., 1987; T.E.Starzl et al., 1988). После op-ганосохраняющих нерезекционных операций по поводу кистозных образований, как и после экономных РП, не менее, чем в 25-30% наблюдений возникают специфические воспалительные осложнения, которые не только обусловливают длительность послеоперационного лечения, но и служат причиной неблагоприятных исходов у 5-10% оперированных больных (В.С.Шапкин и соавт., 1983; Г.И.Веронский, 1983; О.Б.Милонов и соавт., 1985; Б.В.Петровский, 1985; Б.И.Альперович, 1986; Г.Д.Литвин и соавт., 1990; H.H.Tompson et al., 1983; K.G.Tranberg, 1986 R.F.Page et al., 1989).
В комплексе факторов, способствующих улучшению результате?; хирургического лечения очаговых поражений печени (ОПП), наряду с установлением факторов риска осложнений, совершенствованием тактики и техники операций, видная роль принадлежит адекватному ведению больных на всех этапах послеоперационного периода с учетом риска развития специфических патофизиологических нарушений гомеостаза в зависимости от тяжести вмешательства и исходного морфо-функционального состояния печени.
Важное научно-практическое значение имеет выяснение при-
чин возникновения специфических для операций на печени послеоперационных осложнений и разработка мероприятий по их предупреждению и раннему выявлению.
Цель работы. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения ОПП, путем совершенствования методов профилактики и ранней диагностики послеоперационных осложнений.
Для этого были поставлены следующие задачи:
-
Установить характер основных расстройств гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени, в зависимости от объема ее резекции, тяжести и видов вмешательств.
-
Выявить причины ведущих ранних послеоперационных осложнений после различных по тяжести и видам вмешательств на печени, определить факторы риска их развития.
-
На основании данных динамического компьютерно-томографического (КТ) исследования определить характер изменений в печени и ее остаточных полостях после различных по объему хирургических вмешательств на ней в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Установить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) и КТ в ранней диагностике и лечении послеоперационных осложнений.
-
Разработать меры профилактики послеоперационных осложнений и рациональные схемы ведения больных, перенесших различные по объему и тяжести вмешательства на печени.
Научная новизна.
Впервые на большом числе клинических наблюдений выявлены особенности функциональных изменений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших различные по объ-
ему вмешательства на печени.
Впервые на' большом числе клинических наблюдений проведен подробный анализ и дана оценка причин специфических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени, в зависимости от объема ее резекции, тяжести вмешательств и исходного морфо-функционального состояния печени.
Впервые установлены закономерности структурного восстановления печени после ее резекции и органосохраняющих вмешательств на ней с помощью КТ и морфологического исследования, позволяющие судить о специфике пострезекционной регенерации остатка печени в ближайшем послеоперационной периоде, возникновении осложнений со стороны самого органа или остаточных полостей после удаления кистозных ОПП.
Впервые дана оценка высокого диагностического значения динамического наблюдения с помощью УЗИ за зоной вмешательств на печени с целью раннего выявления послеоперационных осложнений и доказана возможность эффективного лечения околопеченочных абсцессов, послеоперационных жидкостных скоплений в брюшной полости с помощью чрескожного дренирования или пункций пел УЗ контролем.
Практическая ценность.
Установлено, что большинство специфических для операций на печени послеоперационных осложнений не имеет характерных клинических проявлений. Поэтому для их раннего выявления необходимо систематически производить комплекс целенаправленных лабораторных и инструментальных методов исследования. При этом, решающее значение должно принадлежать УЗИ и КТ.
Показано, что наиболее опасным из послеоперационных осложнений операций на печени является острая печеночная недостаточность (ОГШ). Ее профилактике и снижению частоты способе-
- 4 -твует использование современной технологии операций на печени, направленной на снижение травматичности и предупреждение массивной интраоперационной кровопотери, адекватная предоперационная подготовка, своевременная коррекция возникающих белковых, водно-электролитных и циркуляторных нарушений.
Для предупреждения послеоперационных хирургических кровотечений и гнойных осложнений после РП требуется их выполнение с учетом сегментарного строения органа, осуществление тщательного гемо- и холестаза, налаживание эффективного дренирования брюшной полости.
В большинстве наблюдений при операциях по поводу зхино-коккоза и непаразитарных кист печени гнойных осложнений или скоплений желчи, крови в остаточных полостях можно избежать или резко уменьшить их частоту, если при лечении более широко использовать перицистэктомию, предусматривающую иссечение фиброзной капсулы - основу возникновения нагноения остаточной полости, и не прибегать к капитонажу остаточной полости при операциях по поводу непаразитарных кист.
Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде за зоной вмешательства с помощью УЗИ и КТ дает возможность своевременно выявить жидкостные скопления, формирующиеся абсцессы и проводить их чрескожную санацию без операции.
Реализация результатов работы.
Разработанные методики ведения больных после хирургических вмешательств на печени используются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной конференции отдела абдоминальной хирургии, отделения рентгенологии и компьютерной томографии, биохимической и обще
/
- клинической лабораторий Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН (Москва, 1993), на I Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов, посвященном хирургии печени (Москва,1990), на YII съезде хирургов Молдовы (Кишинев,1991), I съезде молодых ученых, врачей и медиков Узбекистана (Андижан, 1991), на 2312 и 2334 заседаниях Общества хирургов Москвы и Московской области.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.
Объем и структура диссертации.