Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Анатомия и физиология молочной железы 10
1.2. Мастопатия 12
1.3. Воспалительные заболевания молочной железы 14
1.3.1. Лактационный мастит 14
1.3.2. Нелактационный мастит 17
1.3.2.1. Особенности этиопатогенеза нелактационного мастита 17
1.3.2.2. Классификация, клиническая картина и инструментальная диагностика заболевания 20
1.3.2.3. Дифференциальный диагноз 22
1.3.2.4. Постимплантационный мастит 25
1.3.2.5. Лечение нелактационного мастита 28
Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Микробиологические исследования 45
2.2.2. Рентгеноконтрастное исследование 46
2.2.3. Ультразвуковое исследование 47
2.2.4. Патоморфологическое исследование 47
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования 47
Глава III. Анализ результатов комплексного обследования пациенток с различными формами нелактационного мастита .. 48
3.1. Анализ клинических данных 48
3.2. Анализ результатов рентгеноконтрастного исследования 51
3.3. Анализ данных ультразвуковой диагностики 54
3.4. Анализ результатов микробиологических исследований и обоснование рациональной антибиотикотерапии у больных нелактационным маститом 62
3.5. Результаты патоморфологических исследований 69
Глава IV. Обоснование дифференцированной хирургической тактики при лечении больных нелактационным маститом 78
4.1. Хирургическое лечение больных гнойным нелактационным маститом 78
4.2. Результаты хирургического лечения больных 90
Заключение 103
Выводы .110
Практические рекомендации .111
Список литературы 113
- Особенности этиопатогенеза нелактационного мастита
- Анализ данных ультразвуковой диагностики
- Хирургическое лечение больных гнойным нелактационным маститом
- Результаты хирургического лечения больных
Особенности этиопатогенеза нелактационного мастита
Публикации, относящиеся к происхождению, диагностике и лечению нелактационного мастита, вышедшие в конце ХХ и начале ХХI века немногочисленны, но все отмечают прогрессирующий рост числа случаев этого заболевания [Зотов А.С. и соавт., 2005; Конычев А.В. и соавт., 2007]. Специализированные центры по лечению хирургических инфекций свидетельствуют о том, что уже в первом десятилетии ХХI века нелактационные формы мастита составляли более 50% случаев среди всех воспалительных заболеваний молочной железы [Кащенко В.А. и соавт., 2008; Конычев А.В. и соавт., 2007]. По некоторым данным, рост заболеваемости нелактационным маститом может быть связан со значительным увеличением числа женщин, страдающих мастопатией и гормональными дисфункциями, провоцирующими возникновение острого воспаления в ткани молочной железы [Коган И.Ю., 2008; Константинов В.К., 2007; Bharat A. et al., 2009]. По некоторым данным, нелактационный мастит у взрослых в 86,3% наблюдений возникал на фоне уже существующих заболеваний, патологических изменений и аномалий развития молочных желез [Проклова Л.В., 2009]. Проблема имеет и важное социально-экономическое значение: большая часть заболевших – лица трудоспособного возраста [Конычев А.В., 2007]. Описывают два основных возрастных пика, когда чаще всего отмечается возникновение нелактационного мастита: 15-25 лет и 30-45 лет [Конычев А.В. и соавт., 2007; Королев М.П. и соавт., 1996; Пирвелиев В.В. и соавт., 2006].
Предрасполагающим фактором в развитии нелактационного мастита считается наличие в организме женщины очагов хронической гнойной инфекции: хронические воспалительные заболевания ротовой полости, ЛОР органов, пищеварительной и урогенитальной систем. Именно эти заболевания являются эндогенными источниками патогенных микроорганизмов [Дерябин Д.Г. и соавт., 2000; Закиров Р.Ф. и соавт., 2001; Gollapalli V. et al., 2010; Cha E. et al., 2016]. Инфицирование ткани молочной железы в этих случаях может происходить гематогенным или лимфогенным путем [Пустотина О.А., 2013]. По мнению же большинства исследователей, основным является экзогенный путь проникновения инфекции через млечные протоки с развитием галактофорита [Красильников Д.М. и соавт., 2003; Ramalingam K. et al., 2016]. Ряд работ свидетельствует о том, что благоприятным фоном для развития инфекции в нелактирующей молочной железе может быть фиброзно-кистозная мастопатия, особенно ее вариант, характеризующийся преобладанием кистозного компонента [Конычев А.В. и соавт., 2007]. Существенное значение в возникновении мастита имеют нарушения в иммунной системе заболевшей [Спесивцев Ю.А. и соавт., 1995; Троик Е.Б. и соавт., 2010; Чуликов О.В., 1997; Michie C.A. et al., 2000; Paul W.E., 1999; Rizzo M. et al., 2009]. Развитию нелактационного мастита может способствовать переохлаждение, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции, стрессы, а также травмы [Проклова Л.В., 2009]. В 10% случаев в результате травм на кожных покровах молочной железы диагностировались раны и ссадины, послужившие входными воротами для проникновения инфекции [Конычев А.В. и соавт., 2007].
Патогенез заболевания может иметь существенные различия в зависимости от клинической формы нелактационного мастита [Казанцева Е.Е. и соавт., 2004]. Но практически всегда можно обнаружить и описать те местные изменения, которые способствуют развитию инфекции. При самых распространенных среди нелактационного мастита субареолярных абсцессах важное значение в патогенезе играет протоковая секреция, десквамация эпителия и последующая обструкция выводных протоков. Развивается перидуктальный отек с лимфоцитарной инфильтрацией, что создает благоприятный фон для бактериальной инвазии [Чуликов О.В., 1997]. Травма молочной железы может приводить к развитию отека, гематомы, нарушениям микроциркуляции. И в этих ситуациях инфекция может находить благоприятные условия для своего развития [Гостищев В.К., 2016].
Наиболее частым возбудителем инфекции при лактационном мастите является золотистый стафилококк [Дерябин Д.Г., 2000; Amir L.H. et al., 2007; Amir J., 2002; Berens P. et al., 2010]. При нелактационной же форме заболевания единодушного мнения о характере высеваемой из очагов микрофлоры нет. Стафилококки встречаются достаточно часто – до 75% [Константинов В.К., 1987; Dabbas N. et al., 2010; Perales Palacios I. et al., 2016]. Кроме этого обнаруживаются стрептококки и грам-отрицательные организмы, такие как: кишечная палочка, протей, иногда выделяются анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды) [Сидоренко С.В., 2003; Yu H.J. et al., 2016]. Достаточно скудными в литературе являются сведения, касающиеся чувствительности выделяемой при нелактационном мастите микрофлоры к антибактериальным препаратам [Пирвилиев В.В. и соавт., 2006; Белятич Л.И. и соавт., 2017; Amir L.H. et al., 2006]. Практически отсутствуют данные о частоте выделения полиантибиотикоустойчивых форм и их связи с различными вариантами течения заболевания [Федосеев А.В., 2016; Chen C.Y. et al., 2010; Stafford I. et al., 2008; Rodvold K.A. et al., 2014; Perez A. et al., 2013].
Анализ данных ультразвуковой диагностики
Поскольку клинически оценить распространенность патологического процесса и провести дифференциальную диагностику между различными формами нелактационного мастита представляется возможным далеко не всегда, для уточнения вышеописанных аспектов в качестве дополнительного метода обследования использовалось УЗИ молочных желез. При этом анализу подвергались следующие параметры:
Наличие жидкостных скоплений в молочной железе
Характеристика формы, стенок и содержимого последних
Наличие воспалительного вала вокруг очагового скопления жидкости
Интранодулярный кровоток в зоне патологического процесса
Наличие отека, инфильтрации тканей железы
Структура ткани железы
Толщина кожи молочной железы
Сопоставив клинические, патогистологические и ультразвуковые данные, мы разработали ультразвуковую семиотику различных форм гнойного нелактационного мастита, основные дифференциально-диагностические эхографические критерии которой представлены в таблице 8.
Рассмотрим ультразвуковую картину каждой из форм заболевания более детально.
Абсцидирующая форма нелактационного мастита характеризуется при УЗИ наличием в молочной железе жидкостного образования неправильной формы с толстыми стенками и негомогенным содержимым. Последнее окружено воспалительным валом. Отсутствует усиление сигнала по задней стенке образования, что позволяет дифференцировать его от кисты молочной железы без признаков нагноения. В зоне патологического процесса регистрируется интранодулярный кровоток. Неправильная форма очагового скопления жидкости, более толстые стенки его, негомогенный характер содержимого, а также отсутствие усиления сигнала по задней стенке образования в виде гиперэхогенной «дорожки» позволяют дифференцировать абсцесс молочной железы от кисты без воспалительных изменений.
Узловая инфильтративно-гнойная форма нелактационного мастита характеризуется образованием изолированного инфильтрата с формирования абсцесса в центре его, причем объем жидкостного содержимого менее значим по сравнению с выраженностью инфильтративных изменений окружающих тканей. При УЗИ на ограниченном участке молочной железы лоцируется отек (в виде повышения эхогенности подкожной жировой клетчатки и паренхимы) и инфильтрация ткани ее. При этом капсула не определяется. Структура молочной железы на данном участке не прослеживается. В центре инфильтрата обнаруживается неправильной формы очаговое скопление жидкости негомогенного характера. Определяется интранодулярный кровоток в зоне патологического процесса.
Диффузная инфильтративно-гнойная форма нелактационного мастита, при которой происходит гнойное пропитывание ткани железы по типу пчелиных сот, при УЗИ выглядит следующим образом. Структура ткани железы утрачена на значительном протяжении. Имеет место утолщение кожи более 3 мм (реактивные изменения окружающих воспалительный процесс мягких тканей). Четкие границы патологического процесса, контур или капсула отсутствуют. Жидкостные скопления не определяются или же могут прослеживаться в виде небольших линейных трубчатых структур. Кровоток в зоне патологического процесса отсутствует.
Флегмонозный мастит представляет собой распространенное диффузное гнойное поражение молочной железы с утратой четких границ между некротизированными и жизнеспособными тканями, и при УЗИ характеризуется следующими признаками. Структура железы не прослеживается на значительном протяжении. Имеет место утолщение кожи, отек ткани железы. В зоне патологического процесса появляются множественные жидкостные скопления неправильной формы с негомогенным содержимым. Интранодулярный кровоток отсутствует.
Необходимо упомянуть также об ультразвуковой характеристике особых форм нелактационного гнойного мастита, к которым мы отнесли постимплантационный полиакриламидный маммарный синдром; воспалительный процесс в зоне силиконового эндопротеза молочной железы и нагноившуюся гематому.
Постимплантационный полиакриламидный маммарный синдром (ППМС) характеризуется воспалением инфильтрировавшего ткань молочной железы полиакриламидного геля. При УЗИ в ткани молочной железы лоцируется гипоэхогенное содержимое с мелкодисперсными включениями и воспалительным валом вокруг. Могут определяться скопления жидкости небольшого объема. Структура ткани молочной железы не прослеживается. Интранодулярный кровоток отсутствует. Следует отметить, что при данной форме заболевания в молочной железе может лоцироваться несколько подобных изолированных очагов патологического процесса соответственно введению безоболочечного имплантата путем множественных инъекций в разные области молочной железы.
При вовлечении в воспалительный процесс силиконового имплантата молочной железы эхографически регистрируется наличие в ней эхонегативного инородного тела с неровным контуром и скоплением жидкости вокруг. В зоне патологического процесса структура ткани молочной железы не прослеживается.
И, наконец, нагноившаяся гематома молочной железы, носящая чаще всего посттравматический характер, при УЗИ представляет собой толстостенное жидкостное образование овальной вытянутой формы с негомогенным мелкодисперсным содержимым, в зоне которого регистрируется интранодулярный кровоток. Вокруг образования лоцируется воспалительный вал. Дифференциальный диагноз с гематомой без признаков нагноения проводится на основании оценки толщины стенок образования, характера содержимого и наличия воспалительного вала инфильтрации в зоне патологического процесса.
Таким образом, УЗИ молочных желез при нелактационном мастите является высокоинформативным и малоинвазивным дополнительным методом обследования, позволяющим уточнить распространенность патологического процесса и провести дифференциальную диагностику различных форм заболевания, что имеет особую ценность при планировании объема и характера оперативного вмешательства.
В то же время при диффузной инфильтративно-гнойной форме нелактационного мастита ультразвуковая картина, а именно отсутствие классического гнойника в виде ограниченного скопления жидкости, что рассматривается обычно как серозно-инфильтративная фаза воспалительного процесса, не требующая оперативного лечения, может ввести в заблуждение неопытного хирурга. Оценка данной ситуации как диагноз серозно-инфильтративного мастита, попытка продолжения консервативного лечения влекут за собой распространение патологического процесса, ухудшение общего состояния больной, увеличение риска развития сепсиса и утрату большего количества ткани железы при запоздалом хирургическом вмешательстве.
Таким образом, УЗИ в диагностике нелактационного мастита и определении показаний к оперативному лечению имеет большое, но не определяющее значение (табл. 8). Ультразвуковая картина заболевания в обязательном порядке должна быть сопоставлена с анамнестическими и клиническими данными, имеющими приоритетное значение.
Хирургическое лечение больных гнойным нелактационным маститом
Мы выделили три основных приема, на которых базировалось хирургическое вмешательство: 1) хирургический доступ; 2) объем вмешательства – некрэктомия, расширенная некрэктомия с иссечением пиогенной капсулы, секторальная резекция молочной железы, подкожная мастэктомия; 3) способ ушивания послеоперационной раны – первичный шов с дренированием, частичное ушивание раны, вторичный шов; без ушивания раны – заживление вторичным натяжением.
С учетом высокой косметической и функциональной значимости молочной железы, хирургический доступ был важен не только с точки зрения удобства выполнения намеченного объема хирургического вмешательства, но и с учетом последующего косметического результата проведенного лечения.
При локализации очага инфекции в суб- или параареолярной зоне использовали дугообразный разрез кожи по краю ареолы. Во избежание нарушений кровообращения кожи околососкового поля старались не наносить разрез более чем на половину его окружности.
Оптимальным хирургическим доступом при локализация очага инфекции в области верхне-внутреннего квадранта молочной железы (в зоне декольте) был дугообразный разрез необходимой длины, расположенный в 2-3 см от края ареолы в соответствующем квадранте. Этот доступ использовался нами и при вмешательстве на очагах с другой локализацией. Ограничения при его применении были связаны с обширностью поражения ткани, когда применялись другие типы хирургического доступа.
Обширные воспалительные изменения в ткани молочной железы, расположенные в наружных квадрантах: в верхне-наружном и нижненаружном позволяли эффективно применять дугообразный разрез, выполняемый у основания железы в указанных квадрантах. Этот разрез был предложен А.П.Чадаевым (2002) при лечении лактационного мастита аналогичной локализации, и с успехом применялся нами при лечении нелактационной формы заболевания.
Распространенные формы нелактационного мастита, захватывающие значительную часть молочной железы, ретромаммарное пространство, предполагали оптимальное использование разреза по Барденгейеру (дугообразный разрез по переходной складке, позволяющий осуществить доступ к значительной части молочной железы и характеризующийся хорошим косметическим эффектом).
Обоснованно применялись нами и радиальные разрезы. Они использовались вне зоны декольте (верхне-внутренний квадрант) в основном при выполнении секторальной резекции молочной железы. Восстановление тканей молочной железы после подобного вмешательства давало возможность минимизировать деформацию последней.
Следующим важным вопросом, который рассматривался параллельно с выбором хирургического доступа, был вопрос относительно объема хирургического вмешательства. Он определялся клинико-анатомической формой заболевания с учетом выраженности воспалительного процесса, особенно с точки зрения вовлечения в него окружающих тканей молочной железы.
Хирургическое лечение гнойного мастита в объеме вскрытия гнойника и некрэктомии мы выполняли при острых клинических формах заболевания, а также в ряде случаев при его подостром течении – всего 135 (40,2%) больных. Основанием для подобной тактики было достаточно выраженное перифокальное воспаление тканей железы. В этих случаях попытка излишнего радикализма вмешательства привела бы к образованию больших дефектов железы, которые стали бы причиной для существенного косметического изъяна в послеоперационном периоде. У небольшой части из них – 16 (11,9%), операция завершалась дренированием раны и наложением первичных швов. Необходимо отметить, что это были больные с умеренно выраженным перифокальным воспалением тканей, у которых не было сомнений в радикальности хирургической обработки гнойного очага. У основной части – 119 (88,1%), в связи с выраженностью воспаления швы не накладывали. Рану дренировали марлевыми тампонами с антисептиком. В течение 3-5 суток на перевязках оценивали эффективность проводимого лечения. При стихании перифокальной воспалительной реакции появилась возможность ускорить заживление раны путем наложения первичных отсроченных или ранних вторичных швов – 58 (43%) больных. У 17 (12,6%) в тканях сохранялись воспалительные изменения, формировались вторичные некрозы. В связи с этим у пациенток была выполнена повторная хирургическая обработка гнойного очага, и было продолжено комплексное лечение. Наибольшие воспалительные изменения в ткани молочной железы отмечались при диффузной инфильтративно-гнойной и флегмонозной формах заболевания.
Максимальным в этих случаях был и объем удаленных тканей. Это во всех наблюдениях приводило к существенной деформации молочной железы и формированию значительного косметического дефекта. Особенно выраженной деформация была при хирургическом лечении гнойного постимплантационного мастита. Обязательным условием данного хирургического вмешательства было удаление всех инфицированных инородных тел (полиакриламидного геля в случае инъекционной пластики и оболочечных имплантатов – при эндопротезировании). Особенно сложно с хирургической точки зрения складывалась ситуация при развитии гнойных осложнений после имплантации геля. Инъекционное введение геля из нескольких точек приводило к тому, что в ткани молочной железы формировалось несколько изолированных друг от друга депо имплантированного вещества. При развитии гнойного процесса некоторые очаги сливались между собой, другие же оставались обособленными. В этой связи большое значение придавалось детальному предоперационному обследованию, где основным методом инструментальной диагностики был высокочастотный ультразвук. Особенностью хирургического лечения мастита, развившегося после введения геля, явилась необходимость полного удаления всех инфильтрированных гелем тканей, что иногда выливалось в подкожную мастэктомию. В одном наблюдении мы стали свидетелями миграции имплантированного геля далеко за пределы молочной железы с последующим его инфицированием. Считаем целесообразным привести это наблюдение здесь.
Клиническое наблюдение.
Пациентка Л., 24 лет, госпитализирована в отделение гнойной хирургии в тяжелом состоянии с картиной распространенного гнойного процесса в области передней грудной и брюшной стенок, сепсиса. Из анамнеза стало известно, что больной за 6 лет до данной госпитализации была выполнена инъекционная увеличивающая маммопластика с помощью полиакриламидного геля. В экстренном порядке больная была оперирована. Интраоперационная ревизия тканей позволила выявить миграцию геля далеко за пределы молочных желез с массивным нагноением. Путем проведения серии повторных хирургических обработок удалось удалить весь инфицированный гель, деструктивно измененную ткань молочной железы и подкожную жировую клетчатку. Только такой объем хирургического вмешательства позволил ликвидировать патологический процесс и добиться
Значительная часть подострых и практически все хронические формы заболевания с локализацией воспалительного процесса вне субареолярной зоны позволили выполнить одномоментную радикальную хирургическую обработку гнойного очага в объеме секторальной резекции молочной железы с наложением первичных швов. Подобная тактика была основана на отсутствии или минимальной выраженности перифокального воспаления и необходимости полного удаления измененных тканей молочной железы, что было возможно только путем проведения ее секторальной резекции. Активное дренирование выполнялось по показаниям (определялись оперирующим хирургом) и не являлось строго обязательным условием в подобных ситуациях. Секторальная резекция выполнена у 86 (25,6%) пациенток.
Результаты хирургического лечения больных
Нами была проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных гнойным нелактационным маститом. Ближайшие результаты оценивались у всех пациенток к моменту их выписки из стационара (в случае закрытой швами раны), либо в течение первого месяца после выписки (когда остаточная рана заживала вторичным натяжением), для чего больные вызывались для осмотра.
«ХОРОШИЙ» ближайший результат лечения – ликвидация гнойно-воспалительного процесса, полное заживление раны, отсутствие жалоб у пациенток, невыраженную деформацию молочной железы.
«УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ» ближайший результат – ликвидация гнойного процесса при достаточно выраженной деформации молочной железы, периодически возникающие жалобы на дискомфорт в области оперированной молочной железы, а также боли малой интенсивности, самостоятельно исчезающие и не требующие приема обезболивающих препаратов. Сюда же вошли пациентки с локальным нагноением раны в послеоперационном периоде, которым не потребовалось выполнение повторной хирургической обработки.
«НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ» ближайший результат – формирование гнойного свища в области послеоперационного рубца, болезненных инфильтратов, а также резко выраженная деформация молочной железы.
Среди всех госпитализированных и оперированных пациенток ХОРОШИЙ ближайший результат отмечен у 208 (61,9%) больных, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ – у 114 (33,9%), НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ – у 14 (4,2%) больных. Как и следовало ожидать, наибольшее число ХОРОШИХ ближайших результатов отмечено у пациенток, оперированных по поводу локальных форм нелактационного мастита. Обширные резекции ткани молочной железы, встречающиеся при инфильтративно-гнойных формах мастита, значительно чаще сопровождались формированием выраженных деформаций молочной железы, а перифокальные воспалительно-инфильтративные изменения ее ткани могли быть субстратом для рецидива заболевания.
Существенная деформация молочной железы после хирургического лечения постимплантационного мастита стала в ряде случаев основанием для консультации пациенток у пластического хирурга, на предмет возможности повторного эндопротезирования молочных желез. У 3 пациенток из числа обратившихся (у двух из них мастит развился после инъекционного введения полиакриламидного геля, а у одной после эндопротезирования оболочечным имплантатом) решено было выполнить повторное эндопротезирование, для чего были использованы оболочечные протезы молочных желез. Сроки повторного эндопротезирования после ликвидации воспалительного процесса и заживления ран составили 3, 6 и 8 месяцев. Два их этих наблюдений мы приводим ниже.
Клиническое наблюдение.
Пациентка К., 54 лет, госпитализирована в отделение гнойной хирургии с картиной острого гнойного постимплантационного мастита. Из анамнеза: 15 лет назад выполнена увеличивающая инъекционная маммопластика с помощью полиакриламидного геля (ПААГ). За 3 недели до данной госпитализации больная перенесла респираторную вирусную инфекцию. 7 дней назад почувствовала появление боли в области левой молочной железы, которая увеличилась в размерах. Обратилась к пластическим хирургам и в течение недели принимала антибактериальные препараты. В связи с ухудшением общего состояния была госпитализирована в экстренном порядке в отделение гнойной хирургии. Диагностирован острый гнойный постимплантационный мастит. При ультразвуковом исследовании в ткани молочной железы были выявлены очаги скопления ПААГ, а также большое количество жидкого гноя. В экстренном порядке пациентка была оперирована. Удален инфицированный гель и деструктивно измененная ткань молочной железы. После заживления ран сформировался значительный дефект левой молочной железы. Больная была консультирована пластическим хирургом, и было решено выполнить повторную маммопластику с помощью оболочечных имплантатов. При этом был удален неинфицированный гель из правой молочной железы. Через 1 год после операции пациентка никаких жалоб не предъявляет, косметическим результатом операции довольна.