Введение к работе
Актуальность проблемы. Во второй половине XX века боевые действия, хотя и приобрели характер локальных войн и вооруженных конфликтов малой интенсивности, но унесли тысячи человеческих жизней и нанесли большой моральный и материальный ущерб воюющим странам (Ерюхин И.А., 1999) В то же время, они являлись очередным стимулом к развитию военной медицины, в частности к оптимизации оказания помощи раненым на этапах медицинской эвакуации (Гуманенко Е.К., 2000).
В последнее время особое внимание специалистов по лечению тяжелых ранений и травм обращено к проблемам догоспитальной помощи. Это связано с тем, что именно данный этап является решающим в определении исходов у многих категорий раненых и пострадавших (Белевитин А.Б.,1996) Как показывает практика, допущенные на этом этапе ошибки в большинстве случаев не удается исправить в последующем даже при высоком уровне оказания медицинской помощи (Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н.,1999). На фоне быстрого развития военно-полевой хирургии и хирургии повреждений, роста технической оснащенности и лечебных возможностей специализированных стационаров, проблемы догоспитальной помощи являются основным фактором, сдерживающим прогресс улучшения исходов лечения боевой хирургической травмы (Гуманенко Е.К. и соавт., 2001; Сингаевский А.Б., 2003).
Опыт медицинского обеспечения боевых действий армии США в Корее, а затем во Вьетнаме впервые показал, что к оказанию помощи раненым в локальных войнах нельзя подходить с мерками крупномасштабной войны (Nee! S.H., 1973; Pruitt В.А., 1992). В тоже время, утяжеление ранений, появление в структуре санитарных потерь множественных и сочетанных травм потребовало новых подходов к организации медицинской помощи раненым и качественному совершенствованию отдельных ее видов (Fischer М., Skonlaidis А., 1981). Основным направлением в совершенствовании медицинской помощи раненым в армии США было максимальное сокращение сроков доставки раненых в лечебные учреждения (Ottoson А., 1985; Low R.B., 1991). Это направление реализо-вывалось двумя путями, первый из которых состоял в быстрой эвакуации раненых с поля боя вертолетами в лечебное учреждение с оказанием медицинской помощи в процессе эвакуации. Второй путь представлял собой диаметрально противоположную тенденцию, обозначенную как концепция «медикализации» передового района и состоявшую в усилении передовых этапов медицинской эвакуации специалистами для оказания отдельных видов квалифицированной и даже специализированной хирургической помощи до эвакуации раненого в госпиталь (Riley J.F., 1973; Schultz R.J., 1990,ListonP., 1998).
Важное значение в этих войнах придавалось совершенствованию качества отдельных видов медицинской помощи, широко внедрялась внутривенная инфузия солевых растворов с поля боя и на протяжении всей эвакуации; с передовых этапов применялись антибиотики широкого спектра действия; для остановки кровотечения использовались мягкие жгуты f тяймррпм чрескожное лигирование и временное про" сзнровамиї-|»#6ісИ)ІД*ІіЖ*Д(М*^Яі1 конечностей,
заполнение ран клейстерообразными смесями (Pons Р.Т и al, 1985, McSwain N.E., 1991. Salver J., EsslingerJ., 1992)
Реализация изложенного направления медицинской службой армии США привела к более чем двукратному снижению летальности среди раненых, существенном} снижению частоты развития гнойно-инфекционных осложнений и сроков лечения (Janos С, 1979; Courli J. 1981; Elle et al 1984).
Аналогичные результаты были получены советскими медиками во время локальной войны в Афганистане, независимо от американских исследователей. Впервые для эвакуации раненых из войскового звена применялись вертолеты и высокоманевренная бронетехника. К этому периоду относится создание специального медицинского вертолета «Биссектриса» и самолета «Скальпель» (Брюсов П.Г., Николаев Н.М., 1992, 1993) Было усовершенствовано оснащение военнослужащих, усилен штатный медицинский состав медицинских пунктов полков, омедб, разрабатывались подвижные операиионно-реанимационные комплекты (КОРП), успешно прошла апробацию в реальных боевых условиях автоперевязочная АП (Брюсов П.Г., 1994; Белевитин А.Б., 1996),
В практике военно-полевой хирургии успешно использовалась концепция «неотложной специализированной помощи». Суть ее состояла в выдвижении специалистов хирургического профиля в передовые лечебные учреждения (омедб и даже омедр) на период запланированных крупных боевых операций для выполнения неотложных оперативных вмешательств на специализированном уровне (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г, Ерюхин И.А., 1993). Достижения советской военной медицины в локальной войне в Афганистане характеризуются конечным результатом: летальность составила 4,4.%, возвращено в строй - 81,6% военнослужащих (Нечаев Э.А., 1992; Ерюхин И.А., 1999).
Организация медицинской помощи раненым в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг. явилась новым этапом в развитии военно-полевой хирургии. Исследованы общие вопросы организации хирургической помощи раненым (Гуманенко Е.К., 1998; Ефименко Н.А. и соавт., 1999; Трусов А.А. 1999), вопросы организации хирургической помощи раненым в МОСН (Рябинкин В.В., 1998; Юрченко Ю.В., 2002), показано важное значение догоспитальной помощи в вооруженных конфликтах такого масштаба (Сингаевский А.Б., 2003). В тоже время, исследований, посвященных вопросам оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий, до настоящего времени нет, что делает актуальным тему представленного исследования.
Цель исследования. На основе анализа системы оказания хирургической помощи раненым в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе разработать пути улучшения исходов лечения раненых с современной боевой хирургической травмой в районе боевых действий. Задачи исследования. 1. Изучить особенности организации, характер и содержание первой, доврачебной, пердод, врачебной и квалифицироаанной хирургической помощи раненьїКг'йсгЧремЯ'квії'фтаврористической операции на Северном Кавказе 1999-2002 гг.* '" '*:U* \
Ч» -,,^ #ft .'
-
Провести сравнительный анализ эффективности мероприятий хирургической помощи раненым в районе боевых действий в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996 гг и 1999-2002 гг.
-
Разработать рекомендации по оказанию хирургической помощи раненым в полевых лечебных учреждениях (омедб. МОСН).
4. Разработать предложения по оптимизации эвако-транспортной сортировки раненых в районе боевых действий и по совершенствованию оснащения передовых этапов медицинской эвакуации.
Научная новизна. Впервые проанализированы особенности организации, характер и содержание медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации, развернуты* в районе боевых действий во время контртеррористической операции на Северном Кавказе 1999-2002 гг Проведен сравнительный анализ эффективности мероприятий медицинской помощи в районе боевых действий в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг., определены оптимальные варианты этапного лечения раненых. Показаны преимущества двухэтапного варианта лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Установлено, что существующее комплектно-табельное имущество этапов медицинской эвакуации, развернутых в районе боевых действий, устарело и не соответствует современным мероприятиям догоспитальной помощи. Показано важное значение эвако-транспортной сортировки раненых в районе боевых действий и сформулированы рекомендации по её организации. Анализ работы отдельных медицинских батальонов (омедб) в вооруженном конфликте 1999-2002 гг показал, что основная их задача в вооруженных конфликтах такого масштаба состоит в организации первой врачебной помощи в частях дивизии для обеспечения вертолетной эвакуации раненых в военные госпитали 1-го эшелона с целью оказания им ранней специализированной хирургической помощи. Исследование хирургической работы медицинских отрядов специального назначения (МОСН) f вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показало, что они были центром оказания квалифицированной хирургической помощи раненым, хорошо справились с поставленной задачей, но в их работе был один недостаток - необоснованное расширение объема хирургической работы за счет выполнения отсроченных оперативных вмешательств.
Практическая значимость исследования. Обоснованна необходимость и разработана программа переоснашения этапов медицинской эвакуации войскового звена в масштабе ВС РФ в виде НИОКР. Разработаны предложения по созданию многофункционального иммобилизирующего устройства на базе существующих санитарных носилок и набора для дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе Для повышения эффективности первой помощи раненым предложена нашивка-инструкция, располагающаяся на клапане сумки медицинской войсковой, кармане бронежилета и представляющая собой наглядный схематический алгоритм действий. Разработана методика эвако-транспортной сортировки раненых в районе боевых действий и лечебно-эвакуационная характеристика групп тяжелораненых. Сформулирован перечень и содержание мероприятий квалифицированной хирургической помощи (КХП) для омедб дивизии, научно обоснован рациональный объем КХП для МОСН
применительно к вооруженным конфликтам, аналогичным по масштабам конфликтам на Северном Кавказе 1994-1996 гг.. 1999-2002гг.
Реализация и апробация результатов исследования. Работа медицинских диспетчерских пунктов по управлению медицинской сортировкой и эвакуацией раненых во время вооруженного конфликта 1999-2002 гг позволила реализовать двухэтапный вариант лечебно эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) у 51% тяжелораненых. Результаты работы использованы при формировании плана и тематики НИОКР ГВМУ МО РФ на 2005 год, а также в ходе выполнения НИР «Опыт 2.2», «ОпытЗ», посвященных обоснованию и разработке принципов организации хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации применительно к современным видам боевой патологии. Проведенные исследования послужили материалом для создания соответствующих разделов учебника по военно-полевой хирургии для медицинских вузов. Кроме того, они используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.
Результаты проведенных исследований доложены на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития медицинской и военно-медицинской географии» (Санкт-Петербург, 2003 г.). Юбилейной конференции молодых ученых Северо-западного региона «К 60-летию Российской академии медицинских наук» (Санкт-Петербург, 2004 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения населения и военнослужащих» (Москва 2004г.), Всеармейской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов.
Связь с планом основных научных работ Военно-медицинской академии.
Материалы диссертации использованы при написании двух научно-исследовательских работ № 2.00.059 п5 «Опыт 2.2», № 2.00.277 п7 «ОпытЗ»
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Работа изложена на 206 страницах машинопис юго текста, содержит 27 рисунков и 38 таблиц. Список литературы включает 171 источник, из них 83 отечественных и 88 иностранных.