Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Повреждения плечевого сплетения относятся к наиболее тяжелым из всей травмы периферической нервной системы; в 60-80% случаях они являются причиной глубокой и длительной инвалидизации (Шевелев И.Н. с соавт., 1989; D.Hunt,1991; Fujioka Н. et al, 1992; H.Kawai, 1994.)
У детей повреждения плечевого сплетения чаще всего наблюдаются во время родов, составляя 0,2-0,38% новорожденных (Божко О.Л.,1972., Солдатова Л.П., 1973., Марголин Э.Г., 1994.),а в постнатальном периоде встречаются редко. По данным Говенько Ф.С. (1991) из 310 детей с повреждением периферических нервов постнатальная травма плечевого сплетения наблюдалась у 21 ( 6,2%) ребенка; наиболее частой причиной являлась закрытая тракционная травма, реже открытые и ятрогенные повреждения (Берснев В.П. с соавт., 1988, Говенько Ф.С, 1985.)
Сложность анатомо-топографических взаимоотношений корешков и
нервных стволов плечевого сплетения с крупными артериями и венами этой
области, значительные трудности в диагностике степени и локализации
повреждений, особенно в остром периоде у детей, технические сложности и
определенный риск оперативного вмешательства, обуславливают
неоднозначное отношение нейрохирургов к хирургическому лечению. Некоторые негативно относятся к оперативному лечению повреждений стволов плечевого сплетения, особенно к тракционным с отрывом корешков от спинного мозга, считая его не эффективным, предпочитают консервативную терапию (Кодыров Н.К., 1986; R.S.Boomer, 1988; J.C.Kaye, 1988. Hawthorn J.E at.all., 1993.)
Но большая часть нейрохирургов считает целесообразным оперативное лечение не только при частичном, но и при тотальном
повреждении стволов плечевого сплетения (Берснев В.П., 1995, Говенько Ф.С. 1998, Оглезнев К.Я. 1989 Шевелев И.Н. с соавт., 1989).
До настоящего времени нет единого мнения в определении четких
показаний к операшш, наиболее оптимальных сроках ее проведения после
травмы, так же как и в выборе характера хирургического вмешательства в
зависимости от локализации и степени повреждения. У определенного
количества пострадавших, преимущественно взрослого контингента, при
проведении только внешнего или внутреннего невролиза стволов плечевого
сплетения, а также ангиолиза были получены положительные результаты
(Берснев В.П., 1985; Говенько Ф.С, 1985; A.O.Narakas, 1993). При
повреждениях острыми предметами или огнестрельных ранениях стволов
плечевого сплетения осуществляли шов поврежденных корешков или стволов
(Григорович К.А., 1981, Говенько Ф.С, 1985, 1998 ). В последние годы у
детей, а также и взрослых при высоком повреждении стволов плечевого
сплетения широко используется методика невротизации различными
нервами (Говенько Ф.С, Борода Ю.И., 1992 Шевелев И.Н. с соавт.,1989.,
R.J.Azze 1994, H.Kawai, S.Yamamoto 1994). Однако результаты
хирургического лечения повреждений плечевого сплетения не удовлетворяют клиницистов, в связи с этим очевидна актуальность данной проблемы и ее не только медицинская, но и социально-экономическая значимость.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить диагностику и результаты лечения повреждений плечевого сплетения у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. В зависимости от механизма травмы, локализации и степени
нарушения проводимости уточнить особенности клиники, диагностики повреждений стволов плечевого сплетения у детей.
-
Усовершенствовать методы диагностики, оценки степени и локализации повреждения плечевого сплетения.
-
Определить показания к наиболее целесообразному ' способу хирургического лечения в зависимости от степени и уровня повреждения.
-
Провести сравнительную оценку результатов при использовании различных методов хирургического и консервативного лечения повреждеіши стволов плечевого сплетения у детей.
Изучена клиника повреждений плечевого сплетения у детей в
постнатальном периоде в зависимости от локализации, степени нарушения
проводимости стволов и проведена сравнительная оценка с клинической
симптоматикой родовой травмы сплетения. ; "'
Разработанная методика МРТ-диагностики повреждений плечевого сплетения позволяет наряду с клиникой и электрофизиологическими методами исследования, установить уровень повреждения (перерыва ствола), а также отрыва корешка от спинного мозга и ставить показания к проведению наиболее оптимальной операции уже в более раннем периоде.
Показана эффективность реконструктивных операций при преганглионарных повреждениях с отрывом корешков от спинного мозга.
Ранняя диагностика локализации и степени повреждения плечевого
сплетения с помощью комплексных методов обследования и особенно с
использованием МРТ, позволяет при полном перерыве ствола (нерва) ставить
показания к операции в раннем периоде до развития выраженных
дегенеративных изменений в мышцах и суставах верхней конечности и обеспечивает лучшие результаты хирургического лечения.
При высоком повреждении плечевого сплетения (отрыве корешков от
спинного мозга или у межпозвоночных отверстий) показана невротизация
стволов с помощью различных нервов-невротизаторов. При повреждениях
плечевого сплетения с неполным нарушением проводимости
предпочтительно делать невролиз (наружный или/и внутренний) с последующей электростимуляцией или облучением лучами лазера через подведенные к нервам электроды или световоды.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Клиническая симптоматика, данные элекгрофизиологического обследования и МРТ позволяют диагностировать уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения у большинства детей в раннем периоде и пересмотреть показания к различных видам оперативных вмешательств, а также избирать более ранние сроки их проведения после травмы - до развития грубых дистрофических изменений в мышечно-костно-суставном аппарате конечности.
При убедительных данных нарушения анатомической целостности корешков или ствола (стволов) плечевого сплетения оперативные вмешательства следует рекомендовать в течение 1-2 месяцев после травмы.
Применение микрохирургической техники, дифференцированных методов хирургических вмешательств и различных видов консервативной терапии позволило получить положительные результаты в 69,6% наблюдений в ближайшем и 84,6% в отдаленном периоде полезное восстановление функции конечности.
Результаты работы обсуждены на заседании кафедры нейрохирургии "ПбМАПО (1997), заседании проблемной комиссии в РНХИ им. проф. ^.ЛЛоленова (1998). По данным исследования сделан доклад "Некоторые іроблемьі диагностики и лечения повреждений плечевого сплетения у детей" га 507-ом заседании Ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (1997).
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры їейрохирургии (1997), на проблемной комиссии N.8 . "Нервные и психические заболевания" и заседании ученого совета хирургического факультета СПБ МАЛО (1997), на конференции нейрохирургов и невропатологов (Саратов, 1997), I конгрессе неврологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических нейропсихологов Юга России (Ставрополь, 1998), конференции, посвященной памяти Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанная система диагностики и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения у детей внедрена в клинике РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, в нейрохирургическом отделении городской Клинической больницы N2 (Санкт-Петербург) и Ленинградской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПБ МАЛО.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертации изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 10 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит 130 источников, в том числе 80 - отечественных и 50 -зарубежных авторов. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.