Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Определение эндометриоз-ассоцииованного пневмоторакса, особенности клинической картины, патогенез, основные направления лечения (обзор литературы) 12
1.1. Определение понятия «катамениальный пневмоторакс» и «эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс». 12
1.2. Патогенез и клиника эндометриоз-ассоциированого пневмоторакса 15
1.3. Диагностика эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса. 31
1.4. Лечение эндометриоз-ассоциированного пневомторакса . 34
1.5. Экспериментальные модели эндометриоза. 39
Глава 2. Материал и методы. 44
2.1. Дизайн исследования 44
2.2. Характеристика больных. 45
2.3. Техника выполнения диагностической торакоскопии . 46
2.4. Виды оперативных вмешательств 48
2.5. Статистическая обработка материала и оцениваемые параметры. 51
2.6. Моделирование эндометриоза диафрагмы на лабораторных крысах. 51
Глава 3. Результаты моделирования эндометриоза у крыс. 55
Глава 4. Результаты клинического исследования . 62
4.1. Клиническая картина эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса 62
4.2. Диагностика эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса. 67
4.3. Гинекологический анамнез пациенток с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом . 71
4.4. Хирургическое лечение пневмоторакса у женщин и его результаты. 73
4.5. Клинические примеры лечения эндометриоз-ассоциированного пневмоотракса. 86
4.6. Возможности прогнозирования эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса. 88
Заключение. 99
Выводы. 107
Практические рекомендации. 108
Список литературы. 110
- Патогенез и клиника эндометриоз-ассоциированого пневмоторакса
- Лечение эндометриоз-ассоциированного пневомторакса
- Техника выполнения диагностической торакоскопии
- Гинекологический анамнез пациенток с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Спонтанный пневмоторакс у женщин встречается существенно реже, чем у мужчин, составляя, по данным различных авторов, от 7,7-20% случаев (Nakamura H. et al., 1986 ). При этом среди причин пневмоторакса у женщин, помимо буллезной эмфиземы и лимфангиолейомиоматоза, описывают торакальный эндометриоз.
Впервые связь эндометриоза и рецидивирующего пневмоторакса у женщин
отмечена Maurer и соавторами в 1958 году. В 1972 году G. Lillington и соавторы
предложили термин «катамениальный» (греч. ежемесячный) для обозначения
особой формы спонтанного пневмоторакса на фоне эндометриоза, склонного к
множественным рецидивам и развивающегося в перименструальный период. На
сегодняшний день все чаще используется термин «эндометриоз-
ассоциированный пневмоторакс», поскольку признано, что катамениальный пневмоторакс является самым частым признаком синдрома эндометриоза плевральной полости (Bobbio А. et al., 2011; Veeraswamy A. et al., 2010; Nezhat C., 2010).
Несмотря на 50-летнюю историю данного заболевания, множество вопросов остаются неизученными вследствие малой распространенности и неверной диагностики катамениального пневмоторакса.
Нет единого мнения относительно сроков возникновения катамениального
пневмоторакса (КП): некоторые авторы называют катамениальным
пневмоторакс, развивающийся в период 72 часов до и 72 часов после начала менструаций (Roth T. et al., 2002), другие предлагают сроки 48 часов до и после начала менструаций (Grevy C., Andersen H., 1987), или 48-72 часа после начала менструаций (Blanco S., Hernando F., 1998). Не существует также единого мнения о распространенности данного заболевания. Ранее предполагалось, что встречается оно крайне редко (Shearin R., Norman H. 1974, Grevy C., Andersen H., 1987). По данным R. Shearin et al. (1974), катамениальный пневмоторакс выявлен в 5,6% случаев. Однако современные исследования показали, что частота катамениального пневмоторакса несравнимо выше. Так, по сообщению M. Alifano (2007), имеющего наиболее обширный опыт лечения данной патологии, из наблюдавшихся 114 женщин у 28 был установлен диагноз катамениального пневмоторакса, что составило 24,6%. Среди женщин, оперированных по поводу пневмоторакса, доля катамениального пневмоторакса составила 25-30% (Alifano M. et al., 2007). А P. Ciriaco c 1993 по 2008 год выявлено 10 случаев катамениального пневмоторакса (Ciriaco P., et al. 2008).
` 4
Спорными остаются вопросы патогенеза КП. При этом исследований, изучающих различные теории патогенеза синдрома торакального эндометриоза и, в частности, катамениального пневмоторакса, практически не проводится. Лечение катамениального пневмоторакса и предотвращение его рецидивов еще менее изученная проблема. И хотя консервативное лечение эндометриоза рекомендуется абсолютным большинством авторов, подходы к хирургической составляющей остаются весьма разнообразными: от простого дренирования пневмоторакса до резекции диафрагмы и плеврэктомии (Nezhat . et al., 2014; Baysungur V. et al., 2011; Korom S. et al., 2004).
Цель исследования
улучшение качества диагностики и результатов хирургического лечения
больных с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом.
Задачи исследования
-
Разработать экспериментальную модель эндометриоза диафрагмы на мелких лабораторных животных, чтобы проверить патогенетическую состоятельность теории возможности эндометриоидной имплантации в диафрагму.
-
Оценить частоту эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса и определить его долю в структуре спонтанного пневмоторакса у женщин.
-
Изучить особенности анамнеза, клинической картины спонтанного пневмоторакса на фоне эндометриоза, оценить роль сопутствующей гинекологической патологии.
-
На основании методов визуализации и интраоперационного осмотра изучить состояние легочной паренхимы и диафрагмы у пациенток с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом.
-
Исследовать особенности хирургического лечения больных эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом, изучить структуру осложнений и частоту рецидивов в ближайшем и отделенном периоде.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации показана частота эндометриоз-
ассоциированного пневмоторакса среди женщин и выявлены его
патогномоничные признаки.
` 5
Проанализирован самый большой в России клинический материал наблюдения и лечения женщин эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом, сосредоточенный в руках одной хирургической группы, в результате чего разработаны алгоритмы диагностики и лечения этого редкого заболевания.
На мелких лабораторных животных создана экспериментальная модель, подтверждающая имплантационную теорию эндометриоза диафрагмы, что позволяет уточнить патофизиологические аспекты развития и течения эндометриоза диафрагмы и связанного с ним катамениального пневмоторакса.
Практическая значимость
Подробно описаны клинико-анамнестические и морфологические признаки,
позволяющие установить диагноз «эндометриоз-ассоциированный
пневмоторакс».
Поскольку пневмоторакс может оказаться единственным проявлением экстрагенитального эндометриоза, его достоверная диагностика будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья граждан РФ.
На основании оценки отдаленных результатов предложены оптимальные
сочетания различных видов лечения эндометриоз-ассоциированного
пневмоторакса, позволяющие сократить время госпитализации, снизить частоту рецидивов и, таким образом, обеспечить оптимальное использование медицинских и социальных ресурсов.
Разработанная модель эндометриоза диафрагмы может быть использована при оценке инвазивных свойств эндометрия при разработке новых методов лечения эндометриоза.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная модель эндометриоза диафрагмы у мелких лабораторных
животных иллюстрирует адгезивные и инвазивные свойства
эктопированного эндометрия, а также его чувствительность к эстрогенам. Эта экспериментальная модель может использоваться в других работах, посвященных изучению экстрагенитального эндометриоза.
2. Эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс преобладает в структуре
вторичного спонтанного пневмоторакса у женщин репродуктивного возраста. Для этого вида пневмоторакса характерны правостороння локализация, рецидивирующий характер, средний возраст и наличие эндометриоза в анамнезе. Вместе с тем, в ряде случаев ЭАП является единственным проявлением эндометриоза.
` 6
3. Патогенетической основой и ведущим макроскопическим признаком ЭАП
являются перфорации в сухожильном центре диафрагмы или
эндометриоидные эктопии на висцеральной плевре. Причиной их формирования следует признать экстрагенитальный эндометриоз, что подтверждается гистологическими и иммуногистохимическими методами. При этом стандартная лучевая диагностика эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса затруднительна.
4. Для эффективного лечения эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса
необходимо сочетание хирургического лечения в объеме устранения перфораций и видимых очагов эктопированного эндометрия с плевродезом и лекарственным лечением эндометриоза на период от 3 до 6 месяцев. Любые другие методы лечения, не включающие в себя лекарственную терапию или разобщение брюшной и плевральной полости приводят к существенно большему числу рецидивов пневмоторакса.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на симпозиуме
«Эндовидеохирургия диафрагмы» (Санкт-Петербург, 2009), XIII Всероссийской
конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая
медицина» (Санкт-Петербург, 2010), конференции "Торакальная хирургия"
(Кировоград, Украина, 2010), конгрессе Международного Общества
Миниинвазивной Кардиоторакальной Хирургии (Прага, 2013), на 2409 заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2013). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертационного исследования. Из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии «ГУЗ ГМПБ №2» г. Санкт-Петербурга, в лечебно-диагностический процесс отделения дифференциальной диагностики СПбНИИ Фтизиопульмонологии, в работу службы торакальной хирургии клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова, а также широко используются в материалах лекций и практических занятий в
курсе торакальной хирургии на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих 17 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 125 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 162 источника, из них 152 зарубежных.
Патогенез и клиника эндометриоз-ассоциированого пневмоторакса
Катамениальным, по определению Maurer et al. (1958), описавшего данное заболевание впервые, называется спонтанный рецидивирующий правосторонний пневмоторакс, в основе которого лежит экстрагенитальный эндометриоз с поражением диафрагмы. Таким образом, в настоящее время термин «катамениальный» большинством авторов воспринимается как синоним эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса.
Катамениальный пневмоторакс обладает рядом особенностей, так, правосторонняя локализация встречается в 91,5% случаев (Korom S., Canyurt H. 2004), или даже в 95-99% случаев (Alifano M. et al., 2007; Shearin R., Norman H. 1974; Grevy C., Andersen H. 1987, Nakamura H. et al., 1986), тогда как при первичном спонтанном пневмотораксе правосторонняя локализация выявляется лишь в 55%. Описаны лишь единичные случаи левосторонней локализации катамениального пневмоторакса (Bobbio A. et al., 2011 ). В частности, C. Grevy, H. Andersen описывают 2 случая левостороннего катамениального пневмоторакса (Grevy C., Andersen H., 1987). В большом проспективном исследовании описано 7 случаев левостороннего катамениального пневмоторакса, однако все эти эпизоды произошли у одной и той же пациентки (Alifano M. et al., 2007). В метаанализе T. Inoue et al. (2015) из 451 случая катамениального пневмоторакса левосторонних оказалось 37. Описан также один случай рецидивирующего спонтанного пневмомедиастинума (Shahar J., Angelillo V.A. 1986). Катамениальный пневмоторакс имеет рецидивирующий характер – в среднем женщины переносят около 5 рецидивов до установления диагноза (Alifano M. et al., 2003). Описан случай 40 рецидивов пневмоторакса до установления правильного диагноза (Carther E., Ettensohn D., 1990). При этом рецидивы, зачастую, остаются незамеченными ввиду малого количества воздуха, попавшего в плевральную полость. С этим же связана и не выраженная клиническая картина, часто не характерная для эпизодов спонтанного пневмоторакса. Таким образом, многие женщины просто не обращаются к врачу по поводу возникших у них симптомов. Уже в 1974 году R. Shearin и H. Norman высказали мнение о том, что данная причина пневмотораксов у женщин может оставаться недооцененной (Shearin R., Norman H., 1974).
К особенностям катамениального пневмоторакса следует отнести возраст пациенток. Так, во многих исследованиях подчеркивается, что катамениальный пневмоторакс развивается у женщин старше 40 лет (Lillington G.et al., 1972; Schoenfeld A. et al., 1986; Carther E., Ettensohn D. 1990; Slasky R.S. et al., 1982). Но, по более поздним данным, описаны случаи развития катамениального пневмоторакса и в 13 летнем возрасте (Inoue T. et al., 2015).
Сам термин "катамениальный" также является дискутабельным, так как пневмоторакс при эндометриозе грудной клетки может развиваться и вне связи с менструациями, как показал M. Marshall (2005) в своем исследовании из 8 случаев катамениального пневмоторакса, где в одном случае эпизод развился через 4 дня после начала месячных. Также M. Alifano и соавт., (2007) сообщают, что из 86 женщин со спонтанным пневмотораксом, не связанным с менструацией, у 11 выявлены следы эндометриоза плевральной полости. В то же время из 28 пациенток, у которых заболевание развилось в перименструальный период, только у 18 были обнаружены признаки внутригрудного эндометриоза. При этом, патологические изменения на диафрагме (перфорации, узловые образования) были выявлены у 78,5 (22 из 28) женщин с пневмотораксом, ассоциированным с менструациями. У 24,4% (21 из 86) женщин с пневмотораксом вне менструаций патологические изменения диафрагмы также были обнаружены (Alifano M. et al., 2007). В более позднем исследовании этой группы, включающем 156 женщин, сообщалось о выявлении эндометриоза плевральной полости у 64,86% женщин с катамениальным генезом пневмоторакса и у 7,7% женщин с некатамениальным пневмотораксом, таким образом, для всей выборки, доля эндометридного поражения плевральной полости составила 23,1% (Rousset-Jablonsky C. et al., 2011).
Самое большое количество наблюдений катаменитального пневмоторакса представлено Legras A. et al. в 2014 году. Выборка составила 229 женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу пневмоторакса. У 80 (35%) подтвержден катамениальный пневмоторакс. Эндометриоз плевральной полости выявлен у 54 женщин (24%), среди 80 женщин с катамениальным пневмотораксом, внутригрудной эндометриоз выявлен в 40 случаях (50%). Таким образом, пневмотораксы были некатамениальными, но связанными с эндометриозом в 14 случаях (6%). Однако, в данном случае, даже сами авторы подчеркивают, что их данные о частоте могут быть выше, чем в среднем в популяции, ввиду специального направления в их центр женщин с катамениальным пневмотораксом (Legras A. et al., 2014).
В работе T. Inoue et al. 2015 года катамениальным пневмотораксом считались только случаи пневмоторакса у женщин репродуктивного возраста с подтвержденным гистологически эндометриозом плевральной полости или очагами эндометрия и перфорациями купола диафрагмы.
В то же время, некоторые авторы считают, что краеугольным камнем установления диагноза торакального эндометриоза является цикличность клинических проявлений и их связь с менструацией. (Augoulea A. et al., 2007) Также описаны несколько случаев катамениального пневмоторакса у женщин 19 лет (Inoue T. et al., 2015; Hou M. et al., 2006; Majak P. et al., 2011, Saito T. et al., 2010), таким образом, некоторыми авторами выделяется отдельная группа "ювенильного катамениального пневмоторакса", который, по мнению авторов, имеет другой патогенез, в отличие от пневмоторака у женщин старше 20 лет, а также, чаще развивается слева.
Лечение эндометриоз-ассоциированного пневомторакса
Перед операцией кролики получали масляный раствор эстрона для стимуляции роста эндометрия. После операции, суспензию клеток эндометрия в физиологическом растворе вводили в ушную вену животного. При выведении животных из эксперимента из 12 оперированных животных у 8 обнаруживались признаки эндометриоза в легких, однако, железы были выявлены только в 6 случаях, в остальных выявлялась только строма. Затем авторы изучали возможность децидуальной трансформации эндометрия при беременности. Практически у всех беременных животных децидуальная трансформация отмечалась как в матке, так и в эктопированных очагах эндометрия в легких. В третьем эксперименте кроликам вводили высокие дозы диэтилстильбэстрола (64 мг в течение 11 недель), что приводило к уменьшению эндометриальной ткани за исключением одного случая, в котором животное получило только 22 мг, после чего был отмечен значительный рост эндометриодных имплантов, что привело к развитию эмпиемы и смерти животного. Был сделан вывод, что избыточные дозы стильбэстрола подавляют синтез ГНРГ гипофизом, что приводит к угнетению роста эндометрия.
Существует немало сообщений о моделировании эндометриоза на мелких грызунах: крысах (Vernon M., Wilson E. 1985), мышах (Cummings A.M., Metcalf J.L. 1995; Somigliana E. et al. 1999), хомяках (Steinleitner A. et al., 1991), бабуинах (D Hooghe T.M. et al., 1997). Существуют 2 пути индукции эндометриоза: подшивание участков резецированного рога матки рога к брюшине и инъекция взвеси эндометриоидных клеток в брюшную полость с последующей гормональной стимуляцией. В модели M. Vernon и E. Wilson было показано, что после трансплантации участков рога матки на брыжейку, в течение 2 месяцев формируется киста, стенка которой представлена стромой и эндометриальными клетками. Киста сохраняет жизнеспособность в течение 10 месяцев. В модели на мышах было показано более приближенное к эндометриозу поведение имплантов с формированием гиперваскуляризированных очагов эндометрия с наличием большого количества желез в структуре (Cummings A.M., Metcalf J.L. 1995).
Другой тип моделей, при котором только клетки эндометрия, взвешенные в физиологическом растворе вводили в брюшную полость животных, разрабатывался E. Somigliana et al. (1999), T. Hirata et al. (2005), Z. Yao et al. (2005). В модели E. Somigliana выполнялась аллотрансплантация эндометрия, причем животным реципиентам выполнялась овариоэктомия с последующей стимуляцией эстрогенами. Через 3 недели у всех животных обнаружились признаки эндометриоза, однако, приживались лишь около 30% трансплантированных участков ткани (Somigliana E. et al., 1999). Для улучшения визуализации эндометриальных клеток в брюшной полости Hirata была разработана флюоресцентная метка, вводившаяся в ядро эндометриальной клетки, которая обеспечивала зеленое свечение клеток эндометрия. При этом, уровень флюоресценции был значительно выше в группе стимулированных эстрогенами мышей (Hirata T. et al., 2005).
Модели на грызунах показали хорошую реакцию на гормональную стимуляцию. Перспективно их использование в изучении как влияния стероидных гормонов на эндометрий, так и в изучении действия лекарств, ингибирующих функции стероидных гормонов. E. Schor et al. (1999), показано, что стимуляция только эстрогенами гораздо эффективнее стимуляции эстрогенами и прогестероном. H.Y. Fang et al. (2004), показали, что прогестерон оказывает супрессивное действие на рост эндометрия, путем введения прогестерона мышам с дефицитом рецептора прогестерона, у которых эндометрий продолжал расти, в то время, как в контрольной группе, введение прогестерона останавливало рост эндометрия. Имеются работы, показывающие супрессивное влияние овариоэктомии на очаги эктопированного эндометрия у крыс. Также супрессивным влиянием обладают агонисты ГнРГ, левоноргестрел, диеногест, даназол (Kudoh M. et al., 1997; Sakata M. et al., 1990; Wright J.A. et al., 1995), а также, при применении ингибиторов ароматазы, или ингибитора рецептора эстрогена ралоксифена (Yao Z. et al., 2005; Yano S. et al., 1996). Также, ингибирующим влиянием на развитие очагов эндометрия в модели обладают ингибиторы ЦОГ-2 (Matsuzaki S. et al., 2004).
A.M. Cummings et al. (1996), показали активирующее влияние диоксина, как экзотоксиканта и иммуносупрессора на рост очагов эктопированного эндометрия в модели на мышах и крысах, причем у мышей эффект проявлялся значительно сильнее.
K.J. Berkley et al. (2004) при исследовании препаратов эндометриальных кист, индуцированных у грызунов, выявили образование как висцеральных эфферентных нервных волокон, так и чувствительных нервных волокон, что может обуславливать болевой синдром при индукции эндометриоза у животных а также диспареунию у женщин с эндометриозом.
Следует отметить, что, несмотря на широкое распространение и разнообразие изучаемых эффектов, различия в физиологии репродуктивной системы грызунов и человека накладывают существенные ограничения на применение этих моделей. Так, отсутствие месячных у грызунов приводит к необходимости хирургической индукции эндометриоза, а самым надежным ее способом является фиксация участков матки на брюшину или брыжейку, что ведет также и к фиксации слоя миометрия вместе с эндометрием. Таким образом, миометрий препятствует точному измерению роста эндометриальных очагов, создает дополнительные спайки в брюшной полости (Grummer R., 2006).
Более перспективной моделью можно считать ксенотрансплантацию человеческого эндометрия бестимусным голым мышам, что приводит к формированию устойчивых очагов эндометриоза с признаками ангионеогенеза (Hull M.L. et al., 2003; Nisolle M. et al., 2000). По данным R. Grummer et al. (2001) и M. Fortin et al. (2003), при введении в брюшную полость иммунодефицитных мышей клеток эндометрия его фиксация происходит преимущественно на брюшной стенке, кишечнике, висцеральном жире.
Самой приближенной к человеку является модель эндометриоза у менструирующих приматов, таких как, например, бабуины и макаки резусы. У приматов возможно спонтанное развитие эндометриоза, вероятность которого увеличивается при отсутствии беременностей у животного, что приводит к увеличению количества менструальных циклов в течение жизни и вероятности ретроградной менструации, согласно теории Sampson (Dick E.J. et al., 2003). Однако, учитывая длительный период, необходимый для спонтанного развития эндометриоза у приматов, с целью хирургической индукции используются те же методы, что и у грызунов: интраперитонеальное введение клеток эндометрия, полученных путем выскабливания в предменструальный период и подшивание участков эндометрия к брюшине (D Hooghe T.M. et al., 1995; Yang J.Z. et al., 2000).
Таким образом, модель эндометриоза на приматах является самой близкой к человеку как по физиологическим, так и по анатомическим параметрам, предоставляя бесценную возможность изучения спонтанного эндометриоза, единственным недостатком этой модели является ее стоимость.
В заключение, необходимо отметить, что разработанные модели иллюстрируют эндометриоз брюшной полости. Особенности развития и распространения эндометриоза плевральной полости в имеющихся моделях не представлены.
Техника выполнения диагностической торакоскопии
Компьютерная томография грудной клетки на дооперационном этапе выполнялась 76 пациенткам: 15 из группы ЭАП и 61 женщине из группы контроля. Буллезные изменения визуализированы у 40 пациенток в контрольной группе и у 3 пациенток в группе ЭАП. Патологических изменений диафрагмы не визуализировано ни в одном случае, однако, в одном случае визуализирован очаг внутрилегочного эндометриоза, приведший в пневмотораксу. Средний срок сброса воздуха после дренирования плевральной полости в контрольной группе составил 2,9 суток, а в группе женщин с КП – 2,7 суток. Таким образом, достоверных различий в длительности сброса воздуха в двух группах не отмечалось.
Стандартные методы визуализации (рентгенография, КТ) не позволяют диагностировать ЭАП, поэтому необходим прямой осмотр диафрагмы и плевральной полости в ходе диагностической торакоскопии или оперативного вмешательства. Наличие сквозных дефектов в диафрагме являются одним из ключевых макроскопических признаков эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса и возможной причиной его рецидивирования.
Средняя длительность менструального цикла в группе женщин с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом составила 27,0±2,4 суток, а в контрольной группе – 27,1±3,0 суток. Таким образом, достоверной разницы в продолжительности менструального цикла не было: p 0,5. По продолжительности менструаций также не было достоверных различий. Средняя продолжительность менструаций составила в группе катамениального пневмоторакса 5,3±1,0 суток, а в контрольной группе: 5,2±0,9 суток.
У 15 пациенток (50%) с ЭАП были диагностированы различные формы эндометриоза анамнестически. Из них, у 12 выявлен генитальный эндометриоз, у 3 – экстрагенитальный. Давность заболевания у этих женщин составила максимально до 13 лет, минимально 5 лет. Наличие внутригрудного эндометриоза подтверждено гистологически и иммуногистохимически у 13 пациенток. В исследуемой группе, диагноз эндометриоза впервые установлен при операции по поводу спонтанного пневмоторакса в 4 случаях. У 5 пациенток, не имевших гистологического подтверждения торакального эндометриоза, выявлены характерные для аденомиоза изменения по УЗИ малого таза в послеоперационном периоде. Таким образом, в этой группе эндометриоз диагностирован у 24 из 30 женщин, что составило 80,0%. В контрольной группе эндометриоз в анамнезе отмечен только у 3 пациенток из 149, что составило 2,0%. Таким образом, эндометриоз различной локализации достоверно чаще встречался у женщин с катамениальным пневмотораксом (p 0,001) (рис. 37,38). Эндометриоз в анамнезе / 50%-45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 50% 2% P A- / ЭАП Контроль Рисунок 37 - Соотношение наличия эндометриоза в анамнезе в двух группах пациентов. (p 0,001) Доля эндометриоза в группах У 80% і 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% / 2% / - / ЭАП Контроль Рисунок 38 - Истинная доля эндометриоза в двух группах
В группе ЭАП другие гинекологические заболевания, такие как миома матки, эрозии шейки матки, кисты яичников неэндометриоидной природы, бесплодие неясной этиологии встречались в 7 случаях, что составило 23,3%. В группе контроля в 14 случаях (9,4%), (p 0,05) (рис. 39).
Наличие эндометриоза различной локализации в анамнезе существенно чаще отмечено у женщин с ЭАП. При первичном обращении оперативное вмешательство ограничивалось дренированием плевральной полости в 66 случаях из 149 группы контроля. Доля рецидивов пневмоторакса в контрольной группе после дренирования составила 25,8% (17 пациенток). Из них при лечении рецидивов оперативное вмешательство применялось в 11 случаях, у остальных 6 пациенток выполнялось дренирование или пневмоторакс являлся ограниченным и проводилось только наблюдение и кислородотерапия. Оперативное вмешательство проводилось торакоскопически и заключалось в резекции буллезно-измененных участков легкого с последующей костальной плеврэктомией. Из 11 оперированных больных, рецидив наблюдался только в 1 случае, у пациентки с лимфангиолейомиоматозом, был разрешен дренированием с дополнительным химическим плевродезом. В группе катамениального пневмоторакса из 7 пациенток, у которых была предпринята попытка дренирования, как единственного метода лечения, рецидивы произошли в 5 случаях, что потребовало проведения оперативного вмешательства в объеме резекции диафрагмы, полной костальной плеврэктомии во всех случаях. В одном случае выполнялась пластика диафрагмы полипропиленовой сеткой. После операции в этой группе в 4 случаях проводилось консервативное лечение эндометриоза сроком 3-4 месяца. Однако, даже после этого лечения у 1 пациентки развился рецидив, потребовавший повторного оперативного лечения с аргоно-плазменной коагуляцией грудной стенки. Следует отметить, что оперативным доступом при повторной операции была выбрана торакотомия, однако, никаких специфических изменений на поверхности диафрагмы или висцеральной плевре выявлено не было.
В 2 случаях дренирование, после которого в течение 10 дней началась гормональная терапия препаратами ГнРГ, продолжавшаяся в течение 6 месяцев, оказалось эффективным и у пациенток рецидивов не наблюдалось.
Таким образом, оперативное лечение проведено 28 женщинам из группы эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса и 94 пациенткам из контрольной группы. При ревизии плевральной полости во время операции мелкие буллы в верхней доле были выявлены лишь у 4 пациенток с катамениальным пневмотораксом (14,3%), в то время как в контрольной группе из 94 оперированных женщин буллы разного диаметра были обнаружены у 85 пациенток, что составило 90,4% этой группы. При этом, крупные буллы 2 см были обнаружены у 34 пациенток, что составило 36,2% от всех оперированных пациенток контрольной группы. В 27 случаях буллы были выявлены только в верхней доле легкого. Изолированные буллы в нижней доле были выявлены в 11 случаях. В остальных 36 случаях были выявлены распространенные буллезные изменения.
Гинекологический анамнез пациенток с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом
Также выявлено, что эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс имеет рецидивирующий характер в преобладающем большинстве случаев (70%), в отличие от группы контроля. Необходимо отметить, рецидивирующий характер заболевания ставился в исследовании только на основе подтверждений из медицинской документации. Однако некоторые больные не обращались за медицинской помощью при невыраженных симптомах. Если принимать во внимание жалобы и анамнез женщин с эндометриоз-ассоциированным пневмотораксом, которые обращали внимание на периодическую боль в груди и одышку, доля рецидивирующего пневмоторакса может оказаться еще выше.
Хотя в литературе имеются данные о том, что эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс характеризуется меньшим объемом, чем другие формы спонтанного пневмоторакса (Visouli A. et al., 2012), в исследованных группах достоверных различий в степени коллапса легкого не выявлено. Однако, нельзя исключить, что малые эпизоды пневмоторакса при эндометриозе протекают без обращения пациенток за медицинской помощью, что косвенно подтверждается также анамнестическими данными о жалобах на боль в правом гемитораксе и сухой кашель в перименструальном периоде. Таким образом, пациентки с ЭАП госпитализировались при более значительном накоплении воздуха. В то же время, напряженный пневмоторакс встречался в обеих группах в равной степени.
В ходе статистической обработки данных обнаружено, что женщины с ЭАП, как правило, позже обращаются за медицинской помощью. Так, лишь 42,3% женщин из этой группы госпитализированы в течение первой недели после развития симптомов, в то время как в группе контроля эта доля составила 70%. Таким образом, анализируя вышеприведенные данные, можно предположить более медленное нарастание объема пневмоторакса в группе ЭАП. Это также подтверждается отсутствием в группе ЭАП дефектов легкого. К сожалению, в исследованной группе не было достоверно подтверждено визуализационными методиками попадание воздуха из брюшной полости в плевральную, что описано в некоторых сообщениях (Roth T. et al., 2002).
Широкое применение диагностической торакоскопии в исследованных сериях пациентов помогло распознать эндометриоз-ассоциированный пневмоторакс в 13 случаях из 26 уже в первую госпитализацию, таким, образом, принять верное решение о тактике ведения этих больных. Если у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и вторичным спонтанным пневмотораксом, развивающимся на фоне паренхиматозных заболеваний легких, велика диагностическая роль МСКТ-исследования, которое целесообразно проводить после дренирования плевральной полости и расправления легкого, то в диагностике эндометриоз-асоциированного пневмоторакса МСКТ окажется мало полезным, уступая первенство диагностической торакоскопии, проводящейся на фоне коллапса легкого, что позволяет, при отсутствии выраженного спаечного процесса, рассмотреть поверхность диафрагмы.
При дренировании плевральной полости, сброс воздуха при эндометриоз-ассоциированном пневмотораксе заканчивался в среднем быстрее, чем при других формах спонтанного пневмоторакса, однако, данные не могут считаться достоверными ввиду ненормальности распределения больных (пациентки с ЛАМ) и малого числа наблюдений. Несмотря на то, что дренирование плевральной полости признается большинством авторов недостаточным, для лечения синдрома торакального эндометриоза, и сообщения о его успешности единичны, в представленной серии имелось 2 случая успешного лечения этого вида пневмоторакса методом дренирования с последующим началом гормональной терапии в течение нескольких дней, что привело к прекращению менструаций и отсутствию рецидивов заболевания в течение более 2 лет.
В качестве оперативного приема выполнялась резекция диафрагмы с перфорациями и очагами эндометрия с целью прекращения поступления воздуха в плевральную полость. Учитывая довольно выраженное натяжение, в некоторых случаях применялось укрепление диафрагмы полипропиленовой сеткой с целью профилактики послеоперационных грыж, так как эти осложнения имели место в представленной серии, в том числе в отдаленный период. Индукция плевродеза является краеугольным камнем хирургии пневмоторакса. В настоящее время, золотым стандартом индукции плевродеза является костальная плеврэктомия, которая, в большинстве случаев, выполнялась пациенткам в представленных группах. Однако, поскольку на формирование плевродеза уходит от 1 до 3 месяцев, представляется необходимым применение гормональной терапии с целью прекращения менструаций на указанный срок. Полученные данные свидетельствуют об эффективности такой тактики, при своевременном начале гормональной терапии и продолжении ее до формирования устойчивого плевродеза.
Торакальный эндометриоз в части случаев (3 из 26) являлся единственным проявлением эндометриоза, в 2 из этих случаев, становясь причиной бесплодия, которое, до момента постановки диагноза, считалось идиопатическим. Таким образом, после проведенного курса консервативного лечения обе пациентки смогли забеременеть без применения ЭКО. Это существенно подчеркивает не только клническую, но и социальную роль диагностики и лечения этого заболевания. Также, достаточно показательным оказалось наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, которые выявлялись в группе эндометриоз-ассоциированного пневмоторакса в более чем 26% случаев, в то время, как в исследованной группе эта доля составила всего немногим более 11%.